1、上部分第一篇总论第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述第二章现代医学对关节紊乱症的论述第三章关节结构简述第 1 节、关节第 2 节、不动关节第 3 节、稳定关节的因素第四章错骨缝的定义第五章错骨缝的病因第 1 节、发生错骨缝的外在因素第 2 节、发生错骨缝的内在因素第 3 节、内在因素与外在因素的关系第六章错骨缝的病机第七章错骨缝的临床分类第八章错骨缝的临床诊断与鉴别第九章错骨缝第 1 节、错骨缝的治疗原则第 2 节、术前处理第 3 节、基本复位手法第 4 节、术后处理第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述学典籍和文献中，骨伤科第二章现代医学对关节紊乱症的论述现代医学中没有错骨缝之说，但其关节紊乱
2、症与错骨缝有很多类似之处，虽不是完全一致，却也可以互相借鉴。从广义上讲，甚至可以相提并论。尤其是关节紊乱症中半脱位、滑膜嵌钝、滑脱、绞索、软组织介入关节内等的病理变化，对研究错骨缝很有指导意义。“两个关节面部分的移位，但仍保留一些相互之间的接触时，即是关节半脱位。 ”（矫形外科学纲要 ） ，然而最轻微的半脱位它们两个关节面之间的接触是多少呢？第三章关节结构简述第 1 节、关节第 2 节、不动关节第 3 节、稳定关节的因素第四章错骨缝的定义损破坏了关节的稳定，使两关节面之间的解剖关系发生轻度的偏移、旋转等错动移位；或使关节内结构的位置发生微小的异常，这种关节的紊乱称为错骨缝。错骨缝的诊断特点是：
3、一、病理改变轻微，最微者只有 12 毫米的错移，甚至更少，中医称为“错络” ；严重者也比关节半脱位的错移要小的多，中医称谓“参差” 。二、除比较严重的或个别部位的错骨缝能在一般 X 光片或特殊透照位置的 X 光片上显示出来外，大部分病历都不能观察的改变。三、通过仔细触摸、比较，能够觉察出微小的骨结构的变化，在参考症状和其他体征，不难对错骨缝做出正确的诊断。四、在手法复位过程中，术者常可听到“咯噔”的弹响声，或有骨节滑动复位的感觉。术后，患者的症状大减或立即轻松舒适，体征也随之消失。五、不论是运动范围大的或运动范围小的关节，就连不动关节也都可以发生错骨缝。其发病率远较人们所认识到的为多，只不过由
4、于病理机制和疗效至今还没有能够应用科学的方法和数据来证实，容易把错骨缝混淆于扭伤、劳损之中，或者由于缺乏认识而被忽略而已。错骨缝是中医骨伤科传统的、特有的诊断病名，目前虽以为大多数中医、一部分西医所接受并应用于临床，但在病理机制、诊断依据、实验等方面的研究还有很大距离。错骨缝的研究，对继承、发扬祖国宝贵医学遗产，把关节和软组织损伤的诊断和治疗提高到一个新水平，有着重要的意义。第五章错骨缝的病因伤病是人体在一定的条件下，对外界损害因素作用的反映，这种反映是通过人体内在的变化而反映出来的。因此，导致伤病发生、发展的因素，必须作用于人体，通过人体的反映，才有可能构成伤病。同时，人体对于各种外界损害因
5、素的反映，固然有它共同的规律，但由于人们所处环境的不同，生理特点与兵力因素的不同，这就产生了人体对外界损害因素反映的各种特殊性。中医认识病因，除了了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病症的临床为依据，也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因，从而提供治疗方法和立方、用药的根据。前人曾对病因做过归类，有的分为阴阳两类。有的认为疾病的发生有三个途径，即一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，拥塞不通，卫外皮肤所肿也；三者，房事、金刃、虫兽所伤。（金贵要略 ） ；还有“千般灾难、不越三条”的三因学说，即六淫邪气所除为外因，五脏情致所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤
6、等为不内外因。骨伤科疾病发生的原因，可分为外在因素和内在因素两个方面。作为骨伤科疾病之一的错骨缝的病因，也不外内因和外因着两个方面。第 1 节、发生错骨缝的外在因素这是指从外界作用于人体的致病因素，主要有：一、直接暴力：跌扑、撞击、压挫、戳顶等暴力，直接作用于受伤部位。如撞击胁肋，使类软骨间关节错骨缝。二、间接暴力：坠堕、扭裂、拉闪、拧蹩等暴力作用于人体某个部位，通过传达或扭转间接的作用于距该部较远的伤处。如小腿扭伤，引起胫腓近侧关节错骨缝。三、持续劳损：长期持续的行走、站立、握持、举重、超强度用力等，造成累积型、疲劳型损伤。如瓦工容易发生桡尺远侧关节错骨缝。四、肌肉自主收缩：肌肉突然紧张，猛
