1、泻药与止泻药Contents指南1.泻药2.止泻药3.美国便秘诊治标准v概念：便秘是一种以症状为基础的紊乱。以排便不满意或 / 和便次减少、排出障碍为主要症状。v -美国结直肠外科医师协会 (ASCRS)v 便秘病人的症状依次为排便用力、极硬便块、便意少、便次少以及便不尽感。v -美国胃肠道协会 ( A G A ) v二者的量化诊断标准均为罗马标准。预警症状体征v 便血、体重减轻超过 1 0 磅、结肠癌及炎症性肠病家族史、排便习惯改变和大便带血等。 -ASCRSv 如有预警症状体征出现 , 须行侵人性的内镜及放射学检查。 -证据来源 I V , 推荐级别 B 。v 没有预警症状的便秘病人无需常
2、规作血液、 X 线及内镜检查。 -证据来源 V, 推荐级别 Bv 详细的病史有助于确认便秘的相关因素 , 如是否有活动差、精神疾患、治疗性用药、内分泌疾病如糖尿病和甲状腺功能低下、既往盆腔手术、便秘型 I B S的症状等。v 如果病人有排便费力、便不尽、排便阻塞感以及手法辅助排便等症状 , 提示存在出口梗阻。v 1.有症状的便秘病人首先选择饮食调整 ,包括高纤维和水的摄入。 -证据来源 II, 推荐级别 Bv 每天摄人 2 5g纤维能够增加大便的次数 , 另外每天再摄人 1.5一2L 水在增加大便的次数的同时还能减少缓泻剂的使用。适当的身体锻炼也是有益的。v 2.饮食调整效果不佳时 , 聚乙二
3、醇、阿米曲士是适当的。 -证据来源 II, 推荐级别 Av 3.慢性便秘病人应用欧车前和乳果糖是适当的。-证据来源 II, 推荐级别 Bv 4.慢性便秘病人应用一般药物如镁乳剂、番泻叶、便塞停及大 便软化剂是合理的。 -证据来源 III, 推荐级别 C。v泻药（ laxatives, catharitics）是能增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于功能性便秘。分为 容积性、刺激性 和 润滑性 泻药三类。 - 药理学 （第五版）容 积 性泻 药刺激性泻 药润 滑性泻 药口服后升高肠内渗透压 阻止肠道内水分吸收 肠内容积增加 肠道被扩张刺激肠壁 小肠蠕动增加 内容
4、物进入大肠 排便某些在肠内不被吸收的物质（如甲基纤维素、聚乙二醇）口服后也可由于增大肠容积而引起排便。（注意： 药 液 浓 度 过 高 从 组织内吸取大量水分 脱水 服 药时用水稀 释 ） 接触肠黏膜增加其通透性 水电解质向肠腔扩散 肠腔内液体增加 直接刺激肠壁黏膜 增强肠蠕动通常在服用 8 12小时内起效包括 蓖麻油、酚酞以及比沙可啶 等泻药泻药多为油类，滑润肠壁，软化大便，使粪便易于排出。长期服用可干扰脂溶性 维生素 A、 D、 K以及钙磷 的吸收。肠管手术患者，如被组织吸收，可导致肉芽肿。容积性泻药v也称盐类泻药或机械刺激性泻药。v本类药物是一些不易被肠壁吸收而又易溶于水的盐类离子，服后
5、在肠内形成高渗盐溶液。因此能吸收大量水分并阻止肠道吸收水分，使肠内容积增大，对肠黏膜产生刺激，引起肠管蠕动增强而排便，如硫酸镁及硫酸钠等。某些在肠内不被吸收的物质（如甲基纤维素、聚乙二醇）口服后也可由于增大肠容积而引起排便。容积性泻药硫酸镁 （ magnesium sulfate）硫酸钠 （ sodium sulfate） 【 药理作用 】1导泻作用 2利胆作用 3注射给药，有抗惊厥及降压作用【 临床应用 】【 注意事项 】 口服后硫酸根离子、镁离子在肠道难吸收，肠内形成高渗压而抑制肠内水分的吸收，增加肠容积，扩张肠道，刺激肠壁使小肠蠕动增加，加速排便。作用快而强 。 口服高渗溶液（ 33%）
