1、第二十七章 抗心绞痛药,第一节 心绞痛概述,一、心绞痛含义,心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。,临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩和 左上肢。发作一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药物治疗后常可缓解。,二、临床分型,1. 劳累性心绞痛1.1 稳定型心绞痛（stable angina pectoris）1.2 初发型心绞痛（recent onset angina pectoris）1.3 恶化型心绞痛（accelerated angina pec
2、toris）,2. 自发性心绞痛2.1 卧位型（休息或熟睡时发生）（ angina decubitus）2.2 变异型（冠脉痉挛所诱发）（Prinzmetals variant angina pectoris）2.3 中间综合征（急性冠状动脉功能不全）（acute coronary insufficiency）2.4 梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris） 3. 混合性心绞痛为劳累性和自发性心绞痛混合出现,三、病理表现,心脏血管分布图（正面观）,主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变。,冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，
3、管腔明显狭窄，不规则。,冠状动脉粥样硬化后，管壁增厚，管腔变形变窄（+），粥肿基底可见钙盐沉积（2）,2,动脉粥样硬化 图示长菱形的胆固醇结晶及紫蓝色钙化点,四、病因及病理机制,心 绞 痛,冠 脉 痉 挛,心肌缺血缺氧,心 肌 耗 氧 量 增 加,冠 脉 狭 窄,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、k+等聚积，刺激神经末梢,心室肌张 力增加,冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓,心肌收缩 力增加,每分射血 时间增加,心 率,如何解决？,1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则冠脉供血增加。 2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少； 3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降
4、低，心肌氧需求减少； 4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。,第二节 硝酸酯类,种类：硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯,1.药动学肝脏首过效应强，舌下含服吸收迅速，12min起效，维持2030min.故常舌下含服给药,硝酸甘油（nitroglycerin）,2.药理作用 基本作用：松弛血管平滑肌，尤其对静脉血管平滑肌作用明显。另外还有如下作用： （1）降低心肌耗氧量 （2）扩张冠脉，增加缺血区灌注 （3）降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 （4）减轻缺血的心肌细胞的损伤,硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图,3.抗心绞痛作用原理,降低心肌耗氧，改善
5、心肌血供。,防 治 心 绞 痛,硝 酸 甘 油,静脉扩张,冠脉血流重新分配,血 管,心肌供血,冠脉侧枝循环开放,动脉扩张,冠脉扩张,回心血量,外周阻力,前负荷,后负荷,耗氧,该类药物进入体内后可在血管平滑肌细胞内生成氧化氮，氧化氮可活化鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增多，从而扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，降低室壁肌张力，从而使心肌耗氧减少。另外，还可使冠脉血流重新分布、改善缺血区供血及抗血小板聚集等作用。,4.扩血管作用机制,5.临床应用：缓解各种类型的心绞痛,6.不良反应主要不良反应有头胀痛、面部潮红、心率加快，剂量过大可增大心肌耗氧，反而诱发心绞痛。,第三节、 受体阻断药本类药物可
6、使心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、改善缺血区代谢、缩小梗死范围，已作为一线防治心绞痛药物。 代表药物：普萘洛尔、吲哚洛尔、赛马洛尔等。,1. 降低心肌耗氧量阻断心脏1受体，使心率减慢、心收缩力减弱、血压降低，心肌耗氧量减少，从而缓解心绞痛的发作。 2. 改善缺血区供血 扩张血管、减慢心率，促进血液向缺血区分配。,抗心绞痛作用机理：,不良反应： 抑制了心肌收缩力 导致心室容积增加 心率减慢 射血时间延长,心肌耗氧量增加,受体阻断药与硝酸酯类之间的协同作用：受体阻断药可减慢由硝酸酯类引起的心率加快，硝酸酯类可缩小由受体阻断药扩大的心室容积。故二者联合用药时，可取长补短、增强疗效。,第四节、 钙通道阻断药,本类药物主要对变异性心绞痛疗效佳 抗心绞痛基本机制：抑制Ca2+内流。 常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。,心肌细胞,心率减慢、心收缩力减弱，降低心肌耗氧量,钙拮抗剂,血管内皮细胞,扩张血管,钙拮抗剂,外阻,冠脉扩张,血小板,钙拮抗剂,抑制血小板集聚,抗血栓,抗钙超载,临床应用 1、心肌缺血伴支气管哮喘首选 2、变异性心绞痛首选 3、心肌缺血伴外周血管痉挛首选,
