1、打破沙锅问到底,5 WHY,目录,引言,1,5WHY准备工作,2,5WHY步骤,3,5WHY演示,4,5WHY留意点,5,5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设
2、和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,“5个Why分析”由来,表面问题,潜在原因,问题的冰山性,现象(可感觉,可衡量),一次因(近因),N次因(根因),问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,问题的冰山性,把握现状,原因调查,问题纠正,预防标准化,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,把握问题趋势,识别/确认直接原因,问5个为什么以识别根本原因,问5个为什么以查找为什么问题没有被发现,问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生,实施纠正措施；至少，实施临时措施,杜
3、绝根本原因,吸取接受教训,PDCA,解决问题的基本步骤,“5WHY”的准备步骤 理清问题、把握现状,了解情况 抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY 根本原因调查分析,原 因 调 查,为什么？1,5WHY漏斗,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,要素1-问题的整理细分,通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。,制品上粘着了异物。,问题,铁异物,铝异物,木屑异物
4、,丝线,2mm左右切屑,卷状切屑,粉末,独立的问题,进行整理、细分，决定优先顺序后一个一个解决。,要素2-问题发生场所的追查,问题的发现场所问题的发生场所,切屑发现,2mm 切屑,2mm 切屑,2mm 切屑,洗净工序,2mm 切屑,镗孔工序,无 2mm 切屑,无 2mm 切屑,组装线,加工线,工序流,切屑发生,要素3-问题发生状况的掌握,常用的5W2H方法,WHAT,WHY,WHERE,WHEN,WHO,5W2H,HOW,HOW MUCH,要素3-问题发生状况的掌握,问题,突发,以前就存在,零散发生,连续发生,周期性,无周期性,零散发生,连续发生,周期性,无周期性,要素4-关注不同点,4M的变
5、化MACHINE:设备,器具,工具,夹具,办公机器等MATERIAL:原材料,部品,制品,文件,单据等METHOD:作业方法(顺序,方法),信息沟通方法,管理方法,培训方法等MAN:职责, 判断,技能, 经验,身体状况等分布特点,要素5-相关事物,系统的构造和功能,要对相关事物,系统的构造和功能进行了解.,“5WHY”步骤,5WHY步骤,4个步骤:1.说明问题并描述相关信息。2.问“为什么”直到找出根本原因。3.制定对策并执行。4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使
6、是不熟悉该类问题的人员。,如果不想这样 千万别忘记第一步,一些要点,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊暧昧,第2步-问为什么,问 题,1-为什么?,1-原因,2-为什么?,2-原因,3-为什么?,3-原因,4-为什么?,4-原因,5-为什么?,根 源,连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因 的话，继续问“为什么”，并找出答案。,找出每个原因的根源,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接
7、原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,推导的同时进行验证,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此” 测试,FIVE IS NOT A LIMIT,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,5WHY演示,案例迟到,问题：“今天上班迟到了10分钟 ”,案例迟到,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出
8、门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例迟到,对策:换个时间如何?换种饮料如何?,案例2-杰弗逊纪念馆,问题: “杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”,案例2-杰弗逊纪念馆,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,案例2-
9、杰弗逊纪念馆,对策:天未黑前拉上窗帘,案例3-漏油,问题：“A车间地板上有一滩油 ”,案例3-漏油,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期磨损 ？,采购的时候只考虑报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,案例3-漏油,对策：调整绩效考核指标。,质量合格率,成本降低率,案例4-消除碱洗电流偏差,Basic theory：,U 10V& R, = I ,Low current,Why?,Why?,Why?,Why?,W
10、hy?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,案例4-消除碱洗电流偏差,Na2CO3 exist in solution,Na2CO3 in Original NAOH solution,Frequency of Pump is higher than normal make solution contact CO2 frequently,CO2 come from air,vent (enter wind) before NaOH cell and fan after NaOH cell make solution contact CO2 frequently,Why?
11、,Why?,Why?,Why?,验证发现root cause,案例5-竹节丝根本原因分析,竹节丝,如图所示 钢丝在运行过程中，抖动厉害。 1，防竹节丝的设计距离过远 ； 2，防竹节丝的压辊重量过轻 ；,钢丝抖动,钢丝矢量圈径不好,防竹节丝的装置差,钢丝运行过程交叉,钢丝交叉堆叠,Dancer压力过大,w,w,w,w,w,w,操作工未遵守SOP,防竹节压辊远离压辊出口,防竹节压辊重量不够,w,w,w,w,最后一道次积丝高度过高,w,防竹节压辊设计距离远,w,防竹节压辊设计重量请假轻,案例5-竹节丝根本原因分析,“5WHY”留意点,注意-避免不自然的推论,千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么
12、,推论要理性、客观，千万要避免借口类答案,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY？,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是2B的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,避免对原因的追求牵涉到了人的心理,牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策. 为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等.担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情,围绕问题本身，避免责任推卸,问题发生了,为什么?,部品了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为什么?,为什么?,部门没有预算,社长小气!,为什么?,为什么?,注
13、意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描述其现象,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,对分析的结果进行确认,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场 。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解 现实情况。,分析要充分,分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应（异常处置），而非对策（再发防止）。,设备停机了,元件A偏离正确位置,设备过载,限度开关失效,更换限度开关,被加工粉末卡住,加工粉末的出口正好对着限度开关,移动限度开关位置,Summary,要天真一些找出所有可能原因 要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的鍥而不舍，追根究底,
