1、伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,第一章 绪论,勤奋不辍，传承发扬,第一节 伤寒学定义,对象中医经典著作伤寒论及历代医家研究与发展伤寒论的学术成就； 内容六经辨证论治理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律； 目的提高临床辨证论治水平与疗效。 中医临床基础学科组成部分，中医主干桥梁课,第二节 伤寒学的形成与发展,伤寒论地位： 是中医经典著作 是我国第一部阐述外感病并兼述杂病的辨证论治医著， 是我国第一部将理法方药一脉贯通的理论联系实际的临床医学著作，奠定了中医辨证论治基础。 自唐代以来，一直是临床医生必读课程 对日本、朝鲜、南韩医学也有深刻影响。,伤寒论学术成就,我国第一部理法方药具备
2、的医学典籍。 创造性提出了六经辨证体系。 确立了辨证论治的原则与方法 创制与保留了大量疗效卓著的方剂 奠定了中医药制剂技术的基础。,伤寒论学术渊源,从内经到伤寒论，第一次实现中医学史由“理”到“治”的质的飞跃，奠定了中医临床学基础。 伤寒论与金匮要略同出自伤寒杂病论， 一偏外感，一偏内伤 。 温病学在伤寒论基础上对外感病的理论、辨治方法不断补充与完善，并自成体系。,伤寒论学术渊源,内经,伤寒论,金匮要略,温病学,源与流，理到治,姐妹篇,源与流,伤寒论与临床各科关系: 从学术言是源与流的关系 从内容言是兼容与分支的关系。,作者：张仲景，名机，公元150-219年在世，荆州南阳郡人,东汉末年伟大医
3、学家。被后人称为“医圣”。成书约200-219年。,伤寒论成书：,成书条件：,荆州的社会背景-局部繁荣发展 当时医药发展水平-医学理论、临床、方药相当成熟 当时疫疾流行 立志医学-具有创新精神、求实态度,伤寒论沿革：,伤寒卒病论,东汉张仲景著（成书200-209）,伤寒论,西晋王叔和收集整理,伤寒论,金匮要略,北宋林亿等校正刊行（1057年）,宋本宋代林亿校正（原刻本不复见） 赵本明代赵开美复刻本 成注本 金代成无已注解伤寒论,伤寒论版本：,伤寒论流传：,南北朝陶弘景辅行诀脏腑用药法要 隋太医令巢元方诸病源候论 唐代孙思邈千金要方千金翼方 唐代王涛外台秘要 日本的康平本与康治本伤寒论 敦煌出土
4、医书残卷 （均在国外）,伤寒学发展：,晋唐时期：对伤寒论进行搜集、整理、编次，使散乱的仲景原书得以流传，并开创了方证相类的整理研究方法。王叔和，是伤寒学派形成与发展的第一个关键人物 孙思邈，对伤寒论整理研究采用方证相类方法,宋金时期：研究伤寒论专著不断问世，形成伤寒论研究第一次高潮,林亿对伤寒论的校刊 许叔微着意发挥以表里寒热虚实作为辨证纲领 韩祗和伤寒微旨论阐述了伏气温病的机理 庞安时伤寒总病论，注重寒毒为病 成无已注解伤寒论和伤寒明理论，是逐条全面注解伤寒论第一医家，,明清时期：形成伤寒论研究第二次高潮,在晋唐、两宋研究基础上，更注重从伤寒论条文中探讨仲景辨证论治指导思想、治疗原则及具体辨
5、证论治方法，使之系统完善。,六经本质探讨：,脏腑经络说（李时珍） 六经气化说（张志聪） 经界说（柯韵伯） 形层说（程郊倩、俞根初） 治法分经说（钱潢、尤怡）,伤寒论原文编次,重订修改（方有执、俞嘉言） 维护旧论（张志聪、陈修园） 以方类证（柯韵伯、徐大椿） 按法类证（钱潢、尤怡）,温病学派有较大进展,叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”论点与伤寒论表里先后治则 吴鞠通银翘散、桑菊饮与桂枝二越婢一汤 温病条辨承气汤系列与伤寒论承气汤 复脉汤系列与伤寒论炙甘草汤 临证指南医案吴鞠通医案中大量和巧妙应用伤寒论方与法。,近代：受西方医学与日本伤寒学派影响,研究重点仍是对伤寒论六经本质的探讨与辨证论治阐
6、发。祝味菊认为六经本质是正邪相争 黄竹斋运用中西医理论解释六经本源 陆渊雷参合西医理论对六经病证进行阐释 恽铁樵认为六经为六种病变的界说 曹颖甫致力于临床 运用,现代研究,50年代：白虎汤治流行性乙脑，茵陈蒿汤治疗肝炎 60-70年代：通里攻下法治疗急腹症 80-90年代召开全国、国际性仲景学说研讨会1991年成立全国仲景学说专业委员会 利用现代科研手段探讨证候本质、经方作用机理，辨证论治的规范化、定量化等均有显著进展。 日本伤寒论研究取得不可忽略成果。新加坡、法国对伤寒论也有一定研究。,主要研究内容,证候及汤方证病变机理和本质 方药功效及作用机理 诊法的规范化和定量化 治则治法的意义和作用
7、原文考证、注释及文理阐发 辨证思想和方法,第三节 伤寒学的确立 今后研究方向,学科必备条件： 研究领域、研究内容（对象） 学术发展史、不同学术流派（历史） 稳定研究队伍、研究成果（队伍） 重要学术地位（地位）,伤寒学的确立,研究领域六经辨证论治理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律； 历史渊源近1800年连续不断的学术研究与发展史，并形成了不同的学术流派； 研究人员国内外一大批研究学者，著作3000种，医家600余家，自1950年至今，发表论文17000余篇。 学术地位奠定了中医学辨证论治基础，对中医临床各科，以及中医学基础、诊断学、方剂学、中药学均具有重要的指导意义。,附：专家意见
8、,中国中医药出版社三审意见：“本教材最大的改动是将历届的伤寒论讲义或伤寒论选读改成了伤寒学，改动很有必要，也很有胆量，既然研究红楼梦可称为“红学”，研究敦煌可称为“敦煌学”，为什么研究伤寒论不可称为“伤寒学”呢？况且这一教材名已经教委批准。一门学科的成立，一般说来有三个必备条件，即独特的研究对象，独特的研究方法，独特的理论体系。对照伤寒论的研究，称为“学”是没有问题的，因此，据此认识，认为熊曼琪教授对“伤寒学”下的定义也是恰当的。” 王永炎院士：“本教材对“伤寒学”下的定义是妥当的”。,伤寒论更为伤寒学的意义,是顺应时代发展的必然结果 有利于科学界定伤寒学科的内涵与外延。 拓展了伤寒论学术研究
9、领域 有利于继承与宏扬中医临床经典学术,今后研究着眼点、趋势,今后研究着眼点 仲景辨证论治思想、方法与理论的发掘 六经病证本质揭示 汤方证辨证规律寻找 治则治法及方药应用、疗效评价指征确立 经方作用机理及配伍规律的探讨,趋势： 以文献研究为基础 以实验研究为佐证 以临床运用为目标 多学科渗透、新技术引入，联合攻关 推动伤寒学乃至整个中医学的发展。,第四节 伤寒的涵义,广义：为一切外感热病的总称。 狭义：感受风寒之邪，感而即发的疾病。 更狭义：太阳病伤寒表实证。伤寒论涉及广义伤寒，重点是论述人体感受风寒所致疾病的辨证论治规律。,第五节 伤寒病因发病与传变,病因： 四时之气冬日感寒邪，感而即病为伤
10、寒。不即发，至春感温气而发为温病，至夏感暑气为热病 非时之气由反常气候变化所致。由于传染性大，又称“疫病”。,发病： 与体质强弱、自然环境、社会因素等相关传变途径：主病“从肌表皮毛而入”之说。,传变：,循经传-病情按六经排列次序传变越经传-病情不按六经排列次序传变 本经自病-未经传变，初起即为少阳或阳明病，也称“直犯”。 直中-病情严重，初起即为三阴病 合病-两经或三经同时发病，无先后第次之分 并病-一经病证未罢，又出现另一经病证，有先后第次之分。 两感-阴经与阳经同时发病。 阳病入阴-病情加重，阴病出阳-病情减轻。,传变与否,正气强弱 感邪轻重 治疗当否,发展趋势,津液受伤-多传少阳、阳明