7、力收缩，使肌肉或肌肉在起止点处所附着的骨骼受牵拉致伤。如躲避车辆，股四头肌突然猛烈收缩，引起髌骨向上方移位，造成错骨缝。五：诊疗不当：包括缺乏对错骨缝的认识而失治；检查不细致而漏诊；以及治疗时 未尽其法或未得其意等医源性原因。第 2 节、发生错骨缝的内在因素所谓内在原因，是指脏腑不健、先天缺陷等内部的因素，促使错骨缝的发生或加重错骨缝的程度。主要有：一、身体素弱、先天不足、后天不壮者，他们平时即倦怠、无力，若稍适劳动必超力应付，容易强拉硬拽而造成错骨缝。二、体胖恶劳、缺乏锻炼和运动者，他们身体沉重、动作欠灵活、肌肉疲软无力，应变能力差稍遇暴力肌肉不能立即防卫保护，身体也不能及时做出反应，因而及
8、宜致错骨缝。三、最后入防，汗出当风伤脾、多愁善感，悔怒暴躁伤肝者；持重远行，久坐湿地，强行入水伤肾者；以及素受风寒湿气重痹者，由于脏腑虚损，其肌肉、筋骨等的功能均不同程度受到影响，以致不能发挥正常的防卫、保护、应变的功能，稍遇暴力及宜受伤。例如，伤骨者其骨血必然不足，因为肝主筋，血少则筋无所养，筋无血养则燥，虽不能束骨而屈伸自如。不能屈伸自如的骨节，当然是容易因伤受损而发生错骨缝的。四、骨、软骨或软组织先天性畸形者，其不合理的异常结构，势必容易致伤。五、骨、关节退行性病变者，其活动范围均不同程度减小，稍不注意无意而超越时，就容易受伤。六、习惯性或反复发作的关节脱位者由于保持关节稳定的因素不同程
9、度遭到破坏，不是关节自行发生错骨缝，就是复位时不能保持在正常位置而疑有错骨缝。第 3 节、内在因素与外在因素的关系错骨缝的发生，外在因素是主要的。不同的外在因素可以引起不同类型的错骨缝，而同一外在因素在不同的内在因素参与下，错骨缝的轻重、治法和预后又可有不同。但是，内在因素不能单独致病，都要有一定的外在因素做诱因，才能发生错骨缝，有时这种外在因素及其轻微，以致被患者所忽略。例如，长期从事旋转前臂的工作，肘关节桡尺部劳损关节面间接触变松，只要稍微不协调的旋转一下前臂即可发生错骨缝，而没有劳损的患者却要有较大的猛力或过度旋转前臂才会发生，又如素有腕部劳损的患者在桡尺远侧关节错骨缝后，不但需要用“护
10、腕”固定数月，而且还会多次复法。而没有劳损者，只需固定两周，而且一般很少复法。再如，胫腓近侧关节的关节面的形状可分为水平型和斜面型两类，水平型的人由于关节稳定性好不容易发生错骨缝；而斜面性的人，却由于关节稳定性不好，稍受外伤即可发生错骨缝。还有，凡是有异常髌骨、股骨外髁基底平，膝内外翻或胫骨外旋、高位髌骨以及膝关节囊松弛或髂胫束挛缩等解剖变异的人，都容易发生髌骨错骨缝，而正常的人发病率较低第六章错骨缝的病机所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机理。骨伤科疾病的病机，总的来说，多是由于皮肉受害或筋骨病损，引起经络阻塞，因而气血凝滞，出现肿胀、疼痛等症状，或经筋亏耗，这些都导致脏腑的不和。就如整体
11、类要中所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有之不和。 ”同时，也可筋已由于脏腑不和引起经络、气血、经筋病变，导致皮肉受害、骨病损。错骨缝的病机虽然是包括在骨伤科疾病病机的范畴之中，但也有他的侧重点，这主要表现在：一、由于错骨缝的发生，主要是关节面的解剖关系和关节内结构位置的紊乱，所以解剖方面的改变是错骨缝病机的重点。二、由于当保持关节稳定的功能受到削弱，或遭到破坏时，才可导致错骨缝的发生，所以对起到保持关节稳定作用的关节囊、辅助韧带、肌肉、大气压力因素等在致病机理中所起到的作用，也是错骨缝病机的重点。三、由于劳损对错骨缝的发生影响很大，而筋骨与肌肉的劳损又跟脏腑的虚损互为因果，
12、所以脏腑及经络、皮肉、筋骨、气血之间的病理变化和因果关系，也是错骨缝病机的重点。对具体部位发生错骨缝的病机，将在个论中的有关章节里详细介绍，本章就不赘述，只做以简要概括。错骨缝的病机主要有：一、外力迫使关节向某一方向直线或旋转的超越正常活动范围，结果将发生两种情况，一种是关节面移出正常位置，最终也未能恢复，造成关节面间相互关系的轻微错移；另一种情况是，瞬间超越正常活动范围后，关节受正常组织的保护性紧张而立即回复原位，但是，已把部分关节囊、韧带过度延展，发生局部的断裂或撕裂，这就造成了该部位力量减弱，使关节不稳，日后稍遇外伤及宜发生关节面间位置的错移。这是错移型错骨缝和旋转型错骨缝的发病机制。二
