1、概述,以口眼干燥为主要临床表现、外分泌腺淋巴细胞浸润为特征的全身性自身免疫病易感人群：年龄40-60岁，男:女为1 : 9, 我国患病率0.77%，老年人5%临床特点：1. 口眼干燥为主要特点 2. 多系统损害：肺、肝、肾、淋巴系统等病因：1. 病毒：EBV、 CMV、HTLV-1、HCV、HIV2. 遗传：HLA-B8、-DR3、-DW52、DQA1*0501 原发性和继发性两类,原发性干燥综合征的年龄分布,年龄 北京患者 Pavlides（186例）% （希腊患者47例）% 1-10 0.9 0 11-20 2.6 0 21-30 9.5 4.3 31-40 22.4 12.8 41-50
2、 27.6 19.1 51-60 24.1 40.4 61-70 11.2 17.0 71-80 0.9 6.4,骨科,风湿免疫科,眼科,血液科,消化科,原发干燥 综合征,口腔科,肾内科,呼吸科,涉及多个学科,概述 临床表现 诊断 治疗 病例分析,2019/3/14,Sjogrens syndrome,7,干燥综合征 （Sjogrens syndrome）,SS是一种系统性自身免疫病。主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官，产生各种各样的临床症状，典型临床表现为口、眼干燥。(ocular, oral-salivary) 受累器官中可见淋巴细胞浸润，血清中可见多种自身抗体。 本病起因隐袭，进展缓
3、慢，一般预后良好。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,8,pSS表现的发生率,外分泌腺体 血管炎 B淋巴细胞增殖,受损组织大量淋巴细胞浸润,病 理,2019/3/14,Sjogrens syndrome,10,外分泌腺体受累症状-口干燥症 (xerostomia),口干：主诉口腔干燥，讲话难以持续数分钟。平时水杯不离手，难以进食干燥食品，食渣常粘着在口腔黏膜表面，必须用汤水送下。检查可见唾液池内无唾液，口腔黏膜干燥，舌面干裂，舌质暗红，舌乳头萎缩。龋齿多，牙冠变黑，牙质呈片状剥落，牙残根多。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,11,Sjgren sy
4、ndrome -干燥分叶状舌和口角炎,2019/3/14,Sjogrens syndrome,12,由于唾液减少,导致口舌干燥是本病的特征性表现。舌质深红,龋齿常见。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,13,Sjgren syndrome 猖獗齿,2019/3/14,Sjogrens syndrome,14,唾液腺肿大（salivary gland enlargement）：约40%的pSS患者可出现腮腺及颌下腺弥漫性肿大伴疼痛及压痛，其中以腮腺肿大更为多见。腮腺肿大可为单侧或双侧，可多次出现。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,15,干燥综合征腮腺
5、肿大(parotid gland enlargement),2019/3/14,Sjogrens syndrome,16,外分泌腺体受累症状-眼干(ophthalmoxerosis),患者常主诉眼易疲劳，畏光，眼睑有灼烧、干涩感。严重者哭时无泪眼分泌。检查可见角、结膜干燥，欠光泽。球结膜血管扩张、角膜周围充血，有黄白色粘稠丝状分泌物，偶见泪腺肿大。 其它外分泌腺体受累 -由于汗腺分泌减少，可出现皮肤干燥、搔痒及脱屑；阴道分泌物减少，可出现瘙痒、烧灼感及交媾困难等症状。,正常情况下，上睑在眼球上滑动，中间有一层由水、蛋白和粘蛋白构成的泪膜,眼眶,眼睑,泪膜,当泪膜缺失时，上睑黏附在眼球表面，牵涉
6、角膜和结膜,眼眶,眼睑,泪膜,2019/3/14,Sjogrens syndrome,19,孟加拉红染色(Rose bengal score)显示角膜和结膜下部出现红紫色斑点，这是典型的干燥综合征的表现。表示由于眼泪减少，角膜有擦伤,血管炎,紫癜样皮疹 肾小球 神经系统 肺 肌肉 雷诺现象,2019/3/14,Sjogrens syndrome,21,系统性症状,关节 -70SS病人在其病程中可有关节痛，但出现关节炎者仅占10%。拍片多无关节间隙狭窄或骨质破坏等征象。 皮肤 -Raynauds现象见于35的SS患者，且常先于SS多年出现，表现为手肿胀等，一般不发展为指（趾）端溃疡及组织萎缩 。
7、 -其他皮肤表现有紫癜和结节红斑。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,22,2019/3/14,Sjogrens syndrome,23,高球蛋白血症性皮疹,2019/3/14,Sjogrens syndrome,24,系统性症状-呼吸系统 (pulmonary disease),鼻、咽、气管、肺均可受累，表现多种多样，受损的主要病理基础是呼吸道黏膜淋巴细胞浸润及外分泌腺萎缩。 肺间质性病变多无明显临床症状， 25%表现为活动后气喘。肺功能和高分辨CT检查有助于发现早期肺间质性病变；偶有肺动脉高压和胸膜炎。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,25,肺
