郁证.ppt

1、1,第十五节 郁 证,郁：广义-气血郁滞-所有病证狭义-情志不舒-七情病证,2,3,定义,郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗塞、失眠等症为主要临床表现的一类病证。由于情志不舒、气机郁滞；思虑过度、饮食不节等所致。,4,情志病证-心情抑郁、情绪不宁为主 非一时性-持续2周以上 气郁-六郁（血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁） 郁证日久-可出现心脾肝肾亏损症状,5,内经中没有郁证病名，但有五气之郁的论述，在认识郁证的病机上多从郁、气结等方面阐述。古代强调情志因素致郁的重要性。 医学正传则首次采用“郁证”名，提出了情志、外邪、饮食等因素可导致郁证的发生。,6,特

2、点,气郁以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为主要表现。 血郁兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗； 火郁兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数； 食郁兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食； 湿郁兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻； 痰郁兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。,7,特点,脏躁、梅核气是郁证中具有特异性的证候 脏躁-多见于女性，常因精神刺激诱发，临床表现多种多样，发作时一般以精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常为主。 梅核气-多见于中青年女性，以精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出为特征。,抑郁症、癔病、焦虑症、

3、神经衰弱、更年期综合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治。,8,与西医学的关系,西医学认为抑郁症的发病可能与5-羟色胺神经递质含量减少、下丘脑垂体 肾上腺皮质轴（HPA轴）功能亢进、海马神经元结构可塑性的丧失等有关，与遗传、心理因素、社会因素密切相关。,9,10,病因病机,11,病位主要在肝，但涉及心、脾、肾,病机重点在于气机郁滞,病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂,1. 主要依据忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔。 2. 病史患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。 3. 实验室检查各种实验室检查未见异常。,12,辨证要点,1.

4、 辨脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心：虚证。 2. 辨虚实 实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。虚：气血两虚、阴精亏虚。,13,辨证要点,1. 梅核气与虚火喉痹 虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。,14,鉴别诊断,2. 梅核气与噎膈 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，

5、作各种检查无异常发现。3. 脏躁与癫病 癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。,15,理气开郁 调畅气机 怡情易性。,16,治疗原则,17,心脾两虚,心神失养,心肾阴虚,痰气郁结,气郁化火,血行郁滞,肝气郁结,脾肾阳虚,18,肝气郁结 症状：精神抑郁，善叹息，嗳气，胸胁胀痛，腹胀纳呆。苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气解郁 方药：逍遥散或柴胡疏肝散加减,处方：柴胡(Radix Boplcuri Chinensis) 、当归(Angelic(sinensis (Oilv)Diels

6、)、白芍(Radix Paeoniae Alba) 、茯苓(Wolfiporia cocos(Schw.) Ryv.&Gibn) 、白术(Rhizomaatractylodismacrocephala) 、佛手(Citrus bergamia ) 、郁金(Tulipa gesneriana) 、枳壳(CiTCMLIBus aurantium L. ) 、甘草(Glycyrrhizae) 备注：本证常见于围绝经期抑郁症或青年女性随经期波动的情绪异常患者，中药治疗对焦虑心境、紧张、失眠、植物神经症状疗效甚佳。,19,20,气郁化火症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，

7、大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清肝泻火 方药：丹栀逍遥散加减,处方：丹皮(Cortex Moutan ) 、栀子(Gardenia jasminoides Ellis) 、当归(Angelic(sinensis (Oilv)Diels) 、白芍(Radix Paeoniae Alba ) 、柴胡(Radix Boplcuri Chinensis) 、薄荷(HerbaMenthaeHeplocalycis) 、郁金(Tulipa gesneriana) 、制香附 (moschus moschiferus ) 、白术(Rhizomaatractylodismacrocephal

8、a) 、茯苓(Wolfiporia cocos(Schw.) Ryv.&Gibn) 备注：本证常见于躁狂型抑郁症患者，中药配合西药抗精神病药物疗效尚可，同时应该注意积极配合心理诱导的方法。,21,22,痰气郁结症状：咽中不适，如有异物梗塞，咯之不出，吞之不下，但饮食自如，并随情志变化或轻或重，胸胁胀闷。苔白腻，脉弦滑。 治法：化痰利气解郁 方药：半夏厚朴汤加减,处方：法半夏(Pinellia ternata（Thunb.）Breit.)、厚朴(Magnolia officinalis Rehd et Wils) 、苏叶(Perilla frutescens(L.)Britt.var.crisp