13、、过度或不协调的以及某些特殊姿势的活动，增宽了关节间隙、减弱了其稳定性，可把关节盘固定在一个异常的位置上；或者由于空气进入关节间隙所产生的负压力的吸引，将部分关节囊滑膜层以及韧带等嵌夹于关节面之间。这些病理改变，也都属于错骨缝的范畴，分别称为嵌夹型和异位型。三、关节脱位或半脱位以后，虽经手法整复，但复位不够完全，还遗留有关节面间相对位置的轻微错移。四、扭挫伤有可能将软组织延展、断裂或撕裂，如膝过度揉捏、未于制动、活动过早等治疗不当等原因，都会使损伤组织在延展位愈合，松弛无力削弱了关节的稳定性，而容易继发错骨缝。五、长期劳损、静力性或累积性的慢性损伤，使软组织发生无菌性炎症改变，失去或降低了正常
14、的弛张功能，减弱了对关节的保护作用，以致很容易发生错骨缝。六、骨、软骨或软组织的先天性畸形，使局部的力学和解剖结构异常，造成部分正常功能丧失或受限，而成为发生错骨缝的一种重要的内在因素。例如：（1）一侧椎间关节为冠状位排列，另一侧为失状位排列的腰骶椎先天性畸形，由于两侧排列的不对称，容易在弯曲转动时发生嵌夹型错骨缝。其原因在于，腰椎后关节面的正常排列应该是失状位，这种排列限制了过度的侧方运动，使脊柱的稳定度较大。反之，冠状位排列的关节面，各种运动范围都较大，关节囊也较松弛，因此在前屈与旋转运动同时进行时，也就更容易使关节间隙张开，部分滑膜进入关节间隙，而致在伸直时被嵌夹于关节面之间。还有少数更
15、严重的情况，腰椎所有一侧的关节面都是失状位排列，而对侧都是冠状位排列，这些变异除了一定会在不同程度上尤其是在旋转方面影响腰椎的正常活动，并可引起骨性关节炎改变外，错骨缝发生的可能性也是较大的。（2）股内侧肌先天性肌力减弱，相对的增大了股直肌、股中间和股外侧肌的力量，从而容易发生错移向上外方的髌骨错骨缝。（3）膝关节半月板的先天性畸形，尤其是呈小而薄形变异，比较容易处在不正常位置而发生膝关节错骨缝。七、关节退行性病变，使两关节面间隙变窄，除影响活动范围，在试图正常活动时容易发生错骨缝外，还有另外一种情况，如由于胸椎退行性变使两椎体间的肋凹变窄，可将相应的肋骨后端挤出肋椎关节而造成错骨缝。八、身体
16、素弱或体胖少动者，关节不固、肌肉无力，在瞬间发生位置错移时，不能依靠肌肉保护性收缩使其恢复原位，而造成错骨缝。九、骨折、脱位、伤筋等损伤后，必致恶血旺行，甚至由表及里伤经络、脏腑。治疗时如果不通过药物内调脏腑外通经络、只以谓手法，则会使血气受阻，不能够正常巡行，筋肉得不到血的儒养而燥，燥则不能束骨，骨节失去约束就容易发生位置的错移，造成错骨缝。十、脏腑虚损、尤其是原发性的、肝、肾、脾脏的虚损，最容易引起错骨缝。一者，肝则筋弱、肾虚则骨不坚、脾虚则肌肉无力，筋、骨、肌肉均弱而无力，当然谈不上关节的稳固了。二者，常发生错骨缝的肘、腋（肩关节） 、髀（胯部） 、腘（膝关节）分别与肺、心、肝、脾、肾相
17、表里，又都是真气所过、血络所游的机关之室，若相应的脏腑虚损，则会有里达表使这些关节不固，发生错骨缝。反之，当这些关节受伤，也可以有表及里伤脏腑，后又反过来有里达表伤关节，使之失束不稳，这就是造成“肿痛已出伤痕已愈合，又或有骨节间微错络不和缝者”的病机。十一、痹症是由风寒湿三气杂致而成病，其侵入人体的途径，一是由脾、筋、骨、肌、脉等体表传入；二是由五脏之俞，六腑之合侵入。可以根据痹的部位不同而分成行痹、痛痹、住痹、热痹、肢体痹以及肝痹、心痹、脾痹、肾痹等等。其中，肢体痹者容易发生错骨缝。肢体痹又分筋痹、脉痹、肌痹、脾痹、骨痹等类，筋痹者肢节疼痛、伸屈不利、痉挛狙击；脉痹者血凝流缓、腰肌空痛、肌肤
18、发凉畏寒；肌痹者肌肤不仁、疼痛紧困；脾痹者皮肤发凉、知觉迟钝甚至消失；骨痹者筋骨钻痛、酸楚不适、活动障碍。上述症状均不同程度影响正常功能，当外力作用时，常因反应迟缓、保护不利而发生错骨缝。第七章错骨缝的临床分类为了便于在临床上诊断、鉴别和治疗，一般按关节面间解剖关系紊乱的形式可以分成以下几种类型：一、错移型：一个关节面稍微移位于另一个关节面的前、后、左、右或前左、前右、后左、后右等某一个方向，造成相互之间呈错移形式的错骨缝。可发生于各类关节、尤其是关节面较平坦、雏臼形状不太明显的关节。二、嵌夹型：关节囊的滑膜层或附着于关节周缘的韧带，极少的一部分被嵌夹在关节面间的间隙中，造成因嵌夹所致关节面间
19、隙被阻塞形式的紊乱。多发生在运动范围较大、关节囊较松弛的关节，如肩关节和髋关节等。三、旋转型：一个关节面顺时针方向或逆时针方向旋转移位于另一个关节面，或脊椎的椎体旋转移位，两个椎间关节的关节面间都同时发生旋转。这种以旋转形式错移的错骨缝，称为旋转型错骨缝。多发生在活动范围较小的关节和颈椎、胸椎等。四、倾倒型：胸椎和腰椎的椎体发生前倾或后倒，两个椎间关节的关节面也同时发生错移，称倾倒型错骨缝。一般只发生在胸椎和腰椎。五、蹩掐型：以联合形式进行运动的两个关节，因它们分别发生一上一下或以一下一是相反方向的错移，使之成为蹩掐状态，称为蹩掐型错骨缝。一般只发生在下颌关节。六、异位型：能够随关节运动而移动