8、间质纤维化(pulmonary interstitial fibrosis)纤维性肺泡炎,2019/3/14,Sjogrens syndrome,26,系统性症状-消化系统,干燥综合征患者可因咽、食管干燥或食管运动异常引起咽下困难。恶心、上腹不适亦是常见症状。 黏膜活检显示食管黏膜萎缩，慢性萎缩性胃炎，胃和小肠黏膜下层间质大量淋巴细胞浸润。 干燥综合征患者可有胃酸分泌低下，低胃蛋白酶血症，低VitB12血症，高胃泌素血症，部分病人存在抗壁细胞抗体。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,27,系统性症状-消化系统,常合并肝损害，25表现有肝大，5%抗线粒体抗体阳性，70%肝酶
9、和碱性磷酸酶升高，部分出现黄疸。 肝组织活检显示肝内胆管炎，门静脉区有不同程度的淋巴细胞浸润。 国外报道52%100%有原发性胆汁性肝硬化、35%42%慢性活动性肝炎及24%38%隐匿性肝硬化合并干燥综合征。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,28,系统性症状-肾脏 (Renal involvement),10患者有肾脏受累的临床表现，但30的患者有尿酸化试验异常。 肾脏最常见的病理改变为间质性淋巴细胞浸润，肾小管萎缩和纤维化。 临床表现：低血钾；肾性尿崩症；肾小管酸中毒；肾性骨病；泌尿系结石或肾组织钙化，出现肾绞痛，甚至影响肾功能。 近端肾小管受损、Fanconi综合征
10、少见。可表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿。此外，肾炎虽然少见，但亦有报道。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,29,肾间质淋巴细胞浸润,2019/3/14,Sjogrens syndrome,30,系统性症状-神经系统,神经系统受损的病理基础为血管炎和单核细胞浸润。 周围神经（10%43%）和中枢神经系统（5%）。 外周神经受累可表现为肢体麻木、感觉运动障碍、腱反射低下等。 颅神经受损常累及单个神经。CNS受损可表现为轻偏瘫、半侧感觉缺失、癫痫、运动障碍、横贯性脊髓病，部分病人可出现弥漫性脑损伤，表现为脑病、无菌性脑膜炎、痴呆等。,总结干燥综合征的11大症状,五官口
11、干、眼干、猖獗齿、腮腺炎 四肢皮疹、关节痛、肌肉痛 系统损伤血液系统累及、肾小管酸中毒、自免肝、肺纤维化,2019/3/14,Sjogrens syndrome,32,大约1/4病人有轻度的慢性贫血，10患者WBC减少，Plt减少较少见。 80患者出现高球蛋白血症。 40%60%类风湿因子阳性。 8090的SS患者ESR升高，相比之下，CRP水平常正常。,实验室检查,2019/3/14,Sjogrens syndrome,33,实验室检查,SS患者可出现多种自身抗体。5080ANA (Antinucler antibodies)阳性，但其ANA谱与其他CTD不同，以抗SSA/Ro(anti-R
12、o)和抗SSB/La(anti-La)抗体的阳性率最高，分别为45和20（免疫双扩散法）。 少数病人其他自身抗体亦可阳性，如抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体阳性。,辅助检查,2019/3/14,Sjogrens syndrome,35,泪腺功能及形态的测定方法,(1)泪液流量测定（Schirmers test）：取长35mm，宽5mm的滤纸条，在距一端5mm处折叠，将折叠端置于眼下结膜穹隆的外1/3与中1/3连接处，闭目5分钟，取出滤纸，从折痕处开始测量湿润长度，小于10mm为异常。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,36,泪腺功能及形态的测定方法,(2）泪膜破裂时间（the
13、break-up time）:向患者眼内滴入0.125%荧光素溶液一滴，嘱患者眨眼数次，然后向前平视。用裂隙灯（钴滤光片，3mm宽光线）扫视角膜，记录泪膜出现破裂的时间，少于10秒为阳性。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,37,泪腺功能及形态的测定方法,(3)活体染色：将荧光素和虎红（rose Bengel）混合液（均为）一滴滴入受试者眼内，嘱其眨眼分钟，然后用生理盐水冲洗，在裂隙灯下检查角膜上的染色点数目，大于10个为阳性。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,38,Rose Bengal staining,(a) In a normal volu
14、nteer and (b) in a patient with Sjgrens syndrome; retention of the stain in the cornea（角膜） is apparent.,2019/3/14,Sjogrens syndrome,39,唾液腺功能及形态的测定方法,（1）自然唾液流率：病人静坐，留取10分钟的唾液，离心去沉淀，测定流率。干燥综合征患者唾液流率减少，然而流率测定与患者年龄、性别、服药、当天的时间等因素有关。在我国，40岁，应0.1ml分；40岁应0.06ml分。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,40,唾液腺功能及形态的测定方
