化疗后骨髓抑制分度及处理.doc

1、Comment 园园园园1: 如 果 是 化 疗 引起 ,化 疗 后 当 绝 对 粒 细 胞 计 数 (ANC)0.5109 L时 ,对 患 者 采 取 保 护 性隔 离 ,应 用 粒 细 胞 刺 激 因 子 (G-CSF),抗 菌 素 等 直 至 血 象 恢 复 至ANC2.0109 L.当 出 现 感 染 性 发热 时 抗 菌 素 应 用 至 感 染 控 制 .有 其 他症 状 时 应 对 症 治 疗 。一 、化 疗 后 骨 髓 抑 制 的 分 度 、一 般 规 律 及 意 义目 前 化 疗 后 骨 髓 抑 制 的 分 度 采 用 的 是 世 界 卫 生 组 织 抗 癌 药 物 急 性 及

2、 亚 急 性 毒 性 反应 分 度 标 准 （表 1）。以 前 对 红 系 抑 制 的 关 注 较 少 ，原 因 在 于 贫 血 的 处 理 相 对 简 单 而 且见 效 迅 速 ，输 血 或 输 入 浓 缩 红 细 胞 均 可 。但 实 际 上 贫 血 不 仅 使 患 者 的 组 织 乏 氧 导 致 一般 状 况 差 ，而 且 还 可 能 降 低 放 疗 或 化 疗 的 效 果 。对 粒 系 抑 制 而 言 ，中 性 粒 细 胞 绝 对 值比 白 细 胞 总 数 更 为 重 要 。注 意 两 个 关 键 节 点 ：一 是 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 低 于 1109/L，二是 血 小 板

3、 计 数 低 于 50109/L 。它 们 分 别 是 3度 粒 细 胞 减 少 和 3度 血 小 板 减 少 的 临 界点 ，是 容 易 出 现 并 发 症 的 信 号 ，也 是 需 要 给 予 干 预 的 指 征 。 表 1 化 疗 后 骨 髓 抑 制 的 分 度0 1 2 3 4血红蛋白（g/L） 110 109-95 94-80 79-65 65白细胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25一 般

4、 认 为 ，粒 细 胞 的 减 少 通 常 开 始 于 化 疗 停 药 后 一 周 ，至 停 药 10-14日 达 到 最 低 点 ，在 低 水 平 维 持 23天 后 缓 慢 回 升 ，至 第 2128天 恢 复 正 常 ，呈 U型 。血 小 板 降 低 比 粒细 胞 降 低 出 现 稍 晚 ，也 在 两 周 左 右 下 降 到 最 低 值 ，其 下 降 迅 速 ，在 谷 底 停 留 时 间 较 短即 迅 速 回 升 ，呈 V型 。红 细 胞 下 降 出 现 的 时 间 更 晚 。 化 疗 后 骨 髓 抑 制 的 规 律 具 有 以 下 意 义 ： （1）它 限 定 化 疗 疗 程 的 间

5、隔 时 间 。理 论 上 ，化 疗 应 该 在 最 短 时 间 内 施 以 最 强 剂 量 ，以 迅 速 抑 制 或 杀 灭 肿 瘤 细 胞 。但 化 疗 后 骨 髓 抑 制 的 恢 复 需 要 时 间 ，故 很 多 化 疗 是 34周 进 行 一 次 ； （2）涉 及 对 2度 骨 髓 抑 制 的 处 理 。对 于 3度 和 4度 骨 髓 抑 制 必 须 给 予 干 预 已 经 成为 共 识 ，但 对 于 2度 骨 髓 抑 制 ，何 时 必 须 干 预 ，何 时 可 以 短 暂 观 察 则 较 为 困 惑 。利 用 上述 规 律 ，有 助 于 决 策 （后 述 ）； （3）有 助 于 及 早

6、 发 现 骨 髓 抑 制 。根 据 化 疗 后 骨 髓 抑 制 的 规 律 后 ，能 及 早 发 现 这 一问 题 并 行 相 应 处 理 。化 疗 后 每 两 天 检 查 一 次 血 常 规 即 可 达 到 这 一 目 的 。二 、骨 髓 抑 制 作 用 突 出 的 常 用 药 物 、病 理 生 理化 疗 药 物 针 对 的 是 生 长 活 跃 的 细 胞 。除 恶 性 肿 瘤 细 胞 外 ，骨 髓 造 血 干 细 胞 、消 化 道粘 膜 、皮 肤 及 其 附 属 器 、子 宫 内 膜 和 卵 巢 等 器 官 或 组 织 的 细 胞 更 新 亦 较 快 ，这 是 化 疗药 物 导 致 相 应