6、或用导管直接注入十二指肠，能刺激十二指肠粘膜反射地使总胆管括约肌松弛，胆囊收缩，使胆汁排空。 作为抗惊厥药，用于妊娠高血压，以降低血压，治疗先兆子痫及子痫。 作为容积性泻药及利胆解痉药，用于导泻和十二指肠引流及治疗胆绞痛。 强泻剂 ，服用大量浓度过高的溶液，可致脱水，镁离子约 20可吸收而经肾排泄， 肾功能不良者应慎用 ； 肠道出血病人、 心肌损害、心脏传导阻滞者 、孕妇、经期妇女、 妊娠期 及哺乳期 妇女 禁用 本品导泻 。 中枢抑制性药物 (例如苯巴比妥 )中毒患者，不宜使用硫酸镁导泻排除毒物，以免加重中枢抑制 。 一般 空腹 应用，并 大量 饮水， 1-3小时即发生下泻作用，排出液体性粪
7、便。导泻作用剧烈，故临床主要用于排出肠内毒物及某些驱肠虫药服后连虫带药一起排出。容积性泻药v 乳果糖 (1actulose， 商品名： 杜秘克 ， Duphalac)v 1.用于便秘 (以调节结肠的生理节律 )或临床需保持软便的情况。v 2.用于治疗和预防肝性脑病或昏迷前状态。v 便秘、临床需保持软便的情况v 1.口服给药 起始剂量为一日 20g，维持剂量为一日 6.7-16.7g；宜于早餐时顿服。治疗几日后，可根据患者情况酌减剂量。根据本药的作用机制， 1-2日内可取得临床效果，若 2日后仍未见明显效果，可考虑加量。v 半乳糖和果糖的双糖，吸收差，在大肠内为细菌所分解，形成乳酸及醋酸，导致容
8、积性排便并产气。v 酸化肠道，可治疗肝昏迷v 有乳酸血症的患者、 阑尾炎、肠梗阻、不明原因腹痛者。4.对乳糖或半乳糖不耐受者。 5.尿毒症患者。 禁用。v 特殊疾病状态v 1.糖尿病患者：本药用于治疗肝性脑病或昏迷前状态的剂量较高，故此类患者慎用。2.乳糖酶缺乏症患者：此类患者用药需注意本药中乳糖的含量。v用药警示v1.本药疗效有个体差异性，故剂量应个体化。2.治疗期间不可使用其他轻泻药，尤其是在肝性脑病治疗的最初阶段；以避免因大便变稀而造成本药用量已足够的假象。3.应注意观察大便的次数和性状 (即有无腹泻的发生 )。Table药品名称 聚乙二醇 4000散剂 聚乙二醇电解质散剂商 品 名 福
9、松 舒泰清规 格 10g由 A、 B两剂组成， A剂含聚乙二醇4000 13.125g； B剂含碳酸氢钠 0.1785g，氯化钠 0.3507g，氯化钾 0.0466g。适 应 症 成人及 8岁以上儿童的便秘 的症状 治疗 功能性便秘，术前、肠镜肠道清洁准备用法用量成人。 l袋， l-2次 /d，或 2袋 /d，一次顿服 。每袋内容物溶于一杯水中后服用。服用福松后 24-48h显效。功能性便秘： 125ml， bid；老人开始时qd，必要时同成人剂量。禁 忌出血性结肠炎、克罗恩氏病、肠梗阻或怀疑有肠梗阻、未诊断明确的腹痛症状、穿孔或有穿孔危险胃肠梗阻、肠穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性肠炎、中
10、毒性巨结肠症、克隆病患者禁用注意事项因含有山梨糖醇，果糖不耐受 (遗传性代谢病 )患儿禁用该药。 服用中，不应加入任何附加成份。严重的溃疡性结肠炎患者慎用孕妇哺乳期 孕妇慎用，哺乳期可服用 慎用药物过量 该药服用过量可引起腹泻，暂时停药或减少剂量后可消失如果服用过量，并导致严重腹泻，应立即停药，如果又发生便秘，应在医师的指导下，从服用较低的剂量开始，进行治疗v肠镜肠道准备 ：v1.肠镜检查的前一天禁止食用固体食物 (如蔬菜、水果、米饭、牛奶、麦片等 )，应吃一些流质、半流质的食物 (粥、面条等 )。v2.检查当日早上不能吃任何食物，也不可喝水。v3.将 1盒舒泰清倒入杯中，加温水至 750ml
