1、桥本甲状腺炎 Hashimoto Thyroiditis,刘超 南京医科大学第一附属医院,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,概述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道 又名：桥本病Hashimoto disease 慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis,Dr. Hakaru Hashimoto,桥本甲状腺炎 Hashimoto thyro
2、iditis,萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis,产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis,分类,自身免疫性甲状腺炎的分类,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见
3、，女性：男性 9-10：1 好发于30-50岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%（中国） 发病率：150/100 000（美国）0-0.5%（中国） 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和发病机制,遗传因素：HLA 环境因素：高碘 自身免疫因素：Fas，ADCC,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect
4、of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid
5、follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C).,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,内容提要,一、概述 二、诊断思路
6、 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,诊断思路,临床特点 实验室检查和特殊检查 诊断流程及诊断标准 鉴别诊断,临床特点,发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现：甲亢：心慌、出汗等甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance.
7、During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,实验室检查和特殊检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPoAb， TgAb 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变， 回声减低、不均 核素扫描：不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变, 背景较多淋巴细胞,实验室检查
8、和特殊检查,RAIU：可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平 过氯酸钾排泌试验：60患者阳性,Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fib
9、rosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display ab
10、undant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic.,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable
11、(127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right).,诊断流程及诊断标准,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 Fisher于1975年提出5项指标诊断方案 甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节 TGAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊
12、为HT ,具有4 项者可确诊,诊断流程及诊断标准,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现，只要血中TGAb或TPOAb阳性，就可诊断 表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60以上 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义,Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis),甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能 TPoAb，TgAb,甲
13、状腺超声 或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,鉴别诊断,Riedel 甲状腺炎 Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,治疗措施,治疗原则 内科
14、治疗 手术治疗 中医中药 局部治疗,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,治疗原则,目前尚无法根治 纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫,内科治疗,
15、病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 可局部使用（见后）,内科治疗,合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片20-80mg，L-T4 25-100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降，甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周）,内科治疗,合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗,JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38.,内科治疗,合并甲亢 一般不主张抗甲亢药
16、物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗,手术治疗,一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变 压迫明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,中医中药,中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值,刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,局部治疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周1-2次，连续5-10次为一疗程，可2-3个疗程
17、 优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,预后评价,HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关 年轻患者 家族史阳性 低碘饮食 高摄碘率 甲状腺肿大明显 TSH升高明
18、显,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,内容提要,一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望,最新进展和展望,诊断 IL-8 ：未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞) 产生IL- 8水平明显较正常对照组升高 PET ：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因,但应注意与甲状腺癌鉴别,最新进展和展望,治疗 IL-10 干扰素 单抗 环胞素A(CsA) 局部注射 他汀类药物 硒,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,Thanks a lot!,
