1、脊髓损伤病人的疑难病例讨论康复科 讨论时间： 2017.8.25 讨论科室：康复科 讨论地点：医生办公室 主持人：贾冬萍 记录人：沈敏 责任护士：周文娟 参加人员：护理部、各科室护士长及护理骨干目录一、病情介绍二、症候 /症状及施护三、护理效果评价四、现场查看患者五、护理难点六、解决及讨论七、总结及评讲一 、 病情介绍 陈道清，男， 67岁 主诉：四肢活动不利 1月余 现病史：患者于 2017年 06月 23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚，四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部 MRI示： C3-6颈髓损伤， C6棘 突骨折，于 2017.06.27在全麻下行 “ 颈椎后路单开门
2、椎管减压术 ” ，术后行抗感染、脱水、营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以 “ 颈髓损伤 ” 收入我科。 起病来，患者神清，精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。 既往史： 2017.06.23在全麻下行 “ 颈椎后路单开门椎管减压术 ” ； 2017.06.23车祸外伤；否认心脏病、高血压、糖尿史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认输血病史；否认药物食物过敏史。查体： T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力 4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力 3级，双侧屈指肌群、手内在肌肌力 0级，双上肢
3、感觉减退。自第 4肋以下水平浅感觉减退。右下肢肌力 3-级，左下肢肌力 1+级。球海绵体反射（ +），肛门括约肌收缩力弱，霍夫曼征阳性。 阳性指标： 2017.06.23黄冈市中心医院颈部 MRI示： C3-6颈髓损伤， C6棘 突 骨折。实验室检查 4/8 急查血常规示：白细胞 11.4x109/L，血红蛋白99g/L 尿常规示：白细胞 3+，尿糖 +-，蛋质 +-，尿胆原1+。 5/8 心电图示：窦性心动过缓， 肝功能示：总蛋白 47.1g/L，白蛋白 28.4g/L，球蛋白18.70g/L； 电解质示：血钾 3.16mmol/L； CRP97.5mg/L； 总胆固醇 2.56mmol/L
4、，高密度脂蛋白 0.6mmol/L 8/8胸部 CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双下肺少许渗出性改变；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化；心包膜稍增厚等。诊断中医诊断 ：痿 病瘀血阻络证西医诊断： C3-6颈髓损伤高位截瘫C6棘突骨折泌尿系感染血脂代谢异常窦性心动过缓西医治疗 1.绝对卧床休息，给予颈部制动 2.一级护理，密切观察生命体征，告病重。 2.予以头孢他啶阿米卡星抗炎、奥美护胃治疗 3.防褥护理每天三次 4.膀胱冲洗每天两次，尿道口护理每天两次，以预防尿路感染中医治疗 1.予普通针刺治疗每日一次 ，取穴 内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、
5、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏通下肢经络。 2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一次以促进患肢康复。 3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。中医辨证 根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉，以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均为瘀血阻络之象。 二 、 症状 /症候施护症状 /症候 1.泌尿系感染 与长期留置尿管有关 2.压疮 与长期卧床有关 3.肢体活动不利 与颈髓损伤有关 4.自理能力缺陷 与颈髓损伤有关 5.大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 6.焦虑 与担
6、心疾病的预后有关 潜在并发症： 7.肺炎 与肺部病变有关 8.坠床 与长期卧床有关 9.尿管滑脱 与长期留置尿管引起尿道松弛有关 10.肢体废用综合征 与长期卧床有关 11.深静脉血栓 与长期卧床有关症状 /症候施护（一） 泌尿系感染 与长期留置尿管有关 1.给予头孢他定、阿米卡星静滴消炎，膀胱冲洗每日两次，尿道口护理每日两次，定期更换尿管、尿袋 ,导尿管定时开放。 2.各项操作前后严格遵守无菌技术。 3.指导患者多饮水，每日 2000-2500ml，以冲洗尿道。 4.指导患者家属每日做好患者的皮肤清洁工作，勤洗手，每次便后清洁会阴及肛门皮肤。症状 /症候施护 （二） 压疮 与长期卧床有关 1
7、.予以防褥护理每天三次。 2.做好基础护理工作，保持床单位清洁干燥，避免局部潮湿。 3.勤翻身扣背，每日 4-6次，每次 1-2分钟，力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 3.在 右手大鱼际处喷取适量 1%当归红花液，于受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再由重到轻。 4.使用气垫床。症状 /症候施护 (三 )肢体活动不利 与颈髓损伤有关 1.观察肌力、肌张力、关节活动度。 2.指导患者家属协助患者进行主动训练，以防止肌肉挛缩、关节畸形。 3.予普通针刺治疗每日一次，其中取穴内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲
8、、解溪疏通下肢经络。 4.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一次以促进患肢康复。 5.指导良姿位摆放，防止关节脱位、血供不足等。 6.指导患者行功能锻炼。 浙江省人民医院 康复医学科 17肌力检查法肌力检查法级别级别 名称名称 标准标准 相相当于正常肌力当于正常肌力 %n 0 零零 0（ zero） 测不到肌肉收缩测不到肌肉收缩 0n 1 微微 T（ trace 仅有轻微收缩，不能使相应关节活动仅有轻微收缩，不能使相应关节活动 10n 2 差差 P (poor) 减重情况下可使相应关节全范围活动，减重情况下可使相应关节全范围活动， 25n 3 尚可尚可 F（ fair） 抗重力，使相
