1、 病史采集答题公式一、现病史* 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）病因、诱因 （受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）（2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）（3）伴随症状（其他23种症状）（4）全身状态，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态* 2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：X线片、B超、心电图等。（2）治疗用药情况，疗效如何？二、既往史（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史 （2）相关病史（本系统相关疾病和 发症）一、现病史： 5部 1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全
2、身状态：即发病后一般状态 （发病 ，饮食睡眠， 便及体重 情况） 2、诊疗经过1）、是否到医院 过？ 做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效 如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往 饮 ，类 发 及 史等 2、药物过敏史、手术史（一 要 及， 的的 ） 、问诊一 要性，currency1“，要过后，因 fi fl、 主 询问 一 主诉是 诊的，”是 性的，如：24 发 的性 ，45 发 ，采集的 别， 些”是要 累的。 ，采集时如 的 式， 部 到手。 要 的是，诊 否 的 据。 要采集的 和即。 一、发1、病因诱因： 受凉、伤？2、主要症状特点：度？病程？性 （ 性”是间性）？
3、发 （ ”是 ）？ 时间？重缓 因 ？3、伴随症状： 、 、 脾 ？昏迷？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史*二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发 急缓程度？病程？疼痛现时间？部位？范 ？性 ？程度？ 时间？重缓 因 （和 嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状： 发、呕吐、眩晕、焦、fi眠、视力改 4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史*、胸痛1、病因诱因
4、：2、主要症状特点：发 急缓程度？病程？胸痛部位？范 ？性 ？（ 放射痛？）程度？ 时间？影响疼痛的因 （体力活动？精神紧 ？）和呼 、 嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状： 发、 嗽、 痰、咯、吞咽困难、呼 困难、休克表现？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？口服硝酸甘油否缓 ？6、相关疾病史：既往 类 发 史？ 高压、高脂、糖尿病、心脏病、病史、 嗜？7、药物过敏史、手术史*fl、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发 急缓程度？病程？部位？性 ？范 ？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴
5、随症状： 腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、尿？皮肤、巩 黄染？ 月经 潮？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便、体重 及月经情况5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 发 史？ 洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史*五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演 ？）性 （是否游走性？ 红 痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状： 发、皮疹、肌肉疼痛、肌 力、肌萎缩、 、 脾 ？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些
6、检查和治疗？非甾类 镇痛药、激 、抗生 治疗情况？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 发 史？ 关节病史、关节外伤史、史、风湿史、疑 传染病时”应注意流行病史？7、药物过敏史、 关节手术史？*六、水 1、病因诱因：2、主要症状特点：水 部位？发展快慢？进展速度？程度？性 （凹陷性？非凹陷性？） 颜 水 ？何时重？水 月经期的关系？3、伴随症状： 高压、尿、蛋白尿？ 胸闷、憋气、发绀、呼 困难？ 皮肤黄染、食欲振、厌油、腹胀？ 长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期 服药史？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病
7、史：既往 类 发 史？ 高压病史、 脏病史及心、肾、营养良性疾病史？7、药物过敏史、手术史*七、呼 困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是 发性”是 进性？）程度？性 ？（是 气性？呼气性？”是呼 到困难？）缓 因 ？和体位、时间的关系？3、伴随症状： 发、胸痛、 嗽、 痰（痰的性状？）、咯（咯量及 性状）？ 间 发性呼 困难及 呼 ？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 节性发 过敏史？高压、心脏病、 气 、 疾 ？ 史（ 激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？*
8、、 嗽 痰1、病因诱因： 呼 、胸、心 疾病？ 服 紧 ？2、主要症状特点： 嗽性 （ 性？湿性？）程度？时间 节 （ 起 体位改 时 ？） 嗽的 色？痰的颜色、性状、气 、痰量？ 痰 体位的关系？3、伴随症状： 发、胸痛、呼 困难、咯？ 疑 气 时要注意 状。4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？既往 、疹、 气 、 气 、病等病史和 史？7、药物过敏史*currency1、咯1、病因诱因： 气 疾病、 部疾病、心 疾病、 病2、主要症状特点：咯的性 （ ”是呕？）咯的量？ 的颜色
9、性状？3、伴随症状： 发、“、胸痛、呼 困难、 、痰？ 皮肤？是否伴黄fi？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 、疹、心 疾病、 病？ 病史及病fl接触史？fl 史和 史？7、药物过敏史*、恶心 呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发 急缓（ 性？间性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？呕吐物的量、颜色、气 、性状？呕吐的前 症状（吐前恶心？伴恶心， 发性喷射状呕吐？）呕吐 进食的关系？3、伴随症状： 腹泻、腹胀、发、食欲振、消 良、消瘦力？ 皮肤、巩黄染？ 头痛、头晕、意 ？4、全