9、a(Thunb.)Hand.-Mazz) 、茯苓(Wolfiporia cocos(Schw) 、柴胡(Radix Boplcuri Chinensis) 、枳壳(CiTCMLIBus aurantium L.) 、香附(moschus moschiferus ) 、生姜(Zingiber officinale ) 备注：本证中医常称“梅核气”，排除咽喉部器质性病变，颈椎病食管型后使用中医药疗效较显著，治疗中注意兼证的判断及用药。,23,24,心神失养症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手足舞蹈，骂詈喊叫等，舌质淡苔薄白，脉弦细。此证多见于女性，常因精神刺激而

10、诱发。临床表现多样，但同一患者多为同样几种症状的重复。 治法：养心安神 方药：甘麦大枣汤加味,处方：浮小麦(Fructus Tritici Levis)、甘草(Glycyrrhizae) 、大枣(Ziziphus jujuba Mill.) 、茯神(Radix Pini in Poria) 、熟枣仁(Semen Ziziphi Spinosae) 、合欢花(AlismatisRhiz.Zexie) 备注：本证古称“脏躁”，临床常见于中青年女性，产后忧郁症或癔病患者，也常见于更年期综合症患者，因植物神经功能紊乱，内分泌失调而出现上述见症。,25,26,心脾两虚症状：多思善虑，心悸胆怯，头晕神疲，

11、失眠健忘，面色不华，纳呆。舌质淡，脉细弱。 治法：健脾养心，益气养血 方药：归脾汤加减,处方：黄芪(Leguminosae)、党参(Root of Pilose Asiabell) 、白术(Rhizomaatractylodismacrocephala) 、茯神(Radix Pini in Poria) 、远志(Radix Polygalae ) 、酸枣仁(SemenZiziphiSpinosae) 、当归(Angelic(sinensis (Oilv)Diels) 、龙眼肉(Arillus Longan ) 、郁金(Tulipa gesneriana) 、大枣(Ziziphus jujuba

12、 Mill) 备注：本证型临床上也较常见，中药配合体育锻炼效果更好。,27,28,心肾阴虚症状：情绪不宁，心烦易怒，眩晕，心悸，少寐，多梦，五心烦热，盗汗，口干咽燥，或遗精腰酸。舌红少苔，脉弦细数。 治法：滋阴清热，安神 方药：滋水清肝饮加减或天王补心丹合六味地黄丸加减,处方：山茱萸(siebetzucc)、生地黄(Radix Rehmanniae ) 、山药(RhizomaDioscoreae) 、茯苓(Wolfiporia cocos(Schw) 、牡丹皮(Cortex moutan) 、白芍(Radix Paeoniae Alba) 、栀子(Gardenia jasminoides El

13、lis) 、黄柏(Cortex Phellodendri Chinensis ) 、熟枣仁(SemenZiziphiSpinosae) 、珍珠母(Concha Margaritifera Usta) 备注：围绝经期潮热症患者使用中药补真阴，潜虚阳，交心阴能迅速改善症状。,29,30,血行郁滞症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，理气解郁 方药：血府逐瘀汤加减,处方：当归(Angelic(sinensis (Oilv)Diels)、生地(Radix Rehmanniae Exsiccata.) 、桃

14、仁(Juglansre-giaL) 、红花(Flos Carthami) 、枳壳(CiTCMLIBus aurantium L) 、赤芍药(Radix Platycodi) 、柴胡(Radix Boplcuri Chinensis) 、桔梗(Radix platycodi) 、甘草(Glycyrrhizae) 、川芎(Ligusticum chuanxiong) 、牛膝(Radix Achyranthis Bidentatae) 备注：本方活血化瘀为主，兼理气疏肝养血，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降，对本型症候有独特疗效。,31,32,脾肾阳虚症状：表现为在情感忧郁等症状的基础上，兼见嗜卧少

15、动，惊恐多疑，自责自罪，甚或有轻生厌世的意念或行为，消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白或滑，脉象沉细，或兼弦滑。 治法：温补脾肾，养肝解郁 方药：四神丸合柴胡疏肝散加减,处方：党参(Root of Pilose Asiabell)、柴胡(Radix Boplcuri Chinensis) 、白芍(Radix Paeoniae Alba) 、陈皮(PericarpiumCitriReticulatae) 、炒白术(Rhizomaatractylodismacrocephala) 、煨肉豆蔻(Myristica fragrans Houtt) 、补骨脂(MaleFernRhizome) 、

16、巴戟天(Radix Morindae Officinalis ) 、怀山药(Rhizoma Dioscoreae ) 、薏苡仁(SemenCoicis) 、淡干姜(ZingiberofficinaleRosc) 、炙甘草(Radix Glycyrrhizae ) 、砂仁(Fructus Amomi ) 、木香(Radix Aucklandiae ) 备注：本证型临床也可见，类似于兼肠易激综合征的抑郁证患者，中药疗效优于西药。,33,34,针 灸 治 疗,35,治疗,1.基本治疗 治法：疏肝解郁，养心调神。取督脉和手足厥阴、手少阴经穴为主。 主穴：百会 印堂 太冲 神门 内关 膻中 配穴： 方义