15、法,(2)腮腺造影：可能出现下列异常： 分支导管呈颗粒状扩张，颗粒直径小于1mm，大小一致，分布均匀，中间分支导管减少； 分支导管呈小球状扩张，直径大小不一，多数大于1mm，分支导管基本消失； 扩张的小球体融合成囊状； 腮腺不规则充盈；分泌期有造影剂潴留。 (3)同位素造影:静脉注射99Tc 60分钟后，观察99Tc到达各唾液腺的量及排泌泄的速度。,正常腮腺造影,干燥综合征患者腮腺造影,2019/3/14,Sjogrens syndrome,41,腮腺造影侧位像和切线位像:可见弥散性导管扩张和局灶性扩张,融合的腺泡导致斑点状和球形影.,2019/3/14,Sjogrens syndrome,4
16、2,唾液腺活检,(4)下唇活检： Chisholm根据口唇活检材料，将淋巴细胞和组织细胞的浸润程度分为级。在mm2的观察范围内，级无淋巴细胞浸润；级有轻度淋巴细胞浸润；级有中度淋巴细胞浸润；级有一个灶；级多于一个灶。所谓灶指的是有50个以上淋巴细胞和组织细胞聚集在一起。级以上者为异常。,唾液腺功能及形态的测定方法,2019/3/14,Sjogrens syndrome,43,Labial Minor Salivary Gland,概述 临床表现 诊断 治疗,I. 口干：3项中超过1项1. 口干3月；2. 成年后反复或持续腮腺肿大；3. 咽干食需水帮助 II. 眼干： 3项中超过1项1. 眼干持
17、续3月以上; 2. 时常眼睛发涩; 3. 每天至少用三次人工眼泪 III. 眼干体征：以下检查超过1项阳性1. Schirmer试验阳性; 2. 孟加拉红角膜染色阳性 IV. 唇腺活检：1个淋巴细胞浸润灶 V. 唾液腺检查：以下检查超过1项阳性1. 唾液流率；2. 腮腺造影；3. 唾液腺同位素扫描 VI. 自身抗体： 抗SSA和/或SSB抗体阳性,* 1. pSS：有下述两项中任1项：a. I-VI中4 项以上 (IV 或VI 必备) ； b. III-VI 中3 项阳性2. sSS：CTD I、II 中任1 项III-V 中任2 项3. 除外：放疗史，丙肝等。,Ann Rheum Dis 2
18、002;61:554-558,干燥综合征Euro-US分类标准(2002年),ACR 2012干燥综合征的分类标准,（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子RF阳性同时伴ANA1：320； （2）OSS染色评分方法（ocular staining score）3分； （3）唇腺病理活检示淋巴细胞灶1个/4mm2 (4mm2 组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。 以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为为干燥综合征。,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗,2019/3/
19、14,Sjogrens syndrome,48,治疗,目前尚无肯定的药物可改变其病程，也无法恢复已损坏的腺体。 可分为对口干、眼干和腺外组织器官的治疗。 主要治疗是替代和对症治疗。,眼干(ophhalmoxerosis)的治疗,眼干是一个多因素疾病，常伴有泪膜渗透压增高和眼表面炎症。 目前治疗眼干的主流药物仍是人工泪。 由于泪液性质复杂，人工泪很难与泪液完全一样，但各药商通过改变人工泪的组分、粘滞度和渗透压而改善其质量。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,49,2019/3/14,Sjogrens syndrome,50,泪道拴塞 泪点灼烧,蓖麻油,口服的促分泌制剂,人工
20、泪 类固醇眼药水 环胞霉素 亚麻油 促粘蛋白分泌剂,热敷 湿房 湿化器 雄激素眼药水,环戊硫酮,药理作用: 本品可显著增加毒蕈碱受体的数量，明显提高腺体（如唾液腺、泪腺）的分泌量。 治疗干燥综合症，可明显改善口、眼、鼻及阴道黏膜干燥症状；可拮抗由阿托品等,2019/3/14,Sjogrens syndrome,51,M受体拮抗剂所致唾液腺分泌抑制，纠正服用某些药品（抗高血压药、利尿剂、安定剂、镇静剂、抗抑郁药、抗帕金森病药等）导致的药源性口干症及口咽区放疗后引起的口干症。,环戊硫酮,用法用量： 口服，一日3次，一次25mg/片,或遵医嘱。 不良反应： 不良反应少，偶可出现软便，如持续出现，可将
21、剂量由每日3片减为每日2片。 禁 忌： 黄疸、肝硬化、胆道及总胆管有闭塞者禁用；孕妇禁用。 注意事项： 服药期间，尿液可呈黄色，属正常现象；甲状腺功能亢进患者慎用本品。,2019/3/14,Sjogrens syndrome,52,2019/3/14,Sjogrens syndrome,53,2019/3/14,Sjogrens syndrome,54,免疫调节剂或抑制剂对pSS干燥症状的治疗作用,2019/3/14,Sjogrens syndrome,55,2019/3/14,Sjogrens syndrome,56,治疗SS的实质脏器受累,2019/3/14,Sjogrens syndrome,57,治疗SS的实质脏器受累,2019/3/14,Sjogrens syndrome,58,1. 方法： 免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置换等，1次/W 4 - 8。 2. 适应症：正规治疗无效, 免疫球蛋白明显增高, 多种自身抗体阳性等。3. 疗效： 对重症SS有明显疗效，副作用少。4. 联合治疗：联合DMARDS治疗，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。,免疫净化对难治性SS 治疗作用的评价,