20、的关节盘或半月板等，异位于它们在关节内的正常位置，称为异位型错骨缝。多发生在胸锁关节和膝关节。上述各种就是关节紊乱的基本形式，在临床上常可发生两种甚至更多中基本形式共有的情况，例如错移中带旋转、嵌夹中兼错移等。不过由于错移极为微小，而且在主要的紊乱矫正过程中，兼带的紊乱也随之复正，所以就不需要进一步详细分类和鉴别了。第八章错骨缝的临床诊断与鉴别目前只能主要依靠触诊的感觉，配合分析症状和体征的方法进行诊断和鉴别。X 线检查只适用于某些移位比较大或能充分显示的病例，对大部分错骨缝还都不能做出明确诊断。所以，如何利用规范的、直观的、科学的以及显示充分的方法确诊，是今后研究错骨缝的主要课题之一。这里要
21、强调以下术者的手感问题，用手触摸分辨骨节间微小的错移存在与否、方向如何、程度怎样，确实是困难的。但是，在了解骨、关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会” 、 “心明手巧” 、 “以手扪之自悉其情”的水平，还是完全可能的。古代、近代和现在，都不乏“知其体项识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。 ”的医林高手，他们的这些宝贵经验，是继承合发扬传统中医骨伤科的重要内容之一。错骨缝的临床诊断与鉴别的方法主要:一、有外伤史、劳损史或久伤未愈史。要特别注意有轻微外伤或者患者忽略的外伤作为诱因的发病因素。此外，错骨缝与伤筋的症状类似，容易混
22、淆；错骨缝还长与骨折并发，容易漏诊，但通过仔细的触摸和检查、比较，还是不难鉴别的。二、疼痛除嵌夹型外，一般都不很剧烈，呈一种深在的钝痛或隐痛，多伴有酸、胀、沉、重、疲乏等不适感。躯干的错骨缝，则有活动转侧、呼吸咳嗽时疼痛加重，或伴有涉及到周围部分的牵扯样或放射样疼痛或不适感。三、一般不肿或仅有轻度肿胀。四、除嵌夹型外，功能障碍一般都不很严重，多是个别方向的痛现或轻度受限。五、由于关节面间解剖关系紊乱，所以当关节活动时大多有涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感。这是诊断错骨缝的重要体征。另外，由于错骨缝已经矫正,这种声音或感觉也随之消失,所以又常将此种特征作为判定复位与否的标准之一。六、仔细进行局部触诊，
23、并与健侧对比，可以觉察出错移、歪拧、旋转及倾倒等紊乱改变。由于改变极其微小，又使隔着肌肉进行，难免常有似是而非之感；为此就要求术者首先要对错骨缝有明确认识，并熟悉解剖结构和体表标志、手感灵敏、认真细致，否则容易漏诊。有的错骨缝呈一种特殊的体姿，可以以此做出诊断。如腰椎嵌夹型错骨缝的屈腰伏身的伛偻型；肘关节肱桡部嵌错型错骨缝的前臂旋前状以及后错型的前臂旋后体姿等。八、有的错骨缝具备某些特殊的体征，如遛胯的双下肢假性不等长伴有骨盆倾斜；旋转型下颌关节错骨缝的上下门齿缝不能对合等。九、X 光平片一般不能直接看出关节面间紊乱的情况，但是以下方法有时可以测出：（一）叠比观察法：拍摄患侧与健侧的所放位置、
24、屈伸角度、球观距离以及投照条件均相同的 X 光片，将二者重叠起来，有时可在观片灯或其他光源下，看出轻微的错骨缝改变。如儿童型肘关节肱尺部错骨缝，常可在叠比观察侧位 X 光片时，看出肱骨远端骨骺与干骺端微笑的错移改变。（二）画线测量法：通过在 X 光平片是画线及测量，有时可鉴别出位置的轻度改变，如对锁骨错骨缝、寰枢椎错骨缝等都可使用。（三）间接观察法：有的错骨缝虽然在 X 光片上不能直接看出错移情况，但可以间接的通过其他受累部位的异常表现来作为诊断的参考。如遛胯，局部的变化不能看出，但骨盆倾斜和腰椎代偿性侧突，却可看到。应该指出，很多间接可见的异常表现往往都不是特异性的，其他病症也可能具备，所以
25、还需要参考症状和体征，综合分析，以求得正确的诊断。（四）特殊体位拍摄法：除常规的正、侧位片外，在拍摄诸如斜位、切线位等特殊体位的 X 光片，往往或可看出错骨缝的变化。如胸锁关节的切线位片、踝关节内斜位、舟状骨内翻位以及腰椎的斜位和脊柱的前屈位、后伸位等。第九章错骨缝的治疗错骨缝的治疗分为术前处理、手法复位及术后处理三个有机的步骤。其中，手法复位是关键、术前处理是准备、而术后处理则是巩固和善后，三者缺一不可，相辅相成。第 1 节、错骨缝的治疗原则骨与关节损伤的治疗原则，在传统中医骨伤科基础是，结合近年来开展中西医结合的临床实践，总结出一套局部与整体兼顾（内外兼治） ，骨与软组织并重（筋骨并重）
