1、2017年 2月医改进行时 CONTENTS目录 新医改中的 “ 药改 ”“ 药改 ” 对医院药学的新挑战什么是新医改？新医改对药师的能力要求123450年代80年代90年代2000年代2005年20062007医改 “ 追根溯源 ”1.1950年 8月第一次全国卫生工作会议， 中国内地逐步建立 福利性 医疗保障制度并实施到 1978年，但卫生资源分配不平衡问题十分突出。2.1980年代 给政策不给钱，搞市场经济，自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标，行业作风开始变坏，医生走穴、药方开电饭煲等一系列乱象随即出现3.90年代第一次大争论， “医院是不是掉到钱眼里 ”、政府主导还是市
2、场改革，两种思路开始针锋相对。启动城镇职工医疗保障制度改革，建立了现代医疗保险制度（ 1997）4.2000年 “政府主导派 ”与 “市场派”的第二次争论，产权改革的号角， 医药分业，财政投入严重不足，卖医院，药房托管盛行神州大地。有上百亿美元的外资曾等着收购中国的医院。好在 2003年爆发了非典。5.2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革， “从总体上讲是不成功的 ”。2006年国务院筹划启动新一轮医改。2007年基本确立了以坚持公共医疗卫生的公益性质 为宗旨的新医改什么是新医改 新医改：标志性动作 是 2009年 3月 17日中共中央、国
3、务院向社会公布的 关于深化医药卫生体制改革的意见 。 近期目标： “ 有效减轻居民就医费用负担，切实缓解 看病难、看病贵 ” 长远目标： “ 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务 ”新医改方案的基本内容总体原则 坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。 总体目标 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生
4、制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 到 2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。 四大体系 建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、 药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。 五大重点 加快推进基本医疗保障制度建设； 初步建立国家基本药物制度； 健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化； 推进公立医院改革试点。 关于深化医药卫生体制改革的意见 关于深化医药卫生体制改革的意见四梁： 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系八柱： 建立协调统一的医药卫生 管理 体制 建立高效规范的医药卫生机构 运行
5、机制 建立政府主导的多元卫生 投入 机制 建立科学合理的医药 价格 形成机制 建立严格有效的医药卫生 监管 体制 建立可持续发展的医药卫生 科技创新 机制和 人才保障 机制 建立实用共享的医药卫生 信息系统 建立健全医药卫生 法律制度通 过实 行 药 品 购销 差 别 加价、设 立 药 事服 务费 等多种方式逐步改革或 取消 药 品加成 政策CONTENTS目录什么是新医改？“ 药改 ” 对医院药学的新挑战新医改中的 “ 药改”新医改对药师的能力要求2145医改进行时 北京市公立医院改革 试 点方案 2012年 12月，三批，五家北京市属公立医院，开始医 药 分开改革 试点，友 谊 、朝阳、同
6、仁、 积 水潭、天 坛2012 国 务 院 办 公 厅 关于城市公立医院 综 合改革 试 点的指 导 意 见 破除公立医院逐利机制破除以 药补 医，降低 药 品耗材费 用，取消 药 品加成，2017年 试 点城市公立医院 药 占比 总 体降到 30%左右建立以公益性 为导 向的考核 评 价机制2015.05 中共中央国 务 院关于深化医 药卫 生体制改革的意 见 第 7、 9、 11、 12、 14、 17条分 别涉及了与 “药 ”相关的内容建立基本 药 物制度推 进 医 药 分开，取消以 药补 医实现 安全合理 经济 用 药2009 国 务 院 办 公 厅 关于推 进 分级诊疗 制度建 设