11、阳气受伤-多传三阴 由表入里-病进 由里出表-病退,第六节 伤寒的辨证方法,六经太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，总领十二经及所属脏腑的生理功能，是生理性概念 六经病是以中医基础理论为依据，对人体感受外邪后所表现各种症状进行分析、归纳与概括的结果。既是外感病发展过程中不同阶段，又是互相联系、相对独立的证候，是病理性概念。,六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感病证治，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论以及治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系。,六经辨证体系：,三阳病：以腑病为主，正盛邪实太阳病-为初起阶段，病位在表（膀胱），病机为感受外邪，
12、营卫失调。治以汗法。 阳明病-极期阶段，病位在里（胃肠），病机是阳明化燥，胃肠实热。治以清下。 少阳病-亚急性期，病位在半表半里（胆、三焦），病机是胆气内郁，三焦失枢。治以和法。,三阴病：以脏病为主，正衰邪盛太阴病-为后期（正虚），病位在里（脾），病机是脾阳不足，寒湿内阻。治以温中散寒，健脾燥湿。 少阴病-为危重期（衰竭），病位在里（心肾），病机是心肾虚衰。治以或回阳救逆，或育阴清热 厥阴病-末期（终末），病位在里（肝），病机是寒热错杂，虚实相因。治以寒温并用，攻补兼施,六经辨证体系特色：以六经病为纲，汤方证为目六经辨证的意义：辨疾病病位：表里、脏腑辨疾病病性：寒热、虚实辨疾病发展趋势：阳证转
13、阴-加重阴证转阳-向愈。 定位、定性、定量、定向,不仅为外感病诊治提供了有效的科学方法，也为中医临床各科疾病辨治提供了一般规律。,第七节 伤寒的治则治法,治则： 治病求本 祛邪扶正 调和阴阳 标本缓急 正治反治,治法：,八法俱备：汗-麻黄汤 吐-瓜蒂散下-承气汤 和-小柴胡汤温-四逆汤 清-白虎汤补-小建中汤 消-抵当汤 药物疗法，针刺疗法，艾灸疗法 内服外用，汤、散、丸、栓、含剂始终贯穿了扶阳气，存津液精神。,第八节 学习要求与方法,弄清原文的涵义,在文字上下功夫 掌握六经辨证基本规律及具体理法方药 熟读背诵重点条文 四大经典互参，在运用上下功夫,参考书：,成无已注解伤寒论 柯韵伯伤寒来苏集
14、 尤怡伤寒贯珠集 伤寒论表解 经方临床运用与研究,提问：,伤寒学定义？构成要素？ 伤寒论成书、沿革、成就？ 伤寒涵义？传变规律？六经辨证体系？,伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,第二章 太阳病辨证论治,概论 一、太阳生理：,抗御外邪入侵（人身屏障） 调节汗液排泄 管理水液代谢（膀胱州都之官） 太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）,太阳之气与下列脏腑相关：,肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里） 胃-胃中津气滋养 肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。,二、太阳病理,太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。 病因：外感风寒 病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调 病
15、位：表 病性：表寒证,三、太阳病诊断与分型,诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。 主证：头痛（项强）、恶寒 主脉：脉浮 腑证：小便不利 经络症状：项背强直挛急,分类：,太阳中风-表虚证，桂枝汤证 太阳伤寒-表实证，麻黄汤证 太阳温病,四、太阳病治则,本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表 兼证-主治方加减 变证-随证治之 疑似证-注意鉴别,五、太阳病转归,病愈-治疗得当，正复邪退 传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳 变证-治不如法，失治误治,第一节 太阳病辨证纲要,一.太阳病提纲 (原文1/P21),太阳病,病因：风寒袭表,脉
16、：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）,证 头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）,释疑：,1.为何未提发热？ 省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。 或未发热。 恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证” 恶寒起病即见，发热出现较迟。,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。,二、太阳病分类,太阳中风证脉证提纲。 (原文2/P22 ),太阳病中风证,病因：风寒袭表,证,发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营
17、阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒,脉 (浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足,释疑：,“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。,病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。 病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守 临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。,太阳伤寒证主要脉证 (原文3/P23),太阳伤寒证,病因：寒邪袭表,证,发热 体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热 必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒-卫阳被遏体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆,脉：阴阳俱紧 寒邪束表