17、： 操作：,36,37,随 症 加 减,失眠者 加神门HT7、照海KI6、夹脊穴,肝郁气滞者 加膻中RN17 、期门LR14、 腹结SP14,心脾两虚者 加心俞BL15、脾俞BL20、足三里ST36,肝郁脾虚者 加膻中RN17、期门LR14、脾俞BL20、三阴交SP6,肝肾阴虚者 加太溪KI3、三阴交SP6,38,操作步骤,体位：采取卧位，使患者方放松。 消毒：进针前先于施术部位用75%酒精棉球常规消毒，然后行针刺操作。 进针：先刺百会DU20、风府DU16，百会DU20针尖向前平刺0.50.8寸，风府DU16直刺0.51寸，均用平补平泻手法12分钟；人中DU26向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸

18、，用雀啄泻法以患者能耐受为度；印堂EX-HN3针尖向下平刺0.30.5寸，用捻转泻法12分钟；四神聪EX-HN1向百会DU20方向斜刺0.50.8寸，用捻转补法1分钟；太冲LR3直刺0.51寸；肝俞BL18斜刺0.50.8寸，用捻转泻法13分钟。,39,关键技术环节,选取穴位要准确。 掌握针刺深度，行针时根据针刺部位,上下提插幅度为0.30.5寸,向前向后捻转角度在360度以内。一般向下插时,拇指向前,向上提时,拇指向后,对敏感者上述动作操作3次,一般患者操作56次。 每日针1次,每次留针30分钟，每隔10分钟行针1次。治疗结束后,嘱患者避风寒。,40,1. 针刺前一定要安慰患者,使其放松。操

19、作中,若患者有情绪波动,需安慰、休息后方可操作。患者若年龄大、体质弱,针刺手法要轻柔,刺激力度要小。 2. 因该法以针刺面头部腧穴为主,医者在操作时-定要严格执行操作规程,以防止出血。,注意事项,41,可能的意外情况及处理方案,若病人体质较差,精神紧张,过度劳累,饥饿,大汗、大泻、大失血之后或体位不适,手法过重,在针刺时或留针过程中,患者可出现晕针,表现为头晕目眩,面色苍白,心慌气短,出冷汗,恶心欲吐,精神疲倦,血压下降,脉沉细。严重者会出现四肢厥冷，神志昏迷,二便失禁,唇甲青紫,脉细微欲绝。一旦出现上述表现,医者必须立即停止针刺,将己刺入之针全部迅速起出,令患者平卧,头部放低,松开衣带,注意

20、保暖。轻者静卧片刻,给予温开水或白糖水饮之,一般症状很快消除而恢复正常。但若经上述处理后,仍不见效,可选取水沟DU26、素髎DU25、内关PC6、合谷LI4、太冲LR3、涌泉KI1、足三里ST36等穴指压或针刺之。亦可灸百会DU20、气海RN6、关元RN4等穴,即可恢复。若仍人事不醒,呼吸细微,脉细弱者，可考虑配合其他治疗或采用急救措施。,42,不良反应,本疗法在长期的临床应用中,从未出现因治疗而导致的意外情况,是一种安全有效的治疗方法。但如果发现治疗过程中病人的临床症状不但不减轻,反而加重,即不要再盲目治疗,因为该病的病理变化比较复杂,如有的合并感染,或继发他病等。因此，一旦遇到此种情况应进

21、一步检查,尽快确诊,以选择其他疗法或综合的治疗方案。,43,2.其他治疗,（1）耳针（2）穴位注射（3）灸法（4）三棱针,44,耳穴压籽法,材料：可因地制宜，植物种子、药物种子、药丸等，凡是具有表面光滑，质硬无副作用，适合贴压穴位面积大小的物质均可选用，如王不留行籽(Semen Vaccariae)、油菜籽(Cortex Cinnamomi)、莱菔子(Semen Raphani ) 、六神丸、喉症丸、绿豆、小米等的植物药物种子和小药丸。 操作：是先在耳郭局部消毒，将材料粘附在 05 x 05 cm大小的胶布中央，然后贴敷于耳穴上，并给予适当按压，使耳都有发热、胀痛感（即“得气”）。一般每次贴压

