1、第三章 水、电解质代谢紊乱 Disorders of water and electrolyte metabolism,Pathophysiological department BBMC,讲授者 赵士弟,【掌握】1.体液和体液的水、电解质平衡调节；2.掌握三型脱水、水中毒的概念（基本特征）、 病因、发生机制和对机体的影响。 【熟悉】1.体液和电解质分布和含量、渗透压；2.水、钠的平衡。 【了解】 1.各型水、钠代谢障碍的防治原则；,教学大纲,Disturbances of water and sodium balance,第一节 水、钠代谢障碍,一、正常水、钠代谢,Normal metabo
2、lism of Water and Sodium,Extracellular fluid (ECF) 细胞外液,体液(body fluid),细胞内液 Intracellular fluid (ICF),(一)体液的容量和分布 Volume and distribution of body fluid,Total body water (TBW) 60%,Intracellular fluid (ICF) 40%,Extracellular fluid (ECF) 20%,组织间隙15,5%,Transcellular fluid(第三间隙third space) 1 （脑脊液、关节液和消化液
3、等）,脂肪组织含水量10 30 肌肉组织含水量75 80,影响体液量及分布的因素,(二) 体液的电解质成分Electrolyte in body fluid,ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、HPO42-、Pr-,(三) 体液的渗透压 Osmotic pressure of body fluid,血浆渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常值在280310 mOsm/L。,渗透压是由溶液中溶质微粒所产生的渗透效应形成的。其大小取决于溶质的微粒数目，而与溶质微粒的大小无关。,血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。
4、特点：分子量较大，分子个数较少，产生的渗 透压较低，大约是 1.5 mOsm/L。不能透过血管膜，所以在维持血管内外渗透压方面起重要作用。,血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒(主要是电解质离子)所产生的渗透压。 特点：占血浆渗透压的绝大部分，能自由通 过血管膜。 不能自由通过细胞膜，在维持细胞内外渗透压方面起重要作用。,正常时，血管内外、细胞内外的渗透压是相等的，处于平衡状态。失衡时再平衡：（1）高渗溶液中的颗粒向低渗溶液流动。（2）低渗溶液中的水向高渗溶液流动。,细胞内,细胞外,水由低渗向高渗移动,血管,渗透压平衡的自身调节,(四) 水的生理功能和水平衡Physiological fun
5、ction and balance of water,1、Physiological function of water,（1） 细胞内外水的平衡 water balance between outside-inside of cell,水自由扩散或协助扩散通过细胞膜,2、Balance of water,（2）血管内外水的平衡 water balance between outside-inside of capillary,蛋白质等大分子物质受限, 水和电解质自由交换,2、Balance of water,（3） 体内外水的平衡 Water balance between outside-
6、inside of body,2、Balance of water,每日最低尿量500ml,呼吸道失水350ml,皮肤不显性蒸发500ml,生理需水量: 1500ml/day,粪便水150ml,（五）电解质的生理功能和钠平衡,1、维持体液的渗透压和酸碱平衡。 2、维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。 3、参与新陈代谢和生理功能活动 。,100200mmol/L/D,4050mmol/Kg体重60 40 可交换 不可交换,10,50,（五）电解质的生理功能和钠平衡,钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排,胞外,胞内,（六）体液容量与渗透压的调节Regulation of Osmotic pr
7、essure and volume of body fluid,二个平衡：,两个系统：,三个激素：,容量、渗透压,神经-内分泌系统,ADH、ADS、ANP,一个中枢：,口渴中枢,1.渴感(thirst),渴中枢+,ECF渗透压,渴则思饮寻水 饮水降渗压止渴感,（六）体液容量与渗透压的调节Regulation of Osmotic pressure and volume of body fluid,2.抗利尿激素antidiuretic hormone , ADH,PKA,ADH,ADH 的信号转导,AQP2,（1）分布：广泛分布于动、植物和微生物界,（2）特性： 细胞膜转运蛋白、水通透性有关，
8、有其特异性组织分布,（3）种类： AQP有13种：AQP 012,水通道蛋白 aquaporins, AQP,Agre mid-1980 2003Nobel-pride,3.醛固酮aldosteroneADS,近曲小管,作用部位 作用方式,刺激因素,容量,Na,抑制RAAS,RAAS,4.心房钠尿肽 Atrial natriuretic peptide, ANP,Renin angiotensin aldosterone system, RAAS,Classification of disturbances of water and sodium balance,二、水、钠代谢紊乱的分类,脱水