7、 不 良 反 应 的 组 织 学 基 础 。可 以 认 为 ，几 乎 所 有 化 疗 药 物 都 具 有 骨 髓 抑 制作 用 ，差 别 仅 在 于 程 度 而 已 。在 常 用 化 疗 药 物 中 ，烷 化 剂 （环 磷 酰 胺 、氮 芥 等 ）和 鬼 臼毒 素 （VP16）的 骨 髓 抑 制 作 用 较 强 。在 铂 类 药 物 中 ，卡 铂 的 肾 脏 毒 性 小 于 顺 铂 ，但 其 骨髓 抑 制 的 作 用 强 于 后 者 。紫 杉 醇 类 药 物 的 主 要 副 作 用 是 过 敏 反 应 和 周 围 神 经 炎 ，骨 髓抑 制 作 用 尚 不 及 烷 化 剂 ，但 多 烯 紫 杉

8、 醇 （泰 索 蒂 ）的 骨 髓 抑 制 作 用 较 强 。拓 泊 替 康 的 骨髓 抑 制 作 用 很 强 ，曾 与 卡 铂 联 合 用 于 大 剂 量 化 疗 加 外 周 血 造 血 干 细 胞 移 植 时 骨 髓 动 员前 的 抑 制 药 物 。下 列 “顺 口 溜 ”或 许 有 助 记 忆 ：顺 铂 稍 弱 卡 铂 强 ，鬼 臼 毒 素 不 谦 让 ，紫 杉不 若 烷 剂 狠 ，托 泊 替 康 堪 称 王 。 三 、化 疗 后 贫 血 的 处 理关 于 输 入 浓 缩 红 细 胞 4：输 入 浓 缩 红 细 胞 的 优 点 是 能 迅 速 提 高 贫 血 患 者 的 携 氧 能力 ，缺

9、 点 是 存 在 输 血 相 关 的 风 险 。当 血 红 蛋 白 达 到 7080g/L 时 ，绝 大 多 数 患 者 的 携 氧能 力 正 常 。对 于 化 疗 患 者 ，如 果 有 明 显 乏 力 、气 短 、心 动 过 速 等 ，有 输 血 指 征 。如 果 患者 血 红 蛋 白 为 70g/L，每 单 位 浓 缩 红 细 胞 可 增 加 10g/L 的 血 红 蛋 白 。 关 于 重 组 人 促 红 细 胞 生 成 素 （促 红 素 ，EPO）的 应 用 ：EPO 是 由 肝 脏 和 肾 脏 合 成 的激 素 ，能 调 节 红 细 胞 的 生 成 。很 多 化 疗 药 物 都 不 同

10、 程 度 地 影 响 肾 功 能 （尤 其 是 铂 类 药物 ），从 而 引 起 促 红 素 分 泌 减 少 。因 此 ，促 红 素 尤 其 适 用 肾 功 能 有 损 害 的 患 者 ，或 对 输血 相 关 风 险 顾 虑 过 多 的 患 者 。用 法 为 促 红 素 150u/kg 皮 下 注 射 ，每 周 三 次 。使 用 的 同时 应 该 补 充 铁 剂 和 维 生 素 B12 、叶 酸 等 。当 血 红 蛋 白 高 于 80g/L 或 红 细 胞 压 积 大 于40%后 应 停 药 。副 作 用 少 见 。 四 、化 疗 后 感 染 的 预 防 及 粒 细 胞 减 少 的 处 理关

11、于 抗 生 素 的 使 用 ： （1）何 时 用 ？ 一 般 认 为 ，对 于 粒 细 胞 减 少 伴 有 发 热 的 患 者 ，均 使 用 抗 生 素 ；对 于 4度 骨 髓 抑 制 的 患 者 ，无 论 有 无 发 热 ，均 必 须 预 防 性 使 用 抗 生 素 。（2）用 什 么 ？ 理 论 上 抗生 素 的 使 用 应 该 以 药 敏 为 依 据 ，但 实 际 工 作 中 很 难 实 现 ，故 多 为 经 验 性 用 药 。通 常 用广 谱 抗 生 素 ，特 别 是 需 要 涵 盖 革 兰 氏 阴 性 菌 和 厌 氧 菌 ，如 三 代 或 四 代 头 孢 菌 素 。（3）何时 停 ？

12、 如 果 患 者 有 发 热 ，应 在 发 热 消 退 至 少 48 小 时 后 停 ；如 果 患 者 为 4 度 粒 细 胞 减 少但 无 发 热 ，待 粒 细 胞 上 升 至 正 常 后 可 停 用 。 关 于 重 组 人 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF) 的 应 用 ： G-CSF 的 人 工 合 成 被 认 为 是 恶 性 肿 瘤 化 疗 的 重 要 里 程 碑 ，如 何 使 用 好 这 一 类 药 物对 于 保 障 化 疗 的 进 行 非 常 重 要 。（1）何 时 用 ？ 对 于 3 和 4 度 粒 细 胞 减 少 ，必 须 使 用 。对于 I 度 粒 细 胞 减

13、 少 ，原 则 上 不 用 ；对 于 2 度 粒 细 胞 减 少 ，是 否 应 用 基 于 两 点 ：查 历 史 ，即 检 查 患 者 是 否 有 3 度 以 上 骨 髓 抑 制 的 历 史 。如 果 有 ，则 需 要 使 用 ；观 现 状 ，即 明 确 患者 目 前 处 于 化 疗 后 的 时 间 。如 果 化 疗 后 很 快 出 现 2 度 骨 髓 抑 制 （两 周 以 内 ），尤 其 是 患者 有 3 度 以 上 粒 细 胞 减 少 历 史 ，最 好 使 用 。如 果 患 者 是 在 化 疗 两 周 以 后 出 现 2 度 粒 细胞 减 少 ，而 此 前 又 没 有 3 度 以 上 骨

