1、疼痛的评估及多模式镇痛,主要内容,Cancer Related Pain,背景,疼痛的评估,多模式镇痛,小结,背景：癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,新诊断患者1,2,积极治疗期1,2,肿瘤晚期1,2,完成治疗患者3,25%,33%,33%,75%,1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. v
2、an den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,背景：癌痛是各系统肿瘤患者常见的临床症状,背景：癌痛的机制,背景：许多癌痛未得到有效控制,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有
3、接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗,1. Annals of Oncology 2008;19:1985-1991. 2. Annals of Oncology 2009;20:1420-1433. 3. British Journal of Cancer. 2009;100:1566-1574.,背景：国际理念的共识,疼痛管理新标准： 疼痛评价、治疗在临床具有优先地位 疼痛-第五生命体征 与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要 病人有权利要求重视其疼痛的诊治美国医疗机构评审联合委员会James
4、Campell, 美国疼痛协会主席,疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign !,背景：国际理念的共识,消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987,第二届亚太疼痛管理研讨会,疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分,疼
5、痛管理流程,评估：基本原则,常规评估 全面评估 量化评估 动态评估,评估：流程,评估：全面评估,1、疼痛部位及范围 2、疼痛性质 3、疼痛程度：量化 4、疼痛发作相关因素 5、疼痛对生活质量的影响 6、疼痛治疗史,首次评估尤其要全面、量化，区分未使用阿片患者与已使用阿片患者,全面评估：,疼痛评估,院外自行口服芬必得1粒 bid /日,疼痛无缓解。 ECOG:3分,1. Brunton S. J Fam Pract. 2004;53(suppl 10):S3-S10. 2. Galer BS et al. Clin J Pain. 2002;18:297-301.,评估：量化评估,评估：量化评估
6、,数字评分法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,最痛,无 痛,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,评估：量化评估,患者主诉简易分级法(VRS法),评估：基本原则,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”,相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,无语言交流能力患者的疼痛评估,面部表情疼痛分级量表,评估：量化评估,强阿片类药物- 控缓释剂型- 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,“三阶梯”止痛的新设想,Fine PG. An
7、esth Analg 2005; 100:183-188.,认知的误区：杜冷丁是否更好？,滴定,12h持续起效,首选口服给药 即释：盐酸吗啡片、盐酸吗啡注射液 缓释：硫酸吗啡缓释片（美施康定）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼透皮贴剂,药物治疗：强阿片类药物的优势,A,止痛作用强,无器官毒性,无天花板效应,评估与阿片类药物滴定,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予当前有效 剂量给药23 小时后再 评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小
8、时计算24 小时总量转换成长效药物 计算24小时总量10%20%,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,评估与阿片类药物滴定,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予 当前有效剂量给药23小时后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同
9、剂量,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,皮下注射可以代替静滴， 但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟,简化滴定：奥施康定,1h快速起效,12h持续起效,简化滴定方案,梁军 等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12,突发痛（事件性疼痛）: 预处理 剂量末期疼痛: 剂量或频率 无法控制的持续疼痛: 剂量 解救剂量: 24小时剂量10%-20%
10、,爆发痛处理,爆发痛定义：缓释制剂按时给药无法控制的疼痛，需要额外阿片类药物药物控制,简化剂量滴定流程图,梁军 等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12,多模式镇痛：意义,01,02,Goal,最大的镇痛效果,最小的副作用,03,04,最小的负担,改善生活质量,Goal,Goal,Goal,多模式镇痛,01,02,03,04,05,06,07,08,中医药及针灸,手术疗法,微创疗法,物理疗法,神经阻滞疗法,硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛,病人自控镇痛,药物治疗,卫生部癌痛规范化治疗示范病房培训教材，2011,药物治疗：阿片类药物的常见不良反应及处理,便秘 恶心呕吐 嗜睡及过度镇静
11、 尿潴留,呼吸抑制 瘙痒 眩晕 体位性低血压,重在预防！ 常见于用药初期或过量用药时； 其严重程度也存在个体差异； 除便秘外，多数不良反应也将发生耐受； 止痛与控制不良反应并重！,最常见，一般不形成耐受；贯穿治疗的始终 预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动； 预防性给予缓泻剂 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠,药物治疗：阿片类常见不良反应便秘,原因：常发生于用药初期,为兴奋呕吐中枢所致;后续可由于便秘而引起恶心、呕吐； 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生； 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等 重度治疗：恩丹
12、西酮,药物治疗：阿片类常见不良反应恶心呕吐,治疗原则：,如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物。 临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物。,药物治疗：阿片类常见不良反应恶心呕吐,抗呕吐药的分类,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪 丁酰苯类：氟哌利多,氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松,倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮,格拉斯琼,阿扎司琼,多拉斯琼 抗组胺药：苯甲嗪,羟嗪,药物治疗：阿
13、片类常见不良反应恶心呕吐,表现：思睡、嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径,药物治疗：阿片类常见不良反应过度镇静,发生率低于5% 预防： 避免同时使用镇静剂，养成定时排尿习惯 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导,会阴部冲灌热水,膀胱区轻按摩 一次性导尿，然后嘱患者定时排尿,药物治疗：阿片类常见不良反应尿潴留,机制：降低延髓呼吸中枢对CO2的反应性、抑制脑桥呼吸调整中枢降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应
14、性 危险因素：剂量、剂型、年龄、基础疾病、合并用药、睡眠-觉醒状态及疼痛程度 预防措施：充分评估危险因素、加强监测、减少使用针剂、区分“躁动/疼痛” 处理措施：纳络酮0.4mgNS10ml，每次3ml, 缓慢静注，必要时可重复，直至呼吸频率 8次/分呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑给予疼痛刺激（很实用的方法！）减量或暂停用药,评价： 是经典的处理方法 不适用于居家 一定从小剂量开始,药物治疗：阿片类常见不良反应呼吸抑制,伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：一般性癌痛（80-85%）难治性癌痛 （10-20%）难治性癌痛又称顽固性疼痛：一般是
15、指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上的癌痛,是棘手和多学科医生努力解决的临床问题,多模式镇痛：难治性癌痛,神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因,侵润神经组织直接引起疼痛压迫神经组织引起神经内部缺血侵润交感神经：内脏神经痛血管痉挛，肢体缺血疼痛治疗性神经损伤：肿瘤切除术后神经损伤性疼痛放射性神经炎症性疼痛化疗药物性神经痛,癌痛的多模式治疗手段,多方面的评估 药物治疗 非阿片类药物 阿片类药物 非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物 介入镇痛 外科手术 化疗 放疗 心理治疗 物理治疗 生活方式和营养 姑息护理,小结,镇痛是姑息治疗的重要组成部分，关乎人权与尊严 评估&动态评估是规范化治疗癌痛的前提，遵循“常规、全面、量化、动态”的原则 多模式镇痛使患者获益最大化：药物的多途径给药、非药物治疗的多种手段,Thank You,