22、一侧耳穴，两耳轮流，3天1换，也可两耳同时贴压。在耳穴一般选神门、心、交感、肝、脾等。,45,穴位注射,取穴：风池、心俞、内关 药物：丹参注射液 操作：每穴每次0.30.5毫升，每日1次。,46,针灸治疗思路随着针灸治疗抑郁症临床研究的不断深入，在针灸治疗思路上基本形成了公认的规范，不管何种类型的抑郁症均以调神疏肝或疏肝解郁、调神理气为基本治疗原则。首先疏肝调神，其次审因论治，重在疏通气机；然后根据具体证候可兼用清泻肝火、补益心脾、滋阴降火、滋养肝肾等法。根据脑为元神之府、心主神明、肝主疏泄调情志等理论，在选穴上均以督脉头面部穴位，心经、心包经和肝经穴为主。在治疗方法上可结合电针、梅花针扣刺、

23、走罐法穴位注射、耳针、穴位埋线、针药结合等多种方法，灵活选用。,47,饮食疗法,(1) 龙眼肉(Arillus Longan ) 30克、山药(Rhizoma Dioscoreae) 20克、大枣(Chaenomelessinensis) 6枚（去核），加水先煎1小时后放入百合30克，煎熟后饮汤吃百合(Lilium buownii) 、龙眼肉(Arillus Longan ) 、大枣(Chaenomelessinensis) ，每日l次，每次1碗。适用于阴虚火旺证。 (2)党参(Root of Pilose Asiabell) 15克，龙眼肉(Arillus Longan ) 12克，大枣(C

24、haenomelessinensis) 5枚，乌骨鸡肉200克，共放炖盅加适量水，隔水炖服。,(3)白术(Rhizomaatractylodismacrocephala) 10克，酸枣仁(SemenZiziphiSpinosae) 10克，龙眼肉(Arillus Longan ) 15只， 何首乌(Polygonum multiflorum ) 、灵芝草(Ganodermae Lucidi)各15克，大枣(Chaenomelessinensis)7枚，加水煎汤取什，放入50克粳米煮成粥，调味后食用，每日2次，每次1碗.适用于心脾两虚型郁证。 (4)桑椹子(Morus alba L. )30克，

25、珍珠母(Concha Margaritifera Usta)30克，麦冬(RadixOphiopogonis)15克，水煎服，每印临睡前服1次，每次1小碗。,48,49,(5)先将淮小麦(Triticum vulgare ) 30克加水煎汤，去药渣后放入小米(50克、莲心(Plumula Nelumbinis ) 10克煮成稀粥，调味后食用，每日2次。 (6)250克瘦猪肉切成片，加50克莲子肉，再加水共炖熟，调味后食用。 (7)猪脑1只、猪心1只、天麻() 30克、当归() 10克，一起加水用文火炖煮，熟后调味食用。 (8)黑芝麻(Lemna minor Linn) 、胡桃肉(C.catha

26、yensis Sarg )各50克，共炒熟研碎后加入15克白糖食用，每日1次，每次1匙。,50,心理治疗和体育训练疗法,医生态度：诚恳、关怀、同情、耐心 患者态度：充分信任医生，正确认识和对待疾病 体育训练：我国的气功、印度的瑜珈、日本的坐禅、德国的自生训练、美国的渐进松弛训练等放松疗法以及登山、打球等,1.解除思想顾虑，避免各种刺激； 2.注意劳逸结合。适当参加体力劳动和体育活动，增强体质； 3.在晚上睡觉前，必须保持心情平静，不宜大量饮水，不喝浓茶,咖啡等。 4.适当多吃百合(Lilium buownii)、莲子(Nelumbo nucifere Gaertn)、桂圆(Arillus Lo

27、ngan ) 、大枣(Chaenomelessinensis)等具有养心安神作用的食品，日常以清淡而易消化的食物为主，忌食辛辣、油腻食品； 5.音乐欣赏缓解压力，放松心情。,51,预防调护,黄某，女，32岁。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。 诊断：郁证（阴虚火旺型） 治法：滋阴清热，镇心安神解郁； 方药：滋水清肝饮,52,病案,处方：熟地(Radix Rehmanniae Preparata) 、当归身(Angelic(sinensis (Oilv)Diels )、白芍(Radix Paeoniae Alb

28、a)、枣仁(Semen Ziziphi Spinosae)、山萸肉(siebetzucc)、茯苓(Wolfiporia cocos(Schw.) Ryv.&Gibn)、山药(RhizomaDioscoreae)、柴胡(Radix Boplcuri Chinensis)、山栀(Gardenia jasminoides Ellis)、丹皮(Cortex moutan)、泽泻(Rhizoma Alismatis) 针灸处方：神门HT7、大陵PC7、内关PC6、期门LR14、心俞BL15、合谷LI4、太冲LR3、三阴交SP6、太溪SI3、肾俞BL23 注意：期门LR13宜平刺或斜刺，不可直刺过深，防止导致气胸或伤及肝脏，背俞穴刺时注意针刺的方向、角度和深度，以防伤及内脏。,53,54,谢谢大家,