1、ICU-2 贾楠楠重症病人的重症病人的营养支持与管理营养支持与管理重症病人与营养n 住院病人中至少有住院病人中至少有 30 -50 合并有不合并有不同程度的营养不良，而同程度的营养不良，而 ICU病人中营养病人中营养不良的发生率几乎高达不良的发生率几乎高达 100%。且住院时。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。杂。n 营养不良已成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一营养不良的原因n 1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱代谢紊乱n 分解代谢大于合成代谢，自身相噬n 2 摄入减少或不能、消化和吸收摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降能力无或下降
2、,供需差距供需差距n 3 医护人员原因医护人员原因应激 反应 合成激素(儿茶酚胺 ,糖皮质激素 ,胰高血糖素 ,甲状腺素 )(胰岛素 ,生长激素)血糖增高 150% 200% ， 糖原分解 和糖异生增加， 胰岛素分泌相对不足胰岛素分泌相对不足脂肪分解 为正常时的 200% ，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少 ,分解加速， 机体丢失氮大约增加 20% 30% ，出现负氮平衡分解激素 严重创伤大手术 严重感染重症病人代谢特重症病人代谢特 点点分解代谢 合成代谢营养不良的危害n 免疫功能下降 ,器官功能障碍 n 瘦肉体 (LBM)丧失，肌力下降 ，n 呼吸无力 :肺部感染，脱机困难n 伤口愈合能
3、力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等n 住院时间延长 压 疮 正确实施营养支持v肠内营养肠内营养 (EN) 首选生理性途径首选生理性途径v肠外营养肠外营养 (PN) 人为的治疗途径v混合营养（混合营养（ PPN+PEN ） “ 全营养全营养”山东省千佛山医院 7内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素 & 细菌细菌肠粘膜屏障保护作用1.5 kg20 m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间 G A L T山东省千佛山医院 8肠粘膜屏障的保护70%来自于 食物直接吸收30% 来源于血供If the gut functio
4、n , use it肠内营养的优势符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）促进肠蠕动自控营养的吸收增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位无严重的并发症费用相对较低 If the gut works ,use itIf the gut works ,use it营养治疗新理念n 营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗 , “亡羊补牢 ”效率低 .亡羊补牢 营养不良营养治疗新理念n 只要有 “营养风险 ”,即有因 营养问题导致并发症的风险 ,即开始营养治疗，是 “抢先 ”治疗。制定方法NRS2000 评估风险实施营养治疗评估结果2
5、006年重症病人营养支持指南n 重症病人应尽早开始营养支持 (B级）n 复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。 维持机体水、电解质平衡为第一需要。 不是行营养支持的安全时机。2006年重症病人营养支持指南n 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。 很难有效实施营养支持。n 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 (E)。主要内容n 营养状况评估n 营养支持的时机n 营养需要量n 营养支持实施n 肠外营养实施及管理n 肠内营养实施及管理“ 允许性低热量 ”早期早期 20-25kcal/(kg.d)病情稳定 30 35kcal/(k
6、gd )避免过渡喂养避免过渡喂养overfeeding underfeeding代谢支持代谢支持早期营养支持的原则早期营养支持的原则应包括 人体代谢必需的七类营养物质人体代谢必需的七类营养物质糖糖蛋白质蛋白质脂肪脂肪维生素电解质微量元素水肠外营养液的成分肠外营养液的成分主要营养物质主要营养物质(营养底物 )次要营养物质次要营养物质1.主要供能物质 ,非蛋白质热卡 (4Kcal/g)2.糖的代谢 有氧 氧化 ,38个 ATP ,CO2,H2O无氧 酵解 : 2个 ATP,乳酸中毒3.临床应用 :葡萄糖 (RI载体 ),果糖 ,转化糖4.每日需要量 : 成人 100g/d、 250g/d5.呼吸商
7、呼吸商 RQ :1.0， COPD低糖处方低糖处方是重要营养物质和能量来源 (非蛋白热非蛋白热卡卡 9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。 脂肪 RQ （ 0.7）糖类RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适宜空腹 50% 的能量来自脂肪 ,禁食 1-3天 ,85% 的能量来自脂肪，肝脏代谢脂 肪依据脂肪酸碳链的长度分 长、中、短三类长、中、短三类 长链三酸甘油脂 (LCT)对 网状内皮系统网状内皮系统 有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润 （ 14C - 24C） 必需脂肪酸 中链三酸甘油脂（ MCT）分解快， 进入线粒体时不需要肉毒碱转运 （ 6C - 12C）， 无必需脂肪酸 短
8、链三酸甘油脂（ SCFA） 对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止 肠肠道细菌易位。道细菌易位。脂脂 肪肪 乳乳TPN成分及选择蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用 (4Kcal/g)蛋白的 含氮量为 16%。即 1克氮 6.25克蛋白白蛋白氨基酸临床应用的氮源临床应用的氮源白蛋白的作用（白蛋白的作用（ 20% 50ml/支，支， 10g） 增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容 不 能直接参与组织合成 不是营养品不是营养品 半衰期 18d白蛋白电解质与微量元素电解质与微量元素u电解质 :钾 ,钠 ,钙 ,镁 ,氯 ,磷u微量元素 :含量极少
9、并且机体不能合成u安达美u铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质 , 电解质与微量元素维生素维生素q水溶性维生素水溶性维生素 水乐维他水乐维他维生素 B1、 B2、 C、烟酰胺、 B6、 B12、叶酸、泛酸等q脂溶性维生素脂溶性维生素 维生素 A、 D、 E、 K等v分类分类维生素维生素v糖和脂肪 双能源系统（ 非非 蛋白热卡）v糖脂比例糖脂比例 =3:2或 1:1v非蛋白热卡非蛋白热卡 :氮氮 =100 250:1v最佳的节氮效应最佳的节氮效应v 6.25g蛋白质相当于 1g氮TPN配制顺序n 1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将 水溶性 维生素加入 葡萄糖 溶液内3.将 脂溶性 维生
10、素加入 脂肪乳 剂内4.将葡萄糖液与氨基酸液混入 3L营养袋内6.脂肪乳剂最后混入 3L营养袋内 ,充分混匀5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀TPN配制注意事项n 严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免 PH下降n 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，n 液体总量 1500ml，葡萄糖浓度在 0-23%间，一价阳离子浓度 150mmol/L，镁离子浓度 3.4 mmol/L，钙离子浓度 1.7mmol/L。n 现配现用， 24小时内输完，最多不超过 48小时。暂不使用时置于 4 冰箱保存。 卡文主要类型卡文主要类型1920ml 1440ml总能量总能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白热卡非蛋白热卡 1200Kcal 900Kcal重量渗透压重量渗透压 830mosm/kg.H2O容积渗透压容积渗透压 830mosm/L卡文配制n 撕封条将三种液体 充分混匀n 先加入电解质 (钾钠钙 ),安达美 ,高糖 ,混匀n 再加入水溶性和脂溶性维生素 混匀n 最后加入磷制剂 ,切记钙磷沉淀 ,混匀n 分别应用注射器 ,n 30ml或 50ml 2个 ,10ml3个 ,1ml一个