26、，固定与活动结合（动静结合） ，医生与患者配合（医患协作）的观点进行辨证施治，取得了理想效果。根据错骨缝的特点，以上述原则为基础，进一步把错骨缝的治疗原则具体为：以手法为主，药物治疗为辅；术前处理与手法复位同时；熟后处理与手法复位并重。术前处理以松解痉挛、解除软组织的异常为主；手法复位以稳、准、巧、快为要求；术后处理以固定、制动、锻炼、内外药物等法酌情选用。第 2 节、术前处理包括松解软组织痉挛和接触软组织异常两个内容，前者应常规进行，后者则是有无而定。一、松解软组织痉挛：关节面间的位置改变，必影响其周围的软组织不同程度的紊乱，这种紊乱主要是指原有的平衡遭到破坏，以致某些软组织出现紧缩、僵硬的
27、痉挛之象。使用的主要手法是：（一）摩法：用手的掌面附着于局部，沿肌肉走行方向，做适当加力移动。其力度先轻后重，分别作用于皮肤和肌肉。（二）推法：视部位大小，分别用拇指指腹或掌根沿肌肉走行方向稳力推进，应保持一定压力，切忌在皮肤上磨蹭。此法与摩法的区别在于，接触面积小、作用较强。（三）捏拿法：用拇指与食指、无名指及中指合力相扣，用力捏合局部，并沿上、下方向移动，一紧一松连续操作。（四）拔伸法：单手或双手握紧肢端或腕部或踝部进行持续牵拉，并可略带旋转或抖动。二、解除软组织异常：软组织痉挛日久，可发生局限的索条、结节、粘连、扭绞等异常，必须与以解除，方可利于复位和术后巩固。主要手法是：（一）分筋法：
28、用手指尖压在患处，挫按或点按，移动幅度要小，移动时也不要减轻压力。其压力要由轻渐重致达病变处为止。（二）拨络法：用指腹或手掌在皮肤上施行来回搓摩或盘旋搓磨。力量可调节，病位表浅者轻压搓摩，深在者重压搓摩。（三）理筋法：用拇指和其余四指构成钳型，压入肉简肌隙，沿直线或弧形运推，其作用力较深在。第 3 节、基本复位手法基本的复位手法，以牵、旋、顿、咳四种为主，单一或复合使用，要求稳、准、巧、快，力量适中，借力使力，动中求结。所谓稳，就是术者心中有数，手法熟练；准是指手的位置和所施之力正好在病变之处；巧，即动作轻巧和谐；快，即明快迅疾；力量适中，是指用力恰当，中病即止，无过度之必；借力施力，是形容借
29、助患者肌肉收缩等力量，协助复位之法；至于动中求结，是指利用手法使关节产生被动性的错动，利用这种错动来复骨归原或解除嵌夹。为了达到上述要求，在协调的被动活动中，要突然使用一个快速、准确、爆发的顿挫动作，复为立即成功。正如医宗金鉴?正骨心发要旨中所说的：“虽在肉里，以手扪之自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。 ”。常用的复为手法：一、牵推法：通过牵引加大关节间隙，再在局部推、按、压、提，将侧方错移扶正。牵时要持续，并略带旋动，推时要快速，并以牵中的旋动默契配合。适用于上、下肢及局部易于摸触，指力可达之处的错移型错骨缝。二、牵旋法：通过牵引加大关节间隙，即而旋动，使旋转错移在牵旋中恢复
30、原位或解脱嵌夹。对复位有困难的病例，可于此法的最后加一个顿挫法的动作。此法适于活动方向多、范围大的、可做环转的球窝关节和椭圆关节等。三、顿挫法：按一定方向反复被动活动关节，逐渐加力增加角度，当接近极度时，稍微再用力急推一下，并立即放松。这种急推的力量很大，又有爆发的特点，而且因为立即放松了，不会造成关节损伤，是广泛应用的一种复位手法。不过，此法掌握较难，必须在医患配合协调的情况下方可取效。为此，可以采用诸如谈话等方式分散患者注意力，乘其不备完成手法。四、顿推法：即在顿挫法顿挫的瞬间，另一手指在局部快速的推一下，由于在局部加了力，效果较单纯顿挫法更佳。五、鼓咳法：利用患者鼓劲用力咳嗽时，胸腔压力
31、的增大、及肌肉猛烈的收缩，适时的在伤处施以下压或分开的手法，将凸者压下、凹者提起，复骨归原。此法也强调医患间有机的配合，而且必须掌握好压或分的时间才能取效。多用于胸肋和脊椎的错骨缝。上述诸种仅指基本的手法，对于临床上多种多样的变化，不能全部适应，还需术者临症时以此为基本，视人视症灵活变化、加减划裁、 “手随心转、法从手出。 ”第 4 节、术后处理术后处理是巩固复位后的效果，继续治疗后遗症症状，以取得良好疗效的重要措施，应于充分重视。实践证明，复位后当即复错、再次复发或疑有疼痛不适等症状的错骨缝，大多是由于术后处理不好所造成。术后处理主要包括以下几个：一、局部外固定：用胶布、布条、绷带、护腕、护