9、(dehydration) 低渗性 高渗性 等渗性 水过多(water excess) 水中毒水 肿,类型Classification (体液量和渗透压),三、脱水,Dehydration：指人体饮水不足或病变,消耗大量水分而不能及时补充，导致细胞外液量减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠输液补充体液。根据其伴有的血钠或渗透压的变化，脱水又分为低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠；高渗性脱水即细胞外液减少合并高血钠；等渗性脱水即细胞外液减少而血钠正常,(一)高渗性脱水（P20） (hypertonic dehydration),低容量性高钠血症 (h
10、ypovolemic hypernatremia),1.概念(concept),water losssodium loss serum Na+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure310 mmol/L 细胞内、外体液量均减少，细胞内 液减少明显,(1)入量不足(decrease of intake),(2)丢失过多(lost from ECF),进食困难：食道癌 、危重病人给水不足,大量出汗 大面积烧伤暴露疗法 尿崩症和渗透性利尿 肠道失液：呕吐、腹泻、高浓度肠内营养,2.原因和机制 causes and mechanisms,案例3-1,患者，男性，21岁，因
11、食不洁净的食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热3天，明显口渴、烦躁不安、少尿1天入院。 体格检查：体温38.8，血压110/80mmHg,脉搏112次/分，呼吸30次/分，精神萎靡，神智清楚，皮肤黏膜干燥、无汗。,实验室检查：尿量300ml/d，色黄，尿比重1.023（1.010-1.020），尿钠12mmol/L, WBC10.4109/L, N0.84，血清钠156mmol/L，血浆渗透压324mmol/L，血清钾4.1mmol/L, 血CL-97mmol/L （96-106）， pH7.354, HCO3-22.35mmol/L , PaCO236.41mmHg。,1.患者入院时已发生了何种水电
12、酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？,高渗性脱水 依据： 原因和机制：频繁呕吐、腹泻伴发热3天，导致大量等渗消化液丢失，伴有发热使皮肤、呼吸道蒸发失水增加，体液量丢失，失水失钠。 临床表现：明显口渴，皮肤黏膜干燥、无汗。少尿，尿量300ml/d。 实验室检查：血清钠156mmol/L，血浆渗透压324mmol/L。,3. 对机体的影响(effects),失水失Na+,渴中枢+, 血容量,皮肤蒸发,ECF量,ECF渗透压,细胞内脱水, CNS功能障碍, ADH, 肾重吸收水,ADS分泌增多,3. 对机体的影响(effects),2.请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？,口渴？ 少尿、高比重尿？ 体
13、温升高？ WBC升高？ 血压为什么正常？,高渗性脱水的分度,高渗性脱水主要发病环节 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),及时补水,适当补Na+,适当补K，why？,1.概念(concept) (基本特征 ),(二)低渗性脱水 Hypotonic dehydration,失钠多于失水sodium loss water loss serum Na+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L 体液减少伴细胞外液减少ext
14、ralcellular fluid ,低容量性低钠血症hypovolemic hyponatremia,2.原因和机制 causes and mechanisms,丢失过多(lost from ECF),肾性失钠(renal losses) （排出/吸收/结构/肾小管酸中毒） 胃肠道丢失(gastrointestinal losses) 持续性 皮肤丢失(skin losses) （创伤的慢性渗液）,重要条件：只注意补充水，忽略了补钠,慢性或继发性缺水,案例3-1,患者，男性，21岁，因食不洁净的食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热3天，明显口渴、烦躁不安、少尿1天入院。 体格检查：体温38.8，血压
15、110/80mmHg,脉搏112次/分，呼吸30次/分，精神萎靡，神智清楚，皮肤黏膜干燥、无汗。,实验室检查：尿量300ml/d，色黄，尿比重1.023（1.010-1.020），尿钠12mmol/L, WBC10.4X109/L, N0.84，血清钠156mmol/L，血浆渗透压324mmol/L，血清钾4.1mmol/L, 血CL-97mmol/L （96-106）， pH7.354, HCO3-22.35mmol/L , PaCO236.41mmHg。,2天后体温尿量恢复和渴感消失；出现直立性头晕，嗜睡，眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱。四肢湿冷，浅表静脉萎陷，血压8