18、，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急,释疑:,原文2.3.6条均不提“太阳之为病”，而提“太阳病名为” 第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。 凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。 临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。 病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞,太阳温病的脉证提纲及误治后变证 (原文6/P24),病证,病因,脉证特点,治则,后果,中风伤寒,风寒,发热恶寒口不渴,汗出脉浮缓,无汗脉浮紧,解肌祛风,辛温发汗,伤阳,温病,温热,发热不恶寒口渴,脉浮数,辛凉解表,伤阴,误治后变证：,误汗 （病位在心肺）,身灼热-津伤热盛脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应
19、自汗出-热盛迫津外泄身重-热伤津气多眠睡-热扰心神鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）,误下 （病位在肾）,小便不利-热夺阴液，化源枯竭 直视-热盛阴伤动风 失溲-热扰神明（二便自遗）,误火 （病位在肝）,微发黄色-火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄 剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之-热动肝风，水不涵木。,一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机， 再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。,三、辨病发于阳与病发于阴,辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文7/P26） 病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日 病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日,发热恶寒-正气能与邪气相争
20、-亢奋状态太阳病-发热恶寒阳明病-但热不寒少阳病-往来寒热无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态太阴病-脾虚寒湿少阴病-心肾阳虚厥阴病-虚寒致厥,发于阳（阳证）,正盛邪实 祛邪为主,发于阴（阴证）,阳虚阴盛 扶正为先,释疑：,关于“阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数 顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈 季节说 ：七和六是指代春夏和秋冬,四、辨太阳病传变与否,（原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传 历代有不同说法 认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明 欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明 欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则
21、需以脉证为依据,（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变,伤寒有一日传变者 伤寒亦有二三日不传者 不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28）,“七日以上自愈者，以行其经尽故也”？ 与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承 太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第6 日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参 太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。,预测太阳病邪解后病愈日期 （原文10/P29 ）,太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药
22、 只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈 十二日，为约略之词，不可拘泥,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证 （一）桂枝汤证 原文12/P30 分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。,太阳中风（包括1、2条脉证）,脉,阳浮-轻取浮 阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热 阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶 淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶 翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞 干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,服法：, 药后啜粥 温覆微汗 获效停服 未效守方 药后禁口 案例录像,进一步
23、讨论桂枝汤证的主证 （原文13/P14）,太阳病-泛指一切表证 头痛、发热、恶风-表证共有证象 汗出-为桂枝汤独具之证。,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）,太阳病,证-发热汗出 病机 营弱卫强 病因-风邪偏盛 治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外 营阴不能内守,汗出,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）,反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤 （原文42/P34）,太阳病,证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在,脉,浮弱,浮缓-阳浮而阴弱 浮弱-体弱不任峻汗,治 ： 当以汗解-解肌祛风
24、方： 宜桂枝汤,太阳病宜汗忌下的治疗原则 （原文44/P34 ）,表里同病先表后里表里同治，不可单用攻下法,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表 （原文45条/P34）,太阳病,误治,先发汗不解-汗不如法,而复下之-误用攻下,目前情况 ： 脉浮，病不愈 原因： 浮为在外，而反下之，故令不愈 诊断： 今脉浮，故在外-表证仍在,治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）,太阳病误下后，其气上冲的治法 （原文15/P34）,太阳病,误治-下转归,其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤 若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法 (原文57/34),病