32、膝、护踝等，加固伤处数日至数周，防止骨缝复错，并以利损伤的修复。二、部分制动：在一段时间内，限制做某些容易导致骨缝复错的动作。如腕部错骨缝复位后禁做旋转动作等。三、锻炼：设计适当数势进行锻炼以加强肌力、恢复功能、保护关节稳定。通过锻炼增强体质、增加韧带的弹性，是积极的预防错骨缝发生的有效方法。四、内服药物：针对复位后遗留的症状，给予汤剂或丸、散及成药。主要是行气活血、舒筋活络、补益气血等法。五、外用药物：针对复位后遗留的症状，给予洗药、誊药、药膏等外用，主要是消肿、软坚、强筋等。六、内因治疗：对因身体素弱、脏腑虚损或患痹症经常发生错骨缝者针对内因给予对症治疗，如补益肝肾、驱风除湿等。七、手法治
33、疗：对复位后仍有明显的软组织损伤、劳损等症状者，继续用手法对症施治。第二篇各论第一章下颌关节错骨缝下颌骨，古称地阁骨，俗称下巴骨， “地阁骨，及两牙车相交之骨，又名颏，俗名下巴骨，上载牙齿。 ”（医宗金鉴?正骨心法要旨 ） 。但是，该书又有“颊车骨及下牙床骨也，俗名牙碉，承载诸齿，能咀食物，有运动之象，故名颊车。其骨尾形如岣，上崆于区颊之涣。 ”以及：两碉骨名区颊，及上颊之颌前，屈如环行下颌关节下颌骨的下颌小头与颞骨的下颌窝和关节结节构成，关节面有一层纤维软骨覆盖。左右两侧的下颌关节同时进行运动，是一个典型的联合关节。它有一个随关节活动而轻微移动的、有纤维软骨构成的、椭圆形的关节盘，起着调节关
34、节运动、缓和及减轻震荡的作用。它的关节囊较松弛，有颞下颌韧带、蝶下颌韧带及茎突下颌韧带协助稳定关节，其中，颞下颌韧带主要起限制下颌小头向前方的移动。该关节可做屈伸（开口与闭口时下颌的上下运动） ，前后以及左右的滑动等三种方向的运动，以适应饮食、语言和表情等活动的需要。根据病机不同，可以将下颌关节错骨缝分成“蹩恰型”和“旋转型”两种类型。第 1 节、蹩恰型下颌关节错骨缝一、病因病机下颌关节的运动，是左右两侧作为联合关节共同进行的。开果只用一侧臼齿用力猛咬硬物、或打哈欠，两侧下颌关节张节度不一致时，均可造成闭口后一侧下颌关节高、另一侧下颌关节底的微小歪斜，使整个下颌骨呈一种类如“蹩恰”的形状，及谓
35、蹩恰型错骨缝。经常复发的、有能自己整复的习惯性下颌关节脱位患者，往往由于自己复为不完全或关节囊和韧带的过度松弛，而继此症。二、诊断与鉴别（一）由屡用一侧臼齿咬嚼硬物时，或见于用力猛咬硬物后、打哈欠后或习惯性下颌关节脱位自行整复后的患者。（二）张口、闭口不利关节内有涩滞的捻发音样的声响，并伴有隐痛不适的感觉。（三）张口度较正常位小，强迫张大时有轻微疼痛和阻涩感。（四）自觉在上下臼齿咬合时一侧的接触不如另一侧紧密有利。（五）仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧的上、下关节间隙稍宽、另一侧略窄。（六）叠比观察双侧下颌关节的侧位光片、或可比出一侧的下颌小头关节面与颞骨下颌窝之间的距离，稍大于另一侧。（七）
36、“颞颌关节功能紊乱症” ，是口腔科常见的一种疾病，因其有明显的弹响和疼痛以及伴有头痛、头晕、耳鸣、舌麻、口干等症状，而蹩恰型下颌关节错骨缝只有捻发音样声响和隐痛不适，并无其他全身症状，再加上触摸和线检查的阳性结果，二者不难鉴别。三、治疗（一）术前处理：在双侧下颌关节处做摩法和推法，如发现小结节及条索样改变，用分筋法解除。最后，术者用两手掌大鱼际分别按定两侧下颌关节，稍加力揉之。（二）复位手法：患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。术者双手拇指包裹纱布，伸入患者口中，致于双侧下臼齿近处；余指分别在口外拖握下颌角及下颌体。扒定捏紧后，术者两手先上、下反方向错动数次，最后做一次稳健、确实、有力的提起
37、关节间隙稍宽一侧，压下另一侧的顿挫手法。术中若感关节内微有移动，术后又张口闭口自如、双侧上下齿咬合均紧密有力，而且触摸双侧下颌关节间隙已等宽，则视复位成功。如未成功，可重复操作一次；如还未成功，则需隔日再做。（三）术后处理：术后一周之内，每日做自我按摩双侧下颌关节数次，方法如术前处理中的摩法、推法和分筋法。每日做张口至最大限度练习次。术后两周之内，忌咬嚼硬物。四讨论（一）下颌关节的上、下运动，是在张口与闭口的过程中进行的。张口时由于翼外肌收缩，下颌小头与关节盘相嵌以致关节结节，下颌小头沿横断左右下颌小头的额状轴，做类似屈数关节的运动。而闭口时，则由于翼外肌的松弛，下颌小头和关节盘就又回到下颌窝
