1、安全管理与事故预防,-事故致因理论（复习 ）,2,本章目录,1 事故致因理论起源 2 古典事故致因理论 3 现代事故致因理论 4 当代事故致因理论 5 我国的安全生产理论 6 事故共性原因概述 7 事故共性原因的用途 8 事故的共性原因分析 思考题 参考文献,3,1事故致因理论起源,1.安全生产理论发展英国：职业病尽管安全法最早始于英国，如1855年工厂法，但19世纪英国普遍重视职业病，可能因为安全检查由医生组织。 补偿引起事故预防（安全科学）理论起源于美国19世纪：工人受伤不自动收到补偿，要靠起诉收到补偿，必须诉讼，并以习惯法裁决以下原因无补偿：自己的过错, 他人的原因, 知道危害所在，资方
2、无疏忽,4,1事故致因理论起源,1.安全生产理论发展1908年，New York州第一个工人补偿法，Unconstitutional1911年，Wisconsin第二个工人补偿法，Constitutional，为后人所知。补偿法规规定可以无条件得到补偿，所以最好是搞好安全，形成了safety movement死亡人数从18,000-21,000 in 1912年降为1933年的14，500人，降低24%，即1/4。所用方法：主要是cleaning up the physical conditions），效果明显，因为当时条件太差了。于是，人们相信，物理状况是事故的原因,5,1事故致因理论起源,
3、2.科学方法的开始 Cleaning up 不总是有效的 1931年Heinrich开始用科学方法进行事故预防（Scientific Approach），出版了著作 改变了人们认为物理是事故原因的看法 广为接受，今天为人们所接受和广泛运用,6,2古典事故致因理论,致因1：事故亦发倾向假设：某些人特别容易出事故（Greenwood, Woods, 1919）方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布证实：Yes实用：职业适配预防事故：No 贡献：开始探讨原因,7,古典事故致因理论,致因2：事故遭遇理论生产条件个人素质 事故经验技能等实用：职业适配预防事故：No,8,2古典事故致因理论,致因3：海因里西
4、 （1）事故是由类似于多米诺骨牌一样的因果链所引起的骨牌：遗传与社会原因-人的缺点-不安全行为或状态-事故-伤害缺点：个人原因的延续，无法区分,无法描述,无法去掉推论：一切事故都有原因 （2）事故是由人因和物因引起的，其中人因引起的事故占80以上，物因引起的事故占10左右。75，000；资方与劳方；事故预防框架；个人组织推论：预防事故多方策略 （3）事故的严重度和事故发生频率之间的关系符合事故三角形分布规律。意义：重大事故预防的基本途径，按全身长效机制,9,2古典事故致因理论,致因4：1949年，Gordon Multiple Causation Model-多因素模型-自流行病学 Victi
5、m(受伤者)-Agent（媒介物）-Environment（环境）三者如果能准确描述，则事故原因可得到，任何一个原因都不能解释事故原因。骨牌是找一个原因，而不是找多个原因 贡献：人-机-环的描述，Injury Prevention,10,2古典事故致因理论,11,古典事故致因理论,致因6： 1972年，Wigglesworth，教育模型 原因前移了，Hazard是怎么产生的呢？无过错行为，缺乏知识、教育error-accidenthazard-injury 应用：补偿不久过失培训或训练可以减少事故,12,3现代事故致因理论,致因7：1976年， Bird and Loftus，修改骨牌 管理控
6、制缺乏-基本原因（个人和工作安排）-直接 原因-事故-损失 贡献：第一次引入管理：组织行为决定个人行为,13,现代事故致因理论,致因8： 1978年，Petersen Multiple Causation 宽泛理解多米诺骨牌理论，查背后的原因，五块骨牌是不够的 梯子、摔，组织要有控制方案 贡献：骨牌仅有五块是不够的,14,3现代事故致因理论,致因9：1980年, Johnson Management Oversight and Risk Tree(MORT) 系统安全方案 by the Nuclear Regulatory Commission in America 防止管理层疏忽、失误、疏漏