11、充分溶解，以此类推服用。直至排除水样清便。检查前一天晚饭后 2小时喝 1盒，当天早上 3-4点喝 2盒。v4.老年患者生理功能低下，给药时应缓慢速度、边观察便给药。v5.经期妇女禁止做肠镜。v用药教育：v福松： 既不含糖也不含多元醇，可以用于 糖尿病 或需要 无乳糖饮食 的患者 。v舒泰清： 用于肠道清洁时，服用 前 1小时 服用的其它口服药物可能会被从胃肠道冲走而不被吸收 。刺激性泻药v又称接触性泻药v此类药物本身或其体内代谢产物刺激肠壁，增强肠道蠕动，从而促进粪便排出。通常在服用 8 12小时内起效，v包括 蓖麻油、酚酞以及比沙可啶 等。v蓖麻油作用过于强烈，不宜长期使用。其他蓖醌衍生物如
12、番泻叶、波希鼠李皮对肠神经有毒性作用，长期使用可引起神经源性假性肠梗阻。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。刺激性泻药v比沙可啶肠溶片 (便塞停 )v 适应症 ：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。v 用法用量 ： po， 6岁以上儿童，一次 1片； 成人，一次 1 2片； qd。整片吞服。v 不良反应v 1.偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。2.有报道可引起过度腹泻。v 禁忌v 1.6岁以下儿童及孕妇禁用。2.急腹症、炎症性肠病患者禁用。v 注意事项v 1.必须 整片吞服 ，不得碾碎或溶解后服用。服药 前后 2小时 不得服牛奶或抗酸药。2.哺乳期妇女不宜使用。3.便秘伴有急性腹痛
13、者应就医。4.本品不宜长期应用，使用 3天 无效，请立即就医。5.如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医。滑润性泻药v开塞露（含甘油） v 规格 ：每支 20毫升，含主要成份甘油 52.8-58.3%（重量 /重量）。v 用法用量：将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人一次 1支，儿童一次 0.5支。v 注意事项1刺破或剪开后的注药导管的开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。2儿童必须在成人监护下使用。3孕妇、哺乳期妇女、老年人应在医师指导下使用。泻药应用注意事项v1.治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜、水果等常能收到
14、良好效果。v2.应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒物，应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便秘，以接触性泻药较常用。老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。v3.腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药。泻药的选择v应以少有不良反应及药物依赖为原则。v应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。 刺激性泻药宜用于一次性峻泻，或为了作肠道准备。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。v开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。止泻药 药物可通过 减少肠道蠕动或保护肠道免受刺激 而达到止泻之效。
