1、陇 县 天 成 镇 卫 生 院入 院 记 录科别：内科 住院号：11069姓名：任居仓 性别 男 年龄 66 岁 出生日期 1946.7.3 婚姻 已婚职业 农民 出生地 陕西 陇县 民族 汉族 国籍中国工作单位 天成镇王家庄村二组 电话 不详 邮编 721200户口地址 天成镇派出所 邮编 721200 身份证号 610327194607034310联系人 任居仓 关系 本人 地址 天成镇王家庄村二组 电话：不详入院日期 2011.2.24. 10:30 病历书写日期 2011.2.24. 12：00 发病节气：惊蛰 病史陈述者：本人 可靠间断眩晕、耳鸣 4 年，加重伴鼻塞、头痛 2 天。4
2、 年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。2 天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常。既往患“眩晕症”4 年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史，无手术外伤史及食物、药物过敏史。生长于原籍，无外地久居史及近期出游史，无不良嗜好，月经史：14 岁 4-
3、6 天 /28-30 天 48 岁。爱人原配体健，生有一男二女，均体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史。查体：体温 36.7，脉搏 80 次/分，呼吸 19 次/分，血压 110/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜陇 县 天 成 镇 卫 生 院病 历 续 页 姓名任居仓 性别男 年龄 66 岁 床号 3-7 住院号 11069 第 2 页无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径 3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻
4、腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语音震颤一致，双肺叩呈清音，双肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第 10 肋间，肺下界移动范围 6.0cm，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 80 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活
5、动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉浮。辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型）2.眩晕（外感风邪，上扰清空）西医诊断：1.急性上呼吸道感染2.眩晕综合症颈椎病陇 县 天 成 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名任居仓 性别 男 年龄 66 岁 第 1 页 住院号 11069病程记录（一）2011.2.24. 13：00患者任居仓,男,66 岁，陇县天成镇王家庄二组，农民。以“间断眩晕、耳鸣 4 年，加重伴鼻塞、头痛 2 天”之主诉入院。4 年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部
6、胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。2 天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常。查体：体温 36.7，脉搏 80 次/分，呼吸 19 次/分，血压110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩
7、膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径 3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语音震颤一致，双肺叩呈清音，双肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第10 肋间，肺下界移动范围 6.0cm，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 80 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋
8、下均未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，陇 县 天 成 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名任居仓 性别男 年龄 66 岁 第 2 页 住院号 11069病程记录（二）病理反射未引出，舌质淡红，苔薄白，脉浮。诊断依据： 辨病辩证分析：1.老年男性，年龄 66 岁，体虚外感风寒之邪，寒性凝滞，故头痛，外感风邪，夹寒阻滞气机，上扰清空，故眩晕耳鸣，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适。病属感冒及眩晕，证属外感风邪，上扰清空。 西医诊断依据：1.老年男性，年龄
9、66 岁，眩晕耳鸣及鼻塞、头痛 2 天，2. 头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐 2.查体：血压 110/60mmHg，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛鉴别诊断：1.急性支气管炎：有上感病史，肺部可闻及不固定干湿性啰音，胸部正位片可鉴别。2.脑梗塞：有相关病史，CT 可明确诊断。初步诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型）2.眩晕（外感风邪，上扰清空）西医诊断：1.急性上呼吸道感染；2.眩晕综合症：颈椎病。诊疗计划：1.内科二级护理2.完善各项辅助检查3.西医给予抗眩晕，抗感染，改善大脑血液
10、循环，对症支持治疗4.中医以辛温解表，通络为治则，方药如下：荆芥 9g 防风 10g 羌活 8g 独活 10g桔梗 10g 白芷 10g 前胡 10g 生姜 12g白蒺藜 12g 葛根 12g 甘草 6g陇 县 天 成 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名任居仓 性别男 年龄 66 岁 第 3 页 住院号 11069 病程记录（三）二剂，一日一剂，水煎服。2011.2.25. 9：00 李攀儒医师查房记录诉仍感头晕、头痛，颈部稍感僵硬不适，夜间尤著，平卧时不能缓解，鼻塞、流涕症状较前减轻，精神欠佳，食纳、夜休差，大、小便正常。查体：生命体征平稳，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部
11、活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛。心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 5 次/分。辅助检查：血常规：WBC3.210 9/L RBC 5.181012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常规、表抗、随机血糖未见明显异常。李攀儒医师查看病人后指示:同意目前诊断及治疗，建议及时拍颈椎片以明确诊断。今日继续原治疗方案，观察病情变化，遵嘱执行。 2011.2.26. 9：00诉头晕较前减轻，颈部僵痛及头痛明显减轻，无恶心、呕吐，鼻塞、流涕症状较前明显减轻，精神一般，食纳、夜休可，大、小便正常，查体：生命体征平稳，外鼻腔可见少量清亮分泌物，鼻窦区无压痛，颈软，颈部活动稍受限
12、，颈椎棘突旁轻压痛。心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 4 次/分。神经系统未查及异常。患者拒查颈椎 X 线片。目前治疗有效，继续原治疗不变。 2011.3.1. 9：00陇 县 天 成 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名任居仓 性别男 年龄 66 岁 第 4 页 住院号 11069 病程记录（四）诉病情平稳，头晕、头痛症状未再发作，鼻塞、流涕症状缓解，恶心，未呕吐，大、小便正常。查体：体温 36.5，脉搏 80 次/分，呼吸 21 次/分，血压 120/70mmHg。颈软，颈部活动可，颈椎棘突旁压痛不明显。心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 4 次/分。今日继续原治疗
13、不变，继观。 2011.3.3. 9：00患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹，瘙痒，未治疗自行消失，精神好，食纳、夜休可，查体：生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，神经系统未查及异常。今日给予静滴葡萄糖酸钙、肌注地塞米松、强力解毒敏对症治疗，患者要求今日出院，向家属再次讲解病情，请示上级医师李攀儒后同意出院，嘱出院后注意休息及饮食，避免重体力劳动，继续口服药物巩固治疗，不适随诊。陇 县 天 成 镇 卫 生 院出 院 记 录住院号 11069姓名任居仓 性别男 年龄 66 岁 职业 农民 婚否 已婚 地址 天成王家庄村二组入院日期 2011.2.24 出院日期 2011.3.3 共住 8 天入院时情
14、况：以“间断眩晕、耳鸣 4 年，加重伴鼻塞、头痛 2 天”之主诉入院。查体：生命体征平稳，精神差，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛。心肺为查及异常。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型） ；2.眩晕（外感风邪，上扰清空）西医诊断：1.急性上呼吸道感染；2.眩晕综合症：颈椎病 入院后治疗及检查情况：入院后给予抗感染、抗眩晕，改善大脑血液循环，对症支持治疗，中医给予辛温解表，通络治疗。密切观察病情变化。辅助检查：血常规：WBC3.2109/L RBC 5.181012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常规、表抗、随机血糖未见明显异常。出院诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型） ；2.眩晕（外感风邪，上扰清空）西医诊断：1.急性上呼吸道感染；2.眩晕综合症：颈椎病 出院时情况及医嘱：患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹，瘙痒，未治疗自行消失，精神好，食纳、夜休可，查体：生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，神经系统未查及异常。患者要求今日出院，向家属再次讲解病情，请示上级医师李攀儒后同意出院，嘱出院后注意休息及饮食，继续口服药物巩固治疗，不适随诊。 医师签名：