7、的指 导 意 见明确各 级 各 类 医 疗 机构 诊疗 服 务功能定位。城市三 级 医院主要提供急危重症和疑 难 复 杂 疾病的 诊疗服 务 。二 级 以上医院与基 层 医 疗卫 生机构用 药衔 接， 满 足患者需求2015.09 北京市城市公立医院 综合改革 实 施方案 破除以 药补 医：到 2017年，北京市公立医院要全面破除以 药补 医机制。推 进 分 级诊疗 ：三 级 医院普通 门诊 就 诊人次占医 疗卫 生机构 总诊疗 人次的比重逐步降低人事薪酬制度：探索 实 行医 务 人 员 不 纳入 编 制管理，建立能 进 能出、能上能下的用人机制2016.02 国 务 院 办 公 厅 深化 医
8、 药卫 生体制改革 2016年重点工作 任 务今年将采取多种形式推 进 医 药 分开，禁止医院限制 处 方外流，患者可自主选择 在医院 门诊药 房或凭 处 方到零售药 店 购药 。2016.04 2017年 1月 9日， 国务院印发 “十三五 ”深化医药卫生体制改革 规划 1.95万字 五大制度建设和相关领域改革（一）建立科学合理的分级诊疗制度（ 二）建立科学有效的现代医院管理 制度（三）建立高效运行的全民医疗保障 制度（ 四）建立 规范有序的药品供应保障 制度（五）建立严格规范的综合监管 制度（六）统筹推进相关领域 改革医改进行时 最新动态重点关注 ： 规划 中关于军队医院的 内容 发展方向
9、： 按照 军民融合 发展战略，将军队医疗机构全面纳入分级诊疗体系 监管模式： 加强对政府、军队和企事业单位等各类主体举办公立医院的 全行业监管 ，明确各方职责、权利和义务 改革： 推进军队医院 参与 地方公立医院综合改革 2017.1.24，中央军委后保部，军医出版社，召开 “ 医改政策培训会 ” ， 15家医院主管院长和相关业务科室负责人参会，明确 军队医院同步参加北京市公立医院改革 军队医院同步执行 “ 取消药品加成 ” 政策 暂不执行地方药品阳光采购目录，将建立军队招标目录与北京市阳光采购目录衔接的相关政策 309医院是 15家参会医院之一建立与开展分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗卫
10、生机构实际需要的药品供应保障体系，实现药品使用的上下联动和相互衔接取消药品加成2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右建立科学合理的分级诊疗制度建立科学有效的现代医院管理制度推动药品流通企业兼并重组 ，推动流通企业向智慧型医药服务商转型 支持流通企业向供应链上下游延伸开展服务力争到 2020年，基本建立药品出厂价格信息可追溯机制，形成 1家年销售额超过 5000亿元的超大型药品流通企业（ 2015全国 1.66万亿）医疗机构不得限制处方外流 。 探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道探索建立医院
11、总药师制度，完善医疗机构和零售药店药师管理制度，结合医疗服务价格改革，体现药事服务价值。 建立药物临床综合评价体系和儿童用药临床综合评价机制， 提高合理用药水平。注重加强事中事后监管实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控健全医疗机构绩效考评制度， 对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价建立规范有序的药品供应保障制度建立严格规范的综合监管制度重点关注： 规划 中与医院药学有关的 内容健全医务人员培训培养制度，使每名医务人员都有接受继续教育和职业再培训的机会推进基层药学人员培养使用统筹推进相关领域改革20170125国家医改办关于进一步改革完善药品
12、生产流通使用政策的若干意见2017.01.25国务院医改办关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见在生产环节关键是提高药品质量疗效 ： 一 是 严格药品上市审评审批 ，优化审评审批程序，推进信息公开。 二是 加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价 ，对通过一致性评价的药品给予政策支持。 三是有序推进上市许可持有人制度试点，鼓励新药研发。 四是加强药品生产质量安全监管，严厉打击制售假劣药品的违法犯罪行为。 五是加大医药产业结构调整力度，推动落后企业退出。 六是健全短缺药品、低价药品监测预警和分级应对机制，保障药品有效供应。2017.01.25国务院医改办关于进一步改革完善药品生产流通使
