1、头位难产识别和处理,原因,头位难产是指发生于头位分娩时的难产，其原因： 1头位不正：有俯屈不良、衔接异常、内旋转障碍和胎头姿势异常； 2头盆不称； 3产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）； 4软产道异常； 5医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素等）。,监测方法,产程图（介绍伴行产程图）： 宫口开3cm作为活跃期的起始点，以此为标志，在距此4小时后宫口扩张10cm处画一斜线，称警戒线； 和警戒线平行4小时处，画另一条斜线，称异常线。 两线之间为处理区。及时处理处理区内的产程异常，可纠正难产因素的程度。,表1初产妇正常产程进展规律,产程分期 平均时限 最大时限 平坦宫口扩张 平坦先露下降 潜伏期 8h
2、16h 0.22cm/h 0.14cm/h 活跃期 4h 8h 1.84cm/h 0.86cm/h 第二产程 2h 2.16cm/h 第三产程 30min,表2-头位难产评分法,骨盆 评分 胎儿体重 评分 胎头位置 评分 产力 评分 正常 6 2500250 4 枕前位 3 强 3 正常 5 3000250 3 枕横位 2 中（正常） 2 临界 4 3500250 2 枕后位 1 弱 1 轻度 3 4000250 1 高直前位 - 中度 2 颜面位 - 重度 1,说明：,在产程的早期进行评分 ，四项累计分为总分。 总分12分，可经阴道分娩； 9分者绝大多数需剖宫产； 10-11分者部分需剖宫产
3、。 高直后位、枕横位前不均倾者需剖宫产，故不评分。,表3-骨盆狭窄的评分,骨盆 骶耻外径 对角径 坐骨间径 坐骨+后矢状径 出口前后径 评分 正常19.5 13.5 9.0 18.0 12.0 6 正常 18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.0 15.5-18.0 11.0-12.0 5 临界 18.0 11.5 7.5 15.0 10.5 4 轻度 17.5 11.0 7.0 14.0 10.0 3 中度 17.0 10.5 6.5 13.0 9.5 2 重度 16.5 10.0 6.0 12.0 9.0 1,问题,常见骨盆类型有哪些？ 中骨盆狭窄的指标？,常见头位难产的体征：
4、,胎头 胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧贴宫颈、矢状缝方位异常、胎头俯屈不良 宫颈 骶骨向宫颈 、宫颈水肿、宫颈扩张不全 骨盆 其它,胎头胎头高浮,胎头高浮：初产妇临近足月（妊娠38周以上）或已临产，胎头高浮，或妊娠后期胎位经常变动不易固定者，原因可能是头盆不称、头位不正、羊水过多、胎盘异常、脐带过短或绕颈等。应行菱形窝形态、骨盆测量、骑跨试验，骨盆倾斜度及B超检查等。,胎头颅缝重叠：,正常分娩时，颅缝重叠0.5cm,产瘤通常位于+1。梗阻性难产时，颅缝重叠明显，常1cm,产瘤增大达+3，容易误诊，甚至盲目阴道助产造成不良后果。此时应行阴腹联合检查，明确先露的骨质部分（双顶径）是否真正
5、入盆。,胎头胎头水肿：,胎头水肿的程度和部位与胎头受压以及胎方位有关。,胎头先露不能紧贴宫颈：,通常当胎膜已破前羊水流尽时，胎头应紧贴宫颈，以便剌激反射性宫缩。由于胎头不正，如枕后位枕横位或前不均倾位等致产程停顿，胎头常不能与宫颈吻合，压力不均，造成宫颈水肿变厚，宫缩时胎头下降趋势不明显。,胎头矢状缝方位异常：,A矢状缝在骨盆入口斜径上，大囟门在前方易触及为枕后位俯屈不良； B矢状缝在骨盆横径上，且近骶岬为前不均倾；近耻骨联合则为后不均倾； C矢状缝在骨盆入口前后径上，胎头极度俯屈，小囟门位于宫口中央，为高直位。,胎头胎头俯屈不良：,先露部可触及胎额或面部者为额先露或面先露。,宫颈骶骨向宫颈：
6、,骶骨向宫颈： 宫颈倾向骶骨或偏于一侧常提示胎头位置轻度异常，如前不均倾、持续性枕后位、高直位等，使宫颈呈不协调性退缩，前唇较长，宫口向后，称骶骨向宫颈。如子宫右旋明显，宫颈则偏向左，宫颈口朝向左后方，形成前唇嵌顿。,宫颈宫颈水肿：,前唇水肿多见，常见头盆不称或头位不正。,宫颈宫颈扩张不全：,宫颈未能开全，紧裹胎头，手指很难伸入（宫口停滞，宫颈性难产）； 宫颈退缩不全，宫口近开全但有边，检查时宫口松驰，宫颈呈喇叭口，可以助产； 宫颈回缩，胎头最大径线或胎耳已娩出宫口，而宫颈回缩至胎颈部位，检查时可触到宫颈边缘，此时可以结束分娩。,骨盆骶骨：,骶骨： A表面有无不光滑、竹节感。 B弧度：分6型-