7、 量化危险（风险），给管理层，采取适当措施 有效分配资源、个人危险源控制努力 贡献：风险的量化,15,古典与现代的小结,关于古典和现代事故致因的评述 没有哪个是完全全面的，都是某一方面的讨论 从1976年Bird and Loftus, 可以看到管理层的责任,16,4当代事故致因理论,致因10：从管理系统（方案）来认识,17,当代事故致因理论,致因11：从行为来认识,车 推力,18,5我国的安全生产理论,我国的发展 50-60年代：事故致因理论 80-90年代：系统安全起源：50年代的航天工业研究对象：主要是产品、产品系统或生产系统，即硬件应用：安全评价 2000年以来：系统化安全管理研究范围
8、核心内容为风险管理，ID, EVA, CON主要特点：持续改进，自主管理,19,6事故共性原因概述,引言：要预防事故就必须找事故原因,开发根据：职业安全健康管理体系标准,20,7事故共性原因的用途,消除直接原因预防事故的问题： 1.原因及原因组合的强个性化（完全相同事故-资源利用率） 2.迟缓（2分钟，1.40-40%） 3.调查清楚？主客观条件-不清楚-抽象（通风系统不良） 4.关注程度（科学性）,21,4 事故的共性原因,事故的共性原因分析 统计分析00-01年,22,8事故的共性原因分析,安全习惯 1）案例描述。某集团公司海运公司运煤船在海上搁浅沉没。船上12名船员中只有1人获救，9人死
9、亡，2人下落不明。直接经济损失达270万元。 2）原因分析。经调查得知，该运煤船平时经常不按规定在航行期间进行封舱，以至于在遭遇风浪时，舱口在大风浪中始终敞开，造成海水和雨水无阻挡地进入货舱，致使船舶丧失浮力，最终沉没。所以，安全习惯不良是本次沉船事故的原因。（见于安全生产案例分析，全国注册安全工程师执业资格考试辅导教材编审委员会，2004，煤炭工业出版社）,23,8事故的共性原因分析,安全知识 1）案例描述。据2004年1月15日新华社北京消息，一婴儿出生后因早产入住所出生医院，住院65天后出院。住院期间连续43天零8个小时接受人工给氧。出院4个月后，孩子瞳仁变白，已经不能医治。 2）原因分
10、析。根据报道分析，事故的主要原因之一是医护人员知识不足。事件发生以前10多年出版的实用新生儿学中告诫医师，“当吸入氧气浓度过高，或供氧时间长，可能发生氧中毒，眼晶体后纤维增生最常见，表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离，使视力减退或者失明”。而且，如上内容在新生儿专科护理一书中，在不同页码强调了6次之多，然而医院的医护人员却仍然不具备相应知识而没有避免过量、超时供氧，也没有在供氧后采取足够的监护措施，以至失去治疗机会，导致惨剧发生。,24,8事故的共性原因分析,安全意识 1）案例描述。据http:/网站2003年9月10日报道，2003年9月2日，在某大学北校区发生了食物中毒事件，共有367人先
11、后发现症状而接受治疗。 2）原因分析。事故的主要原因是该大学管理层及餐厅工作人员安全意识欠缺，没有认识到餐厅操作间一般性的卫生问题会酿成严重的食物中毒事件。事故发生后的第一天，卫生监督部门对该大学北校区食堂进行了现场调查，再次发现（事故发生前就曾发现且提出过）多处中毒事故隐患：食堂从业人员没有取得相应的卫生知识培训合格证明，食堂操作间防蝇设施不完备，餐具消毒设施没有投入使用，没有蔬菜消毒设施，部分剩余食品在室温下进行保存，生活饮用水浑浊、有沉淀等。正是这些原因没有受到重视而导致了严重的食物中毒事故的发生。,25,8事故的共性原因分析,几乎所有事故均可做类似分析：如 开县井喷事故：拆掉回压阀，知识不足，审判时还在坚持 不按规定灌浆：3-5柱，实际6柱，当天9柱安全习惯安全意识（脱岗） 讲一个专业故事(学习理发),26,27,http:/
