1、血浆置换,Franchise Title Page Option 1,血浆置换,血浆置换：是指将患者血液中的血浆和血细胞分离，去除含有致病物质的血浆，并补充等量的置换液，以达到治疗目的。血浆分离方法：离心式血浆分离法、膜式血浆分离法,血浆置换临床适应证,血液净化标准操作规程（2010 版）,肾脏疾病 器官移植 免疫性神经系统疾病 风湿免疫性疾病 消化系统疾病 血液系统疾病 自身免疫性皮肤疾病 代谢性疾病 药物中毒 其他,肾小球硬化 器官移植后排斥反应 重症肌无力 系统性红斑狼疮 重症肝炎 多发性骨髓瘤 大疱性皮肤病 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症 药物过量（如洋地黄中毒等） 浸润性突眼等
2、自身免疫性甲状腺疾病,血浆置换机制,血浆置换禁忌证,血液净化标准操作规程（2010 版）,无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 药物难以纠正的全身循环衰竭。 非稳定期的心、脑梗死。 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 存在精神障碍而不能很好配合治疗者。,病人的血浆通过血浆分离器膜被清除（免疫复合体(联合体)、免疫球蛋白(IgG, IgM, IgA)、胆固醇、白蛋白、纤维蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各种电解质、血浆蛋白结合物等 ），同时用新鮮血浆或蛋白溶液以“后稀释”方式取代滤出的血浆。,血小板 3 m 红细胞 7 m 淋巴细胞 10 m 粒性白细胞 13 m,新鲜血
3、浆,血浆置换的原理:,超滤,对流,筛率系数,超滤:,血浆滤过的原理:,血浆容量减少,采用 半通透膜 分开血液中最小的成分(血浆)和较大的成分(细胞)。利用废液泵产生 负压 去从膜的血液侧清除血浆。,对流:,溶质跟随水的流动而移动。 “溶剂拖拉 或 溶质拖移” 血浆是溶剂 溶质; 电解质、氨基酸、维生素、白蛋白和免疫球蛋白跟随血浆的流动被拖拉进而与废液一起排出。 清除的血浆越多，清除的溶质越多。,血浆滤过的原理:,血浆滤过的原理:,溶质的清除主要取决于筛滤系数 溶质处于超滤滤出液(废液)和血浆之间的比率。 筛滤系数是1.0; 表示溶质完全无阻的从血浆通过滤膜进入废液袋。,筛滤系数(SC):,TP
4、E与CRRT比较,治疗前准备,治疗前准备1：物品,开通TPE的Prismaflex机器一台 TPE配套一副： TPE2000(125ml)（成人）或TPE1000（9kg）(71ml) 预充液3L或2L：5000IU/L肝素盐水 置换液（遵医嘱）：晶体液、胶体液、新鲜血浆 药物（遵医嘱）：地塞米松、钙剂、肝素、肾上腺素等 其他：加温器、抢救车、监护仪、血压计、恒温箱等,血浆容量计算方法,PV=(1-Hct)(bcW)PV=血浆容量（ml）Hct=红细胞压积（%）b=常数，男性为1530，女性为864c=常数，男性为41，女性为47.2W=体重（kg） 简易算法：人体血浆量为3540ml/kg体
5、重，若患者Hct正常，则取35ml/kg体重，若患者Hct低于正常则取40ml/kg体重,治疗前准备2：医嘱,治疗前准备2：医嘱,治疗前红细胞压积 (Hct)计算总血容量 (TBV)、血浆容量 (PV)置换容量和频率抗凝方案置换溶液机器设置参数,一般认为： 频密、小容量的置换优于不频密、大容量的置换 SOP推荐： 间隔12d，每次置换11.5个PV，57次为一个疗程,普通肝素：首剂0.5 1.0 mg/kg，维持10 20 mg/h，结束前30 min 停止，依据患者凝血状态调整 低分子肝素：60 80 U/kg，治疗前30 min 静脉注射，无需维持剂量 其他：枸橼酸、阿加曲班等 理想的抗凝