7、上突型、钩型、深弧型、浅弧型、中弧型、直型。 C长度和骶尾关节。,骨盆其它,坐骨切迹宽度： 骨盆倾斜度：非孕期50-55度，妊娠期可增大3-5度。如70度，则为过大。 其临床表现有：腹壁松驰呈悬垂腹；腰骶椎交界处内陷，骶骨上翘，平卧时腰骶与检查台有一拳通过；胎头高浮，骑跨征+；耻骨弓较低。,其它：,身高、体态、步态、腿型。,产程异常的诊断和处理,1潜伏期延缓： 临产超过8h未进入活跃期；潜伏期超过16h为潜伏期延长。 原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、衔接受阻、宫颈难产。 处理：首先排除假临产，其次精神安慰、鼓励进食、适当活动、排空大小便，同时检查有无头盆不称。 采取措施：哌替啶、地西泮
8、、充分休息，协调宫缩；缩宫素加强宫缩，必要时人工破膜，有效试产4-6h仍无进展剖宫产。,2活跃期延长：,活跃期超过8h或宫口扩张速率1.2cm/h。 原因：头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力 处理：检查排除头盆不称和严重的头位不正，行人工破膜或加缩宫素、手转胎头，观察1-2h无进展剖宫产。,3活跃期停滞：,活跃期内宫口扩张停止2h或速率0.5cm/h。 原因同上。 处理：同上。 注意若胎膜已破，产力良好，产程1-2h无进展，往往提示梗阻性难产。,4第二产程延长：,初产妇2h,经产妇1h。 原因：持续性枕后位枕横位，其次中、下骨盆狭窄，第三为宫缩乏力。，最后骨盆倾斜度大或耻骨联合过长。 处理：宫口
9、开全1h 时检查能否阴道助产，不行则剖宫产。,5第二产程停滞：,第二产程达1h 时，胎头无下降。,6胎头下降延缓：,活跃期胎头下降速度1cm/h。,7胎头下降停滞：,活跃期胎头下降停止达1h。 宫口扩张6cm,棘上，表示梗阻在入口；宫口扩张6cm,棘下，多为中骨盆狭窄或头位不正。,8滞产：,总产程超过24h。 潜伏期长，活跃期正常，多为宫缩乏力，阴道助产； 潜伏期正常，活跃期长，多为梗阻性难产需剖宫产； 潜伏期长，活跃期长，多属头盆不称、头位不正前不均倾、高直位等，宜剖宫产。,五、头位不正的诊断和处理,正常胎位枕前位90%， 异常胎位10%，其中头位异常占6-7%，包括持续性枕横（后）位，面先
10、露、高直位、不均倾位等。 臀先露3-4%，肩先露极少，极少数复合先露.,持续性枕横（后）位：,原因：骨盆异常（男性、类人猿骨盆），胎头俯屈不良（枕额径11.3cm,枕下前囟径9.5cm）子宫收缩乏力，头盆不称，其它：前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。 诊断：临床表现潜伏期宫缩乏力，产程延长，早用腹压，宫颈水肿，活跃期和第二产程延长。腹部检查，肢体感明显，有时耻上扪及胎儿頦部。阴检：枕后位，矢状缝位于骨盆斜径上,前囟在骨盆右前方，后囟在左后为枕左后位，前囟在骨盆左前方，后囟在右后为枕右后位。枕横位，矢状缝位于骨盆横径上后囟在骨盆右侧方为枕右横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位。胎头水肿，摸耳廓和耳屏。
11、B超检查定位。,持续性枕横（后）位：,分娩机制：转为枕前位；持续性枕后位，枕横位。枕后位： 1胎头俯屈良好，前囟为支点，自娩。2胎头俯屈不良，鼻根为支点，多数阴道助产。枕横位，徒手转正或阴道助产。 对母儿影响：宫缩乏力，产程延长，手术产机会多，产伤，感染，产后出血等，胎窘，新生儿窒息，围产儿病率，死亡率增高。 处理：胎儿大小，头盆相称，可以试产。潜伏期：调正体位，休息（哌替啶、地西泮），体力支持。活跃期：人工破膜，转正胎头，加强宫缩。第二产程：阴检，转正胎头，阴道助产（胎吸或出口产钳）。第三产程，宫缩剂，软产道，预防感染。中转剖宫产。,胎头高直位：,胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，
12、其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位。枕骨向前靠近耻骨联合为高直前位，枕骨向后靠近骶岬为高直后位。 高直前位胎儿不大，骨盆正常，产力强，可以试产；胎儿较大、试产失败剖宫产。高直后位，一经确诊应行剖宫产。,前不均倾位：,胎头以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位。发病率0.55-0.81%。一经确诊，剖宫产。,面先露：,胎头枕骨与背部接触，胎头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露时称为面先露。发病率0.8-2.7。 頦前位，胎颈极度仰伸，可以自然娩出，新生儿颜面受压变形（猪八戒）颅内出血。頦后位，不能娩出，剖宫产。,头位分娩产程处理规程,头位分娩,镇静剂,不规则宫缩,假临产,潜伏期,规则宫缩,宫缩中断,度冷丁东莨菪碱支持,延长倾向h,阴检,h无进展,活跃期,人工破膜,加强宫缩,无异常,宫颈水肿,封闭,骨盆狭窄,宫缩规则,宫颈坚韧,阴检,停滞,延缓,剖宫产,阴检,头盆相称,胎方位异常,头盆不称明显胎位异常,人工破膜 加强宫缩 宫颈封闭,徒手转位,第二产程,持续性枕后（横）位,接产,助产术,h+3,阴检（h无进展）,胎方位正常,严重胎位异常先露,