14、髓 抑 制 的 历 史 ，则 可 以 密 切 观 察 ，暂 时 不 用 。（2）如何 用 ？ A. 治 疗 性 ：57ug/kg/d，如 果 按 体 重 平 均 50kg 计 算 ，一 般 用 300ug/d；主 要 用于 3 4 度 粒 细 胞 减 少 ；B. 预 防 性 ：3-5ug/kg/d，一 般 用 150ug/d，主 要 用 于 此 前 有 过 4度 骨 髓 抑 制 历 史 的 患 者 ，或 者 为 了 保 障 短 疗 程 高 密 度 化 疗 （如 周 疗 ）的 进 行 。通 常 自 化疗 结 束 后 48 小 时 开 始 使 用 。C “对 付 性 ”：如 前 所 述 ，对 于

15、I 度 粒 细 胞 减 少 ，原 则 上 不用 。但 如 果 患 者 即 将 化 疗 而 又 顾 虑 很 大 ，为 了 安 慰 患 者 和 规 避 风 险 ，有 时 也 使 用 G-CSF 150ug 12 天 。一 般 不 提 倡 这 种 用 法 。（3）何 时 停 ？ 对 于 治 疗 性 使 用 ，应 在 中 性 粒细 胞 绝 对 值 连 续 两 次 大 于 10*109/L 后 停 药 。然 而 ，临 床 上 很 多 患 者 由 于 反 复 化 疗 ，两次 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 大 于 上 述 标 准 比 较 困 难 ，故 当 白 细 胞 总 数 两 次 超 过 10109/L

16、 亦可 考 虑 停 药 。对 于 预 防 性 使 用 ，应 在 下 次 化 疗 前 48 小 时 停 用 。 五 、化 疗 后 血 小 板 减 少 的 处 理关 于 血 小 板 减 少 患 者 的 护 理 ：对 于 血 小 板 减 少 而 言 ，护 理 与 药 物 同 等 重 要 。应 注 意以 下 问 题 ： （1）减 少 活 动 ，防 止 受 伤 ，必 要 时 绝 对 卧 床 ； （2）避 免 增 加 腹 压 的 动 作 ，注 意 通 便 和 镇 咳 ； （3）减 少 粘 膜 损 伤 的 机 会 ：进 软 食 ，禁 止 掏 鼻 挖 耳 等 行 为 ，禁 止 刷 牙 ，用 口 腔 护 理 代

17、替 。 （4）鼻 出 血 的 处 理 ：如 果 是 前 鼻 腔 ，可 采 取 压 迫 止 血 。如 果 是 后 鼻 腔 ，则 需 要 请 耳 鼻喉 科 会 诊 ，进 行 填 塞 ； （5）颅 内 出 血 的 观 察 ：注 意 患 者 神 志 、感 觉 和 运 动 的 变 化 及 呼 吸 节 律 的 改 变 。 关 于 单 采 血 小 板 的 使 用 ：输 注 单 采 血 小 板 能 迅 速 提 升 血 小 板 数 量 ，从 而 防 止 在 血小 板 最 低 阶 段 出 血 的 发 生 。如 果 患 者 有 3 度 血 小 板 减 少 而 且 有 出 血 倾 向 ，则 应 输 注 单采 血 小

18、板 ；如 果 患 者 为 4 度 血 小 板 减 少 ，无 论 有 无 出 血 倾 向 ，均 应 使 用 。一 般 而 言 ，一单 位 单 采 血 小 板 可 提 高 血 小 板 计 数 12 万 左 右 。然 而 ，外 源 性 血 小 板 的 寿 命 通 常 仅 能维 持 72 小 时 左 右 ，而 且 反 复 输 入 后 患 者 体 内 会 产 生 抗 体 。因 此 ，近 年 出 现 了 一 些 新 型药 物 ，如 重 组 人 促 血 小 板 生 成 素 。 关 于 重 组 人 促 血 小 板 生 成 素 （TPO）的 应 用 ：TPO 为 特 异 性 的 巨 核 细 胞 生 长 因子 ，作 用 于 血 小 板 生 成 阶 段 的 多 个 环 节 ，能 减 少 单 采 血 小 板 的 输 入 量 和 够 缩 短 血 小 板降 低 持 续 的 时 间 。用 法 为 300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮 下 注 射 ，7 天 为 一 疗 程 。当 血 小 板计 数 超 过 50109/L 可 停 用 。其 不 足 之 处 是 起 效 较 慢 ，通 常 需 要 连 续 使 用 5 天 以 后 才有 效 果 ，故 在 有 4 度 血 小 板 减 少 历 史 的 患 者 中 预 防 性 使 用 ，其 效 果 可 能 更 好