年 月 日 编号接收单位名称 地址原始凭证单位名称 地址名称 日期 发票编号总金额 人民币 （大写）千 百 十 万 千 百 十 元 角 分分割金额 人民币（大写）千 百 十 万 千 百 十 元 角 分原始凭证主要内容，分割原因备注 单位名称（公章）: 会计： 制单：
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