38、，如此做上下运动。若双侧翼外肌在收缩-松弛、松弛- 收缩的过程中，失去协调和一致；或因咬硬物过猛等原因，使一侧颞外肌收缩过度，则可两侧下颌关节的上、下运动的不平衡和不同步，从一高一低的蹩恰状态，造成这种蹩恰型下颌关节错缝。（二）某些“颞下颌关节功能紊乱症”的病理改变中，是否包含有蹩恰型下颌关节错缝的因素在内，目前还不能明确知道，有待今后在临床上观察鉴别。不过，如果遇到明显错骨缝之症的“颞颌关节功能紊乱症” ，可以用上述复位手法做实验性治疗，有益而无害。第 2 节、旋转型下颌关节错骨缝一、病因病机在频繁的左右磨动者咬嚼硬物以后，后有长期用一册臼齿咀嚼的习惯者，可以发生双侧下颌关节在做侧方活动结束
39、时，最终未能恢复原位，处于整个下颌骨略旋转向一侧的，双下颌关节的旋转移位，称为旋转型下颌关节错骨缝。下颌骨被外力碰撞或打击，以及习惯性下颌关节脱位，自行复位不全的患者，也可发生此症。二、诊断与鉴别（一）有上述四种病史。（二）张口闭口不利，关节内有涩滞的捻发音声响，并伴隐痛不适感。（三）张口度较正常位小，强迫张大时有轻微疼痛和阻塞感。（四）上、下门齿缝不能对齐，下门齿缝偏向一侧。（五）仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧下颌小头略前移，另一侧（及下门齿缝偏向的一侧）下颌小头略后移。（六）叠比观察双侧下颌关节侧位 X 光片，有时可以看出，一侧的下颌小头与颞骨下颌窝后缘之间的距离，稍大于另一侧。（七）蹩恰
40、型与旋转型下颌关节错骨缝，相同的症状不少，但通过门齿缝的观察、触摸比较以及 X 片的叠比观察等，可以鉴别。三、治疗（一）术前处理：与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。（二）复位手法：患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。患者微张口，术者双手拇指与大鱼际和余指，分别握紧两侧下颌体，先左右旋动数次，待患者完全放松后，将下颌确实地向齿缝对齐方向顿挫一下。术中若觉关节内微有移动，术后查门齿缝已能对齐，触摸双下颌关节间隙已等宽，而且张口闭口自如时，则视复位成功。（三）术后处理：与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。四、讨论（一）在下颌关节做侧方运动的时候，同侧位下颌关节腔的运动，下颌小头沿垂直轴在关节盘的下面旋转；而对侧
41、为上关节腔的运动，下颌小头和关节盘一致关节结节。如果旋转中的下颌小头最终未能回到原位，保持着异常的旋转位置，就造成旋转型下颌关节错骨缝。（二）诊断与鉴别中的门齿缝对位问题，就一般而言，有很大的诊断与鉴别的价值。但是，有的患者因牙齿畸形或一侧臼齿废用，门齿缝早已不能对齐，则不能做为依据。为此，应常规问讯牙齿及口腔的既往病史，以及患病前门齿缝是否能对齐，以免造成误诊。（三）由于在张口时，下颌小头移向颞骨的关节结节，下颌关节就处在一种不稳定的状态，这种不稳定有利于整复关节面间上、下位置的错移，所以，蹩恰型下颌关节错骨缝的复位手法，要选择在患口张开时进行。反之，同样是在张口位时，侧丰运动受到阻碍，几乎
42、不能左、右活动，在这种状态下，根本无法矫正旋转错移。然而，在稍微张口的时候，侧方活动所受到的限制极小，有利于下颌小头沿垂直轴旋转，所以，旋转型下颌关节错骨缝的复位手法，要在患口稍微张开时进行。（四）据临床所见，如果下颌关节错骨缝迁延日久而未复位，往往会出现头晕、目眩、口苦、舌红脉弦细或弦数等肝阳上亢之象，治以柔肝、清热、安神，方用“逍遥散”加味。第二章胸肋关节错骨缝古将胸骨和肋骨统称为胸骨，古籍中没有胸肋错骨缝的记载，只有脱位的整复的手法，可作为错骨缝复位手法的参考和借鉴。例如，据正治准绳载：“凡胸前碟触骨不得入，另唤人靠实处，一人以两脚踏患人两脚，以两手从胁下过背外，向人抱住患人背后，一手于
43、其间举起其胸脯，其骨自入。 ”此系利用抬肩扩胸之力，整复胸肋半脱位的方法。胸肋错骨缝，包括胸肋关节错骨缝的前错型和后错型，以及肋软骨间关节错骨缝。（一）病因病机肋骨与胸骨的连接，分为两种形式。一是第一肋骨前端的肋软骨与胸骨柄肋骨切迹，形成第一肋骨的胸肋软骨结合，两骨之间仅以软骨组织相连；另一种是，第二至第七肋软骨与胸骨之间构成胸肋关节，靠上部的胸肋关节一般均有关节腔及松弛的关节囊，中部的关节腔常常不完整，下部的则无关节腔。老年后，关节腔一般都消失，只有第二胸肋关节的关节腔可保持至终生。这些关节和软骨联合，不同程度的参与在呼吸时胸廓的运动。若突然受到屏气、扭拧、碰撞等外伤，就可引起胸肋关节轻微移