10、身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6相关病史：既往 类 病史？既往 洁食物史、传染病接触史？ 消 系统性疾病？ 高压和头部外伤史？ 腹部手术史？ 肾疾病、神经症？”次月经是否 （注意）？7、 服药史及药物过敏史？*一、呕1、病因诱因：饮 、 食物、物、激性药物、用酸药。2、主要症状特点：呕的病程（发？发？）发时间、发 次数、 时间？呕量、颜色、性状？3、伴随症状： 头晕、心、“、口 、尿量减？（currency1 量全身的影响？） 发、腹痛、呕吐、 便、反酸？ 皮肤巩黄染？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重
11、5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 食物史物？ 呕吐？ 消 性 、 食、性 、 流性食 、 ？ 病？ 饮 史和非甾体类 镇痛药服药史？7、 药物过敏史及消 手术史？*二、便1、病因诱因：2、主要症状特点：便的发发时间、病程、发 次数、性 （ 性？间性？） 次 时间？ 便次数？便量？ 颜色？ 便的关系（相 ？相 ？）便形式（ 便一起 ？便后 ？喷射性？ ？）注意 动物 、 、 后的 便相鉴别。3、伴随症状： 呕、腹痛、 便 改 、腹部 、食欲振、力、消瘦、发及 身、皮肤巩黄染、休克症状。4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体
12、重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 呕吐史？ 消 系统疾病、疾病（、 、 肉）、 病、心 病？ 动物 、 、 史？ 饮 史及服用非甾体类 镇痛药、抗药史？7、 药物过敏史及 手术史？*、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性 （ 性？间性？发性？） 便的次数和 天 便的量？ 便的性状、颜色？3、伴随症状：是否 高、腹痛、 的 激症状（急后重）、恶心呕吐、腹胀及 水症状？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往
13、类 病史？ 洁食物史？近期 腹泻病fl接触史？ 消 系统疾病？ 服泻药史？流行病 史？7、 药物过敏史及 手术史？*fl、黄fi1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、 动性、间性、发性？）皮肤巩黄染程度及色？是否伴 便？是否伴色油色尿？注意 、 橘药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴高、腹痛、腹胀、食欲振、恶心呕吐力？是否 体重 降？是否 蜘蛛痣、皮 ？4、全身状态：发病 体重和睡眠、 便 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 病fl接触史？ 胆系统疾病史、消 系统疾病？7、药物过敏史*五、消瘦1、病
14、因诱因：体 性消瘦、神经 泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重 降的时间和范 ？食欲 （亢进、 、减退？）3、伴随症状：是否伴发（低）、怕多“、“？ 便次数是否 ？是否 恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病 体重和睡眠是否 ？5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 慢性 、 胆胰系统疾病？ 病、 瘤等慢性消耗性疾病？7、过去 服用减肥药？ 药物过敏史？*六、心1、病因诱因：心、心fi、心脏搏动增及心搏量增、心脏神经症2、主要症状特点：心病程、性 （间性 发性）？发 ？ 时间？缓 因
15、 ？进展性况？ 体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前 疼痛适、呼 困难、 嗽 痰、头痛头晕、发、 染、多“、消瘦、fi？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 高压病、各种心脏病、慢性呼 系统疾病、甲亢及神经症？ 嗜？7、药物过敏史*七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑 疾病及毒、代谢）2、主要症状特点：惊厥发 形式（全身抽搐、 性 性痉挛、局限性抽搐）、发 时间、 时间、缓因 ？3、伴随症状：是否伴发、压增高、脑 激征、 头痛、意 丧fi？4、全身状态：5、诊疗经
16、过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 脑部外伤史？ 脑部疾病、 染性疾病、心 疾病史？7、药物过敏史* 、意 （昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因：急性重症 染、颅脑疾病、 泌 代谢、心 疾病2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前 前 症状？意 的程度？过程（时轻时重？ 动性 ？ 醒后度昏迷？）fl肢自主运动和肌 力如何？3、伴随症状：是否伴随发、头痛、呕吐、呕、黄fi、水 、压 、抽搐、 便、心、气短等？ 注意 些症状 意 的先后次序。4、全身状态：5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关疾病：
17、既往 类 病史？ 心、 、 、肾等慢性疾 ？ 糖尿病、高压及脑部疾病？7、 药物过敏史？ 嗜？*currency1、尿1、病因诱因：肾前性、肾实 性、肾后性2、主要症状特点： 天 尿次数及尿量？ 便颜色？3、伴随症状：是否伴水 、腰痛、 尿困难、腹泻及高压？4、全身状态：发病 饮食、睡眠及体重 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 肾疾病、泌尿系统疾病、高压、盆腔手术史？7、药物过敏史*二、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、主要症状特点： 天的 尿次数及尿量？ 间 尿的次数和 间尿量多？3、伴随症状：是否伴发、口 、
18、多饮多食、消瘦？4、全身状态：发病 饮食、睡眠及 便情况？5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 、 瘤、 肾病史？ 糖尿病？7、近期 服用利尿 ？ 药物过敏史？*二一、尿1、病因诱因：2、主要症状特点： 便的颜色、性 （全程尿、始尿、终”尿）？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流、水 、尿路 激征？4、全身状态：发病 饮食、睡眠、 便情况？5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过， 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？6、相关病史：既往 类 病史？ 尿路石史、泌尿系统 染史、高压病史？7、药物过敏史*a*二二、休克（ 染性、fi性、心源性、过敏性）1、病因诱因：fi性休克、 染性休克、心源性休克、过敏性休克。 2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？压、神志、皮温、 及尿量情况。 3、伴随症状：是否 呼 困难、胸闷、心、心前 痛，高、颤、黄fi 及腹泻呕吐症状？ 4、全身症状：发病 的饮食、睡眠、体重及 便情况。 5、诊疗经过：发病 是否到医院检查过？ 做过哪些检查和治疗？治疗是否 效？ 6、相关病史：既往 史史和外伤史？ 高压、心 系统疾病和慢性疾病史？ 急性 染和传染病史？ 糖尿史？ 输史和特殊用药史？ 7、 药物过敏史？