25、人,原发病-太阳伤寒证 治疗经过-发汗已解 服麻黄汤伤寒 脉证已愈 目前表现-半日许复烦 余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒脉浮数-发热使然治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段方-宜桂枝汤-轻汗,病常自汗出的病理和治疗 (原文53/P37),病人,证-常自汗出因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调治-使营卫协调-宜桂枝汤,时发热自汗出的病理和证治 (原文54/P37),病人,证 脏无他病-在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈-病系在外因:卫气不和-营卫不协调治:先其时发汗-在发热自汗出之前-服药方:宜桂枝汤,主症,病理,病证特点,病机区别,53条,54条,自汗,营卫不和，关键在卫气,常自汗出，无
26、他症,时发热自汗出,卫气虚弱 不能固外 （开而不阖）,卫虚，发散阳热功能降低 阳郁肌表 （阖而不开）,卫阳不足自汗症，服药有二种情况：,无发热，但常自汗出者：表阳虚不能外固-温复卫阳，其汗自止（不拘时） 时发热，自汗出者卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-应在未发热之前服桂枝汤-温通卫阳，其汗自止。,桂枝汤的服法：,用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛邪,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳 （适应证共13条）,1太阳中风证 2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者 3太阳病，六七日不大便，小便清者 4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。 5霍乱病里和而表
27、未解，身痛不休者,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19） 伤寒表实证（16） 若其人气不上冲者（15）,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证 太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39),太阳病,因： 风寒之邪侵入太阳经输证： 项背强几几（体征）-邪犯经输津液受阻， 经脉失养反汗出-经气受阻，无般无汗，今有汗，故言“反”恶风-腠理开，毛窍松 治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41),太阳病,误治-下之证-表未解，微喘-外邪迫肺治-桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风，降逆平喘。,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42),喘家患太阳病,
28、喘家-素有喘疾 作桂枝汤-解肌祛风以治新感 加厚朴杏子佳-降气宣喘,3桂枝加附子汤证 (原文20/P44),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄 恶风-卫伤，表邪未解 小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内四肢微急（轻度拘急）难以屈伸,阳虚不能温煦 阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,4桂枝去芍药汤证 (原文21/P46),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗 胸满（胸闷不适）-邪陷胸中胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气
29、,5.桂枝去芍药加附子汤证 (原文22/P47),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证 （体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉 恶寒甚-表证未罢，加之阳虚 胸满-胸阳不足，外邪欲陷正邪相争 表证仍在-头项强痛等,治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风温经复阳,6桂枝新加汤证 (原文62/P49),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津 证：身疼痛-营气不足，筋脉失养 脉：沉迟-里气内虚，营血不足 治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,练习一 (单选题),（一） A1型题 1以下哪项不属于太阳病提纲：A头痛 B.恶寒 C.项强 D.脉浮 E.身体痛
30、 2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲:A.恶风 B.发热 C.汗出 D.脉缓 E.头痛 3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证:A.发热 B.恶寒 C.体痛 D.呕逆 E.脉紧 4.太阳中风之“脉缓”是指：A.怠慢迟缓 B.脉沉弱 C.松驰 D.柔缓而不紧急 E.脉细弱,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指：A.表证与里证 B.三阴证与三阳证 C.实证与虚证 D.新病与痼疾 E.寒证与热证 6太阳中风证发热的特点是：A蒸蒸发热 B.翕翕发热 C.时发热 D.或已发热，或未发热 E.往来寒热 7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于：A一服后汗不出者 B.更服后又不汗者 C.服一剂尽病证犹在者
31、D.病重者 E.一服汗出病差,8以下哪项不是桂枝汤的适应证：A太阳病下之后，其气上冲者 B. 脏无他病 ，时发热，自汗出者 C.脉浮紧，发热汗不出者 D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者 E.外证未解，脉浮弱者 9太阳病，发热汗出的主要病机是：A荣弱卫强 B.卫弱荣强 C.风性疏泄 D.热迫津泄 E.卫表不固 10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是：A表邪内陷 B.邪热内扰 C.正虚邪扰 D.正邪搏击 E.阳郁不解,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是：A.当以扶正,以小建中汤 B.当以汗解,宜桂枝汤 C.当以温阳,宜附子汤 D.当表里双解 宜桂枝人参汤 E.当表里双解,宜麻黄附