44、位。如属胸骨向前错、肋骨向后移的，称前错型错骨缝。 （反之，胸骨向后错、肋骨向前移的，称后错型错骨缝） 。据临床观察，前错多于后错、第二和第三胸肋关节错骨缝的发病率最高，其他胸肋关节少见。第六至第十肋软骨之间，也以典型关节的形式相互连接，构成软骨间关节。在上述外伤条件下，他也可以发生两关节面之间在内翻或外翻这个范围内，相互位置的旋转型错移，而致肋软骨间关节错骨缝。以第七肋骨与第八肋骨之间的肋软骨间关节最容易发生，其他少见。二、诊断与鉴别（一）有胸部被撞击、磕碰或搬运重物用力过猛扭伤，以及骤然屏气的外伤病史。（二）以局部为主，涉及整个胸壁都疼痛，大多有沿肋骨间的放射性牵扯痛。做咳嗽、呼吸等胸腔压
45、力增大的动作，均加剧疼痛。（三）局部有压痛、微肿（撞击磕碰者）或不肿（扭伤于屏气者） 。（四）胸腋部筋肉挛紧，抬肩举臂受限，身体转侧、回顾均不便力。（五）严重者声微气弱，甚至伴有强咳、胸闷、头晕、呼吸浅促等症状。（六）仔细触摸，可觉出患处不平。胸肋关节错骨缝者，胸骨略高出或低陷；肋软骨间关节错骨缝，则是向关节的上根肋骨，略高出或稍低下于下根肋骨。（七）肋软骨间关节错骨缝的疼痛范围和性质不完全一样，有的是局限于上腹部的针刺样疼痛，在休息和运动时，尤其是在转身或弯腰时发生；有的沿肋间神经路线有触觉减退及相应的肋间肌痉挛；少数病例则是在肋缘下和放射到背部的钝痛、钻心痛或灼痛。（八）肋软骨间关节错骨缝
46、的疼痛，与很多胸腹内部的病变所引起的症状相似，所以，除了应用相应学科的检查进行排除外，还可用“钩形手法”实验诊断肋软骨间关节错骨缝，与之鉴别。具体方法是：嘱患者吸气，术者将手指（食指、中指、无名指和小指）弯成钩形，插入前肋缘下并向前拉，患侧疼痛明显，而健侧不产生同样的疼痛。（九）第二和第三胸肋关节错骨缝，应与肋软骨炎相鉴别。肋软骨炎局部虽有肿胀与疼痛，但却没有高低不平的体征，而且疼痛的程度较轻，伴有明显的涨闷不舒感。此外，还有发病缓慢、无外伤史、病程连绵、症状随天气和情绪变化增减，女性患者往往在月经期内加重等特点。以次可与胸肋关节错骨缝相鉴别。（十）肋椎关节错骨缝、胸肋关节错骨缝以及肋软骨间关
47、节错骨缝的鉴别：由于三者都有整个胸部的游走串通、活动痛限、转侧俯仰及呼吸咳嗽时加重的“岔气”样症状，所以有时容易混淆。但是，通过三者在压痛及最痛部位、转侧俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等症状中的特点，可以鉴别，如表所示： 肋椎、胸肋、肋软骨间关节胸错骨缝鉴别表：1、肋椎关节错骨缝压痛及最痛部位:肋骨后端，转侧俯仰痛较重，呼吸咳嗽痛较轻，上腹及背部放射痛无。2、胸肋关节错骨缝压痛及最痛部位：肋骨前端，转侧俯仰痛较轻，呼吸咳嗽痛较重，上腹及背部放射痛无。3、肋软骨间关节错骨缝压痛及最痛部位：在体侧、肋骨中段转侧俯仰痛较轻，呼吸咳嗽痛较重，上腹及背部放射痛有。三、治疗（一）术前处理：先用摩法，
48、以回旋移动的方式进行，面积要稍大于局部；继用拇指指腹在局部及其周围触摸，寻找有无结、索等异常改变，如有则分筋，松解之；最后，用食指和中指指腹，沿肋骨间隙，由前向后做推法。（二）复位手法：包括鼓咳法、牵搬法和提拉法1、鼓咳法：患者正坐，双手合抱于头顶。术者位于健侧，略屈膝俯身，以胸部顶抵患者健侧胸壁的胁肋部，双前臂分别从患者前胸和后背搂过，双手指交叉搭结接于患处。此时术者的胸部、臂和手合成环抱状，使患者胸壁的前、后、左、右各方均受压力。胸肋关节前错型错骨缝者，术者与保持上述姿势的同时，以一手掌根压在患处的胸骨上。嘱患者做深呼吸，先不与阻挡，数次后则在患者吸气时，加紧环抱进行阻挡。之后嘱患者有节律
49、的鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮时，掌根用力压患胸骨向下。若觉手下患胸骨略有移动，而且症状大减，则表示复位成功。若未成功，可重复施术数次。胸肋关节后错型错骨缝者，方法与前错型类同，只是术以手掌根需压在局部的胸肋关节的肋软骨处，并在最后不是单纯压下，而是一种向下和向外推压、使关节间隙分开之力。因此，压力不宜太大，动作一定要快速、准确而适适。肋软骨间关节错骨缝者，体姿同上。术者双手须略上下错开搭接，一手掌根致于患处上一根肋骨上，另一手掌根致于伤处下一根肋骨上。也向胸肋关节前错型错骨缝的复位手法那样，先于患者吸气时加紧环抱阻挡之,然后从患者鼓咳致最强的一瞬间,一手掌根保持压力不动，另一手掌根压高起的肋骨向下即可。2、牵搬法：适于女性患者的第二和第三胸肋关节错骨缝。患者正坐，助手站在背后，屈膝顶其后背、两手搬起双肩向上后方，使患者呈挺胸、展肩状。术者立患侧，一手掌根按其伤处，另一手掌根放在与伤处位置相对的背部顶抵之。嘱患者先做深呼吸，术者在局部顺势阻挡，再按照前错型、后错型以及肋软骨肩关节错骨缝等不同类型，分别施以和鼓咳