15、常用药物包括v阿片制剂v地芬诺酯v蒙脱石v收敛剂和吸附剂止泻药v地芬诺酯（ Diphenoxylate,苯乙哌啶）v是一类具有类似 吗啡样 肠道运动抑制药物，可作用于肠黏膜感受器，抑制肠道运动，促进肠道水分吸收， 用于 急慢性功能性腹泻及慢性肠炎。v复方地芬诺酯片（ LOMOTIL）v每片含盐酸地芬诺酯 2.5mg， 硫酸阿托品 0.025mg。v口服。成人：每次 l 2片，每日 2 3次，首剂加倍， 饭后服 。至腹泻控制时，应即减少剂量。止泻药v洛哌丁胺（ Loperamide， 易蒙停） ：v对肠道平滑肌的作用与阿片类及地芬诺酯相似，可 抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。v适用于腹泻较重的
16、 IBS患者，但不宜长期使用。 用法： 成人首次口服 4mg， 以后每腹泻 1次再服 2mg， 直到腹泻停止或用量达 16mg 20mg/日，连续 5日，若无效则停服；显效后每日给予 4mg 8mg维持。空腹或饭前半小时服药可提高疗效。 副作用 ：轻微，主要有皮疹、瘙痒、口干及腹胀、恶心、食欲不振等。v感染性腹泻患者慎用；肠梗阻和便秘的患者不宜应用。 蒙脱石散（思密达 ）v规格： 3g/袋v机制：本品具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。蒙
17、脱石散（思密达 ）v 用法： 成人每日 3次，每次 1袋，将本品溶于 50ml温水中送服， v 用于 肠易激综合征、胃炎、结肠炎 时 餐前 服用；v 用于 腹泻 时 两餐中间 服用；v 用于 食管炎、胃食管反流 时 餐后 服用。v 副作用： 轻微便秘，可减少剂量继续服用。 v 可能影响其它药物的吸收，必须合用时应在服用思密达 之前 1小时 服用其它药物v 用药警示：v 1.急性腹泻时，应立即服用本药，且首剂量加倍。同时应注意防治脱水。v 2.除药物相互作用中提及的药物外，本药还可能影响其他药物的吸收，必须合用时，应在服用本药 前 1小时 服用其他药物。蒙脱石散（思密达 ）v 本药不被胃肠道吸收
18、，故 不进入血液循环 ，对肝、肾、中枢神经及心血管等无影响。本药不改变食物从口腔至结肠的运行时间，不影响葡萄糖和氨基酸的吸收。亦不影响 X线检查，不改变大便颜色。v 药动学：v 口服 2小时 后本药可均匀地覆盖在整个肠腔表面， 6小时 后连同所吸附的攻击因子随消化道蠕动排出体外。v 药物 -药物相互作用v 1.诺氟沙星：结果：合用可 提高 诺氟沙星对致病性细菌感染的疗效。2.红霉素：结果：本药可降低红霉素的胃肠道反应， 提高 其疗效。3.地高辛、阿司匹林、保泰松、氨苄西林、诺氟沙星：结果：本药 不影响 以上药物的生物利用度。收敛剂收敛剂 （ astringents） 在肠中与肠黏膜上蛋白质形成
19、沉淀，在肠中与肠黏膜上蛋白质形成沉淀，附着在黏膜上，减少对肠黏膜的刺激，起到收敛止泻的附着在黏膜上，减少对肠黏膜的刺激，起到收敛止泻的作用。作用。鞣酸蛋白鞣酸蛋白 、次水扬酸铋、次水扬酸铋 、次碳酸铋等、次碳酸铋等吸附剂吸附剂 （ adsorbants） 药用炭能吸附肠内的细菌及气体，防药用炭能吸附肠内的细菌及气体，防止毒物的吸收而止泻。止毒物的吸收而止泻。药用炭（活性炭）、白陶土、复方的矽炭银等药用炭（活性炭）、白陶土、复方的矽炭银等v附 : ASCRS 证据来源和推荐级别标准v证据来源级别 : ，多个设计好的、对照的、随机性研究的荟萃分析，具有低假阳性率和低假阴性错误的 ( 高级别 ) ，至少一项设计好的实验研完 , 具有高假阳性和 / 或高假阴性错误的随机性研究 (低级别 ) ，设计好的准实验研究 , 如非随机的 , 对照的 , 单组、术前一术后时比 , 队列、时间 ,或匹配的病例对照研究 ， 设计好的非实验研究 ,如比较性的 , 相关描述性的 , 和病例研究 ， 病例报告和临床举例推荐级别 : A有 级证据或多个 、 、 级研究的一致发现 B , 有 、 或 级证据、 通常是一致的 C, 有 、 或 级证据、但发现不一致 D , 很少或没有系统的有经验的证据。