16、0/55mmHg,脉搏128次/分，细弱，呼吸32次/分。,入院后立即给予静脉滴注5%GS2000m/d和抗生素等治疗。,复查: 尿比重1.008，尿钠8mmol/L，血清钠124mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.2 mmol/L，血CL-85mmol/L， pH7.46, HCO3-33.16mmol/L , PaCO242.42mmHg。,患者入院治疗后发生了何种水电代谢紊乱？诊断依据是什么？,低渗性脱水 依据： 原因和机制：高渗性脱水体钠，治疗2天，静脉注5%GS2000ml/d，只补水未补钠使ECF渗透压 。过多GS产生渗透性利尿，钠水排出增多，体液持续 。 临床表
17、现：渴感消失，有汗，尿量恢复正常，出现低血容量性休克，脱水症明显。 实验室检查：血清钠130mmol/L，血浆渗透压 280mmol/L。,3. 对机体的影响(effects),失Na+失水,水移入 细胞,ECF量 , 脑细胞肿胀, 淡漠嗜睡, ADH, 肾重吸收水, (早期)尿量 比重,3. 对机体的影响(effects),无渴感,ECF渗透压, 血容量 , V萎陷脉速BP四肢湿冷 直立性眩晕, 常休克,组织液 , 脱水征, 皮肤弹性差 眼窝和婴儿囟门凹陷, 昏迷,低渗性脱水的分度,患者治疗后的临床表现为什么会发生？,直立性头晕，血压80/55mmHg，四肢湿冷，浅表静脉萎陷，脉搏128次/
18、分，细弱，呼吸32次/分？ 眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低？ 肌肉软弱无力，肠鸣音减弱？ 嗜睡？,4防治的病理生理基础Pathophysiological basis of prevention and treatment,轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排Na+量),重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿),动态监测血气，调整输液计划,及时处理休克,1.概念(concept),（三） 等渗性脱水 (Isotonic dehydration),sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 m
19、Osm/L,又称急性缺水或混合性缺水,短时间内丢失等渗液(lost isotonic fluid),胃肠道丢失(gastrointestinal losses) ：大量呕吐、肠外瘘 液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)：腹腔或腹膜后感染、肠梗阻 皮肤丢失(skin losses)：大面积烧伤,2.原因和机制 causes and mechanisms,ECF渗透压正常，血Na+正常,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,3. 对机体的影响(effects),(3)激素水平的变化？,3. 对机体的影响(effects),等渗性脱水
20、的临床表现,短期内是等渗， 如不及时处理，可转变为高渗性脱水； 如只补水不补钠，可转变为低渗性脱水。,42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 绞痛3天入院。 既往史：20岁做过阑尾切除术。 体检： T 38.7C，脉搏104 beat/minBP 105/60 mmHg腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤弹性差，尿量5ml/h 化验：血Na 145 Cl- 108K+ 5.4 尿比重 1.038,Case study,急性肠梗阻 hypertonic dehydration,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),消
21、除病因 补平衡盐溶液或等渗盐水 适当补钾 如有休克，按休克处理,原发性脱水,继发性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,易发生脱水热的是？,易发生循环衰竭的是？,低渗性脱水,高渗性脱水,Question?,(四)水中毒 (water intoxication),1.概念(concept) (基本特征),体液量增多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 290 mmol/L,又称稀释性低钠血症或 高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia 临床相对少见,(1)摄入水过多 increase of water ingest：无盐水灌
22、肠输入低盐或不含盐液体过多超过肾排能力,(2)水排出减少 decrease of water excretion 急性肾功能障碍排尿能力降低休克、外伤等导致ADH分泌过多,2.原因和机制 causes and mechanisms,急性水潴留,3. 对机体的影响(effects),慢性水中毒可能被原发病所掩盖，往往表现为软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等症状。,4防治的病理生理基础 pathophysiological basis of prevention and treatment,预防,限水,排泄：利尿(甘露醇、速尿),转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),作业,三型脱水的比较,？,T H E E N D,Thanks,