13、用政策的若干意见在流通环节重点整顿流通秩序，改革完善流通 体制 一是推动药品流通企业转型升级， 打破市场 分割、地方保护， 推动兼并重组 二 是推行药品购销 “ 两票制 ” ，争取到 2018年在全国 推开 三 是落实药品分类采购政策，降低药品虚高 价格 四 是加强药品购销合同管理，违反合同约定要承担相应的 处罚 五 是整治药品流通领域突出问题，依法严惩违法违规企业、医疗机构及相关责任人员，并记入不良信用 记录 六 是建立药品价格信息可追溯机制，促进价格信息 透明 七 是积极发挥 “ 互联网 +药品流通 ” 的优势和作用，方便群众 用药药师作用的充分发挥破除以药补医 促进合理用药发挥医保控费一
14、是进一步破除以药补医机制， 全面推开公立医院综合改革，取消药品加成，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任，加快建立公立医院补偿新机制。对各地医药费用增长幅度进行量化管理，并落实到具体医疗机构。 2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在 10%以下。四是充分发挥药师在合理用药方面的作用。二是促进合理用药。 2020年底前实现二级以上医院全面开展临床路径管理。医疗机构要每季度公开药品采购使用情况 、 药品价格、用量、药占比等信息；落实处方点评、中医药辨证施治等规定，重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用，对不合理用药的处方医生进行公示，并建立约谈制度。严格对临时采购药品行为的管理。三
15、是大力推进医保支付方式改革，发挥好医保控费作用。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为、医药费用的控制和监督制约作用。在使用环节要改革调整利益驱动机制，使药品回归治病本源 ：2017.01.25国务院医改办关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见CONTENTS目录什么是新医改？新医改中的 “ 药改 ”“ 药改 ” 对医院药学的新挑战新医改对药师的能力要求3124010203建立健全药品供应保障体系基本药物制度；规范药品采购，杜绝商业贿赂；两票制；互联网 +药品流通等等推进医药分开，取消以药补医取消药品加成，药品购销差别加价，设立药事服务费结合医疗服务价格改革，体现药事服务价值实现安全合理
16、经济用药落实处方点评制度，落实抗生素、辅助用药、营养性用药的跟踪监控、超常预警制度。新 “ 药改 ” 的核心内容药师作为药品采购者、管理者、发放者、使用者：传统职责不能丢，工作标准更严格药师作为药事服务的提供者新的危机要认清，苦练内功保饭碗充分发挥药师在合理用药方面的作用国家信任莫辜负，工作重心速转移承担起这份职责别辜负这份信任拿得到这份报酬新医改为我们关上了一道门；同时打开了一扇窗关上一道门：药品加成取消，药剂科的传统经济优势荡然无存，药剂科沦为纯成本科室（ 2016年我院药品利润 8000万，药学人力成本 1000万）打开一扇窗：促进合理用药。落实处方点评制度，落实抗生素、辅助用药、营养性
17、用药的跟踪监控、超常预警制度。 充分发充分发挥药师在合理用药方面的作用挥药师在合理用药方面的作用 。 瞄准一个中心：以患者为中心； 抓住一个主线：院前、院中、院外，药物的安全、有效、经济的使用； 构建一个体系：自动化、智能化、高效率的 药品供应 保障体系； 打造一个团队：专业、创新、高效、自我更新的药学服务团队（一线药师、临床药师、科研药师、信息药师、管理药师）； 建设一个平台：药事管理与药学服务 信息化 平台； 获得一批成果：结合医院优势学科，课题、文章、奖项等顺应新形势，实现医院药学 “ 六个一 ” 工程增强服务意识： 药学服务是未来医院药学的主要工作，迅速转变观念： 从 “ 以药物为中心
18、 ” 向 “ 以患者为中心 ” 转变，药师不仅要对药品的质量、可及性等负责，更要为患者的药物治疗结果（安全、有效、经济）负责主动 提升技能： 审 方、调配 质量 审核、发 药 交代、药物咨询、出院用药教育、用药重整与过度、药物 治疗规范 评价、 ADR诊断与 治疗、处方 点评及用药趋势 评估、药物 供应目录 遴选、节省费用关键是人的转变观 念 转变以 药 物 为 中心 以患者 为 中心对药 品 负责 同 时对药 物治疗 的 结 果 负责职 能 转变药 物治 疗 的能手医院管理的抓手自我提升的高手门诊药房的自动化建设1中心药房自动摆药与 自动核对2毒麻精药品、高危药品自动化管理、调配与登统计3静