32、子甘草汤 12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与：A.麻黄汤 B.桂枝汤 C.桂枝加桂汤 D.苓桂甘枣汤 E.柴胡加龙牡汤 13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是：A.宜辛凉解表 B.可更发汗 C.宜清泻里热 D.宜解表清热 E.宜育阴清热,14“病常自汗出者”的处理原则是：A止汗 B.发汗 C.固表 D.解表 E.收敛 15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的：A.啜热粥 B.温覆取汗 C.如桂枝汤将息 D.如桂枝汤禁忌 E.先煮麻黄,去上沫 16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的：A表证未除 B.阳气虚弱 C.阴亦不足 D.寒凝筋脉 E. 筋脉失养,17桂枝加附子
33、汤证之阴阳俱虚,仲景之法是：A.阴阳双补 B.扶阳以固阴 C.健中调阴阳 D.温肾以固本 E.解表以护正 18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是：A因阴液未伤 B.因无腹痛 C.芍药阴柔,有碍宣通阳气 D. 更利于解表 E.无需调和营卫 19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指：A轻微恶寒 B.指头寒 C.脉微恶寒 D. 胸微恶寒 E.脉微弱 20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点：A.身疼痛 B.脉沉迟 C.恶风寒 D.发热 E.无汗,三、表郁轻证,桂枝汤证 （邪轻体弱）,桂麻各半汤（各取1/3量）,桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证（邪轻体强）,桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证（邪重体强）,（一）
34、桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治 （原文23/P68）,太阳病,病程：八九日证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 其人不呕-未传少阳清便欲自可-未传阳明,转归：欲愈：脉微缓-邪退正复恶化；脉微-少阴里虚恶寒-太阳表虚,表未解：证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫小发其汗,阴阳两虚，禁汗吐下,（二）桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P70）,服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛 ，正邪交争-表证仍在,治疗：与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗一日再发-邪微病轻治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）,
35、（三） 桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治 （原文27/P23）,太阳病,证 发热恶寒，热多寒少-表郁轻证心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热 （补）,治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：,表证不同：一为太阳伤寒，一为太阳中风咳喘病机有异：一为水饮犯肺，一为肺寒气逆,表郁轻证比较：,桂麻各半汤证 桂二麻一汤证桂二越婢一汤证,病机,表 郁 邪 微,表郁较重表郁较轻表郁及兼里热,证候,发 热 恶 寒，热 多 寒 少,一日二三度发一日再发兼里热烦渴,治法,辛 温 微 汗,小汗微汗兼清郁热,发汗：,取汗-桂枝汤（微微出汗）小汗-桂麻各半汤微汗
36、-桂二麻一汤峻汗-麻黄汤发汗兼清里热里热重-重用石膏，大青龙汤里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤,伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则 （原文16上/P75）,太阳病,病程-三日 辨治经过 已发汗若吐若下若温针 决诊：坏病治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,（二）辨寒热真假 （原文11/P76）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨 真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨。,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳）望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。闻诊：语
37、声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,真热假寒（阳极似阴）望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证 （原文120/P77 ）,太阳
38、病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解；关脉 细-阴液不足数-脾胃虚阳躁动,吐后 中阳损伤 邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷欲食冷食-阳虚躁动不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋证：消谷引食-胃热亢盛脉：数有力-胃中实热,（三）辨虚证实证 （原文70/P79）,
39、太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳阳气大虚，机体失温治则-温阳益气方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气方药：调胃承气汤,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证 （原文60/P79）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚后发汗-阳气外耗微-阳虚推动无力细-阴虚脉道不充振寒-筋脉失温，身乏自持恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴 方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治 （原文75/P80）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足耳窍失养 决