6、：治疗中患者ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束ACT/APTT 基本恢复治疗前水平；Xa5001000U/L,治疗前准备2：医嘱,抗凝,胶体溶液 新鲜冰冻血浆/白蛋白 (5%),胶体溶液 其他,合成血浆扩容剂 Synthetic plasma expanders 凝胶/白明胶 Gelatins 右旋糖酐 Dextrans 羟乙基淀粉 Hydroxyethyl starch (HES) 好处: 便宜、容易获得、 HES 会使凝血测试结果有些许改变 限制: 比白蛋白出现更多的相关风疹和痕痒反应, 偶然出现非典型反应例如严重背部和头痛楚，直到目前并没有一致的意见或研究支持在TP
7、E中单独使用合成血浆扩容剂。,若补充胶体液（不能超过总置换量的20%）,晶体液 Crystalloids,各种电解质和简单的碳水化合物与胶体液混合使用 例; 0.9% 盐水 (加入白蛋白) 配成浓度为4%-5%的白蛋白溶液,一般为血浆置换量的1/3 1/2，为500 1000 ml）,药物和TPE,ACE 抑制剂: 正在接受ACE 抑制剂及用白蛋白置换液的患者发生过敏或非典型反应的风险非常高，例如脸红、低血压、心搏徐缓及呼吸困难。 激肽释放酶原片段 人血浆中的激活因子可引致血管舒张缓激肽的释放.反应的严重程度取决于不同的变量包括药物种类和白蛋白的供货批次。 建议在 TPE前暂停使用ACE抑制剂
8、。,利尿剂: 因为利尿剂可以改变患者的红细胞压积 Hct. (增加)，TPE前和过程中应避免使用利尿剂。会改变预估的血浆容量。 无论何时，可以的话所有药物都应在 TPE后才施用 。(依从医师处方)。,安装配套 2-3L预冲液预冲2-3次 清除血浆分离器及管路中的气泡 检查各接口是否连接紧密、有无渗液,治疗前准备3：预充,禁止止血钳敲滤器或间断打折静脉管排空气,先将置换液流速、病人血浆丢失量设置为0 100ml/min引血，观察病人反应 待血流速、压力稳定后更换液袋液袋 逐步调至目标置换流速 开始TPE,治疗开始,红细胞压积 置换液总量 置换液每袋容量,治疗前准备4：参数设定,治疗前准备4：参数
9、设定,几点注意： 由于 TPE 治疗为容量控制，在输入 “置换液袋容量” 时，应置换液袋的实际容量，以避免空气进入配套 因血浆的密度大于普通置换液(1ml容量1g重量)，建议先称量容器袋和置换液重量，再把重量乘以 0.8 转换成容量，最后输入系统 例：150g 鲜冻血浆(连袋子重量) x 0.8 = 120ml 容量，实际输入“置换液袋容量” = 120ml),治疗中1：重要的压力监测,当同时达到“TMPa过度”和“血浆过滤器开始凝血” 时，机器也会触发“血浆过滤器凝血”报警（红）,治疗中1：重要的压力监测,治疗中1：重要的压力监测,治疗中1：重要的压力监测,治疗中2：并发症,治疗中2：并发症
10、,总结：血浆置换特别注意事项,1、引血后：血流速以100ml/min、置换液流速以200ml/h为基础逐步上调至目标流速。（置换液流速不超过血流速的25%） 2、治疗中：血流速150ml/min SOP置换液流速为1000-1500ml/h TMP控制150mmHg 压力下降基础值+60mmHg 3、PBP补入液量不计入补液量 4、漏血探测器不能检测溶血。 5、若补充晶体液（一般为丢失血浆的1/3 1/2，为500 1 000 ml） 6、若补充胶体液（不能超过总置换量的20%） 7、若补充新鲜冰冻血浆，注意钙剂补充、过敏反应等 8、若补充人白蛋白（4%-5%）溶液，注意引起低钾、低钙血症、凝血功能障碍等,Thanks!,