19、脉输液集中配置中心建设（扩大与自动配置技术的应用）4冷链建设与管理 （药品转运、病区的冷链建设）5药库（含二级库）管理的信息化、自动化6病区药品管理与临床应用过程中的自动核对系统7自动化智能化高效率药品供应保障体系建设合理用药咨询将成为医院药房的最常规工作之一，而且需全天候服务零加成、 DRGS、医保控费等，迫切要求医院更加重视合理用药药品风险（高危、相似）管理、 ADR监测、全面质量控制更受重视处方点评将快速向点评与事前审核相结合的工作模式过度，将不合理用药杜绝在 “用药前 ”医嘱审核将不局限于 PIVAS，事前的审核、干预、点评将成为常态临床药师查房更深入，临床需求更广泛药学服务延伸将更普
20、遍如用药重整、过渡期药学服务、上下级用药衔接、居家药学服务 医院药学和核心是临床药学个体化用药、精准药学越来越受重视与欢迎如 TDM、基因检测、靶向治疗、药物组学 临床药学的核心是临床药师（专科、通科）药事管理与药学服务信息平台药事管理平台：军卫一号 +物流作业指令系统解决了一部分药品请领采购的功能。目前欠缺 自动请领、发票真伪查询、效期管理、 “ 两票制 ” 发票验证 药学服务信息系统：在线处方医嘱审核、处方集管理、药学信息查询、处方点评、医嘱点评、抗菌药物管理、动态监测与超常预警、药历系统 CONTENTS目录新医改中的 “ 药改 ”什么是新医改？新医改对药师的能力要求“ 药改 ” 对医院
21、药学的新挑战4213公立医院绩效评价指标体系（试行） 2015年版1.服务 对象满意 度（门诊、在院、出院）4.惠民措施（如基本药物使用率）5.按病种的次均门诊 费用（绝对值、增长率）6.按病种的次均住院费 用 （绝对值、增长率）7.医疗收入 增长率8.医保 目录外 药品占 比13.四个院内感染指标：医院感染病例漏报率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染 发病率14.抗菌药物使用强度26.信息 公开（如药品费用）38.药品收入占业务收入比例47.卫生技术人员占医院工作人员的 比例：医 、药、护、技人员比例 合理49.新聘医生参加规范化培训51.每百名卫技人
22、员带教人数（包括实习生、研究生、进修生 ）国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、国家中医药管理局关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见 （ 国卫人发 2015 94号 ）共分 为 社会效益、医 疗 服 务 提供、 综 合管理、可持 续发 展4大部分， 21项 二 级 指 标 ， 52项 三 级 指 标至少 13个指 标 与 药 事管理或合理用 药 相关北京市医管局公立医院绩效考核指标体系 一个核心：公益性 四个维度：社会评价、内部管理、运行效率、发展实力 十个核心指标：患者满意度、预约挂号率、医生日均门诊接诊数量、 平均住院天数 、诊断符合率、 抗生素使用不合格发生率 、 院内感染发
23、生率 、 次均费用增长率 、医疗纠纷发生率、 成本控制率 2012年医改试点时颁布， 2015年根据医改新进展有所调整指 标 权 重费 用适宜 药 占比 17%质 量安全 抗菌 药 物使用率（ 门诊 、住院、急 诊 ）处 方合格率门诊 静脉注射 剂 使用率50%药 事管理 合理用 药动态监测 （第三方数据分析，抗菌 药 、 辅 助用 药 、中 药注射 剂 、自 费药 、超常用 药 的使用情况）合理用 药 与安全用 药 （ 现场 追踪 评 价， 药 事会会 议记录 、 药 学部门 建 设 、提升 药 学服 务 水平措施、 药 品采 购 流程、 药 学信息化、药 学服 务 开展情况等）22%人才
24、资 源管理 每百床 临 床 药师 数 11%北京市医管局 2016药事管理 绩效考核指标“ 医药分开 ” 试点医院的应对 措施（管理层面） 保持现有药学部门设置，加速药学部门转型 改变医院绩效分配方案，药学部门绩效与合理用药挂钩 不断强化药学部门人员构成和工作职能区分，在人员总数持续减少，工作日益增多的情况下，扩大临床药学队伍（每百床临床药师数） 打破原有职称格局，按工作能力对员工重新分层，构建人才梯队，体现公平的绩效分配 （参照台湾模式，调剂药师、审方药师、咨询药师、助理临床药师、临床药师） 规范临床药师工作记录，量化临床药师的绩效考核 积极组织和参与临床药学的培训与学术活动，促进药师能力快速提升 引进优秀人才，或选派临床药师送出去学习先进工作经验 创立用药咨询中心，建立用药咨询示范基地 广泛开展用药宣传活动（如用药宣传周） 开展精准药学服务，设立精准用药门诊或咨询中心 全市范围的药师技能大赛 大力发展引进和使用自动化调剂技术 设立药师科研岗，鼓励申报课题，撰写论文。举办科研协作特训班。“ 医药分开 ” 试点医院的应对 措施（新业务） 控制药占比限制次均药费住院患者日均用药费用抗菌药物使用管理限制价格高昂药品使用控制辅助治疗用药监控畅销药 将医生过度用药纳入医德医风考核指标“ 医药分开 ” 试点医院的应对措施（绩效考核）