40、诊：耳聋无闻 原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,（四）表里先后治则 （ 原文90/P81 ）,表里同病 表证为急为重-先表后里为顺若先里后表为逆里证为重为急-先里后表为顺若先表后里为逆。,根据小便清否辨表里证治 （原文56/P82）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通 头痛-浊热上扰（以前额为甚） 发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾 小便黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证,证（二） 不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣腑气不降 头痛-邪郁太阳经络（头痛连项） 发热（翕翕发热）-邪正相争 小便清-无里热 诊断：病在表，治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄 -邪
41、郁，损伤阳络,续前,（五）标本缓急治则 （原文91/P83 ）,伤寒患者,误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛身体疼痛-表证未解。 病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风） 方药：桂枝汤,表里同病，舍证从脉 （原文92/P84）,病人,证：发热头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。 治疗经过：与表里双解-不差目前情况：身体疼痛-表证不除下利清谷-里虚较急治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,二、热证,(一） 栀子豉汤类证,太阳病,病因：误汗吐下，正虚
42、邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈较重者：反复颠倒-卧起不安心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,鉴别： 虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证 (原文63/P92，162/P93),
43、汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证证：汗出-里热熏蒸，津液外泄喘-热邪壅肺，肺气上逆无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。案例录像,（三）白虎加人参汤证 (原文26/P95),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤大烦渴-里热灼津发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津案例录像,（四）葛根芩连汤证（原文34/P97） 太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气
44、抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤 （二）利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(一) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证： 同点：下利 异点：表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,三、虚证,（一） 心阳虚证,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证 ) （原文64/P100
45、）,太阳病,因：汗多损伤心阳 证： 叉手自冒心-望诊所见体征心下悸 -心阳不足欲得按-虚则喜按 治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 (心阳虚烦躁证 )（原文118/P101）,病,因：火逆-火疗劫汗下之-攻下变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂 ）（原文112/P103）,伤寒,脉浮-表证之脉 误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外 变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明卧起不安-惊狂时作，神志不宁 救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚
46、 ） （原文117/P105）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤 机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核 必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯 气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪 内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,小结,（1）火逆变证 扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等 扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚 热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出 热毒上炎：口干、咽燥、咽烂 热入血分：衄血、吐血、便血、发黄 灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,（2） 桂甘系列方证比较,同点心阳受损 异点程度有异桂枝甘草汤证-轻-心悸桂甘龙牡汤证-中-烦躁救逆汤证-重-惊狂,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤： 桂=芍 调和营卫 桂枝加桂汤: 桂 芍 平冲降逆 桂枝加芍药汤: 芍 桂 缓急止痛,5茯苓桂枝甘草大枣汤证 (心阳虚欲作奔豚 ) (原文65/P106),病,因：过汗损伤心、肾之阳 证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势 治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,