9、应关节全范围活动，抗重力，使相应关节全范围活动， 50 n 但不能抗阻力但不能抗阻力n 4 良好良好 G（ good） 抗重力及抗一定阻力抗重力及抗一定阻力 75n 5 正常正常 N（ normal）抗重力及抗充分阻力）抗重力及抗充分阻力 10018肌张力评定肌张力评定 改良改良 Ashworth评定标准评定标准 分级分级 评定标准评定标准 0 肌张力不增加，被动活动肢体在整个肌张力不增加，被动活动肢体在整个 ROM范围内均无阻力范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力 1+ 起始起始 50%ROM有轻微有轻微 “ 卡住卡
10、住 ” 感，终末感，终末 50%ROM有轻微阻力有轻微阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动大部分肌张力轻度增加，被动活动大部分 ROM均有阻力，但仍可活动均有阻力，但仍可活动 3 肌张力中度增加，被动活动在整个肌张力中度增加，被动活动在整个 ROM内均有阻力，活动比较内均有阻力，活动比较 困难困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困 良姿位摆放 功能锻炼防止肩关节僵硬：平卧于床上，两手相握，肘部保持伸直，以健侧手牵拉患侧肢体向上伸展，越过头顶，直至双手能触及床面。保持患臂水平外展：患者平卧，两手相握，向上举过头顶，然后
11、由助手抓住患臂，保持伸直并慢慢水平移动，直至手臂平置于床面上，掌心向上，患肢与身体成 90；再将其大拇指拉直、外展，并将其余患指伸展。在锻炼时，患者背部垫枕头，可增强锻炼的效果，同时还可以使胸椎保持伸直。症状 /症候施护 (四 )自理能力缺陷 与颈髓损伤有关1.保持颈部制动，正确佩戴颈托 固定，以保持颈椎稳定，翻身时行轴线翻身。2.在洗脸、刷牙、饮水时避免颈部过伸过屈活动。3.每日进行肢体按摩，防止废用综合征的发生。4.24小时专人陪护。5.做好生活护理，满足生活所需，协助患者刷牙、洗脸、刮胡、理发、如厕等。症状 /症候施护（五） 大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 1.指导家属协助便后及时清洗
12、，保持床单位、皮肤清洁干燥，避免局部潮湿。 2.指导勤翻身扣背，每日 4-6次，每次 1.2分钟，力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量 1%当归红花液，于受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再由重到轻。 4.行留置导尿术。 5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。 6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。症状 /症候施护（六） 焦虑 与担心疾病的预后有关1.耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰，避免 焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通2.保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾病痊愈3.向患者及家属介
13、绍同种疾病治疗成功病例，缓解其焦虑情绪症状 /症候施护（七） 潜在并发症：肺炎 与肺部病变有关 1.每天进行 2-3次以上的呼吸和排痰训练， 勤翻身扣背，指导有效排痰，训练缩唇呼吸。 2.病室内定时开窗通风，保持一定的温湿度，每日行空气消毒。 3.指导多饮温开水 4.必要时遵医嘱使用 药物 有效咳嗽的方法 .docx症状 /症候施护（八） 潜在并发症：坠床 与肢体活动不利有关 1.做好安全宣教，教会患者家属正确使用床栏，保持拉起状态。 2.勤巡视病房，帮助得力。 3.24小时陪护。 4.滑轮处于刹车状态。症状 /症候施护（九） 潜在并发症：尿管滑脱 与长期留置尿管尿道松弛有关 1.妥善固定管道
14、。 2.在患者翻身时注意不要牵脱尿管。 3.训练患者膀胱功能，将尿管处于夹闭状态，每 2小时开放一次，教会患者学会夹臀等动作。 4.定期更换尿管 。 5.每班交接尿管置入长度。症状 /症候施护（十） 潜在并发症：肢体废用综合征 与长期卧床有关1.按摩肌肉改善肌肉韧带营养，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端。运动时禁忌过度牵伸松弛的肌肉。2.指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤。3.鼓励病人进行四肢主动活动，如上肢外展、两手捏橡皮球，健肢帮患肢活动等。4.进行 患肢的被动运动 。髋关节练习伸直外展活动，防止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止
15、发生足下垂。5.配合 中医康复技术 ，如：电针疗法、生物反馈、偏瘫肢体综合训练等进行康复锻炼。症状 /症候施护（十一） 潜在并发症：深静脉血栓 与长期卧床有关1.戒烟，控制原发病2.偏瘫患者避免患侧输液3.避免在同一静脉进行多次穿刺 ，推广普及留置导管针4.刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道 5.尽量减少扎止血带的时间 6.抬高下肢，促进静脉血液回流，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流，鼓励病人 深呼吸及咳嗽 7.指导患者在床上做屈伸运动，教会家属每日按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。三 、 护理效果评价 1.泌尿系感染得到有效控制 2.患者皮肤完整 3.自理能力有所提高 4.患者情绪平稳 5.无肺炎、深静脉血栓、肢体废用综合征、管道滑脱等并发症的发生四 、 现场查看患者u与患者沟通，取得患者的配合u针对患者症候 /症状询问患者目前的情况u运用四诊（望、闻、问、切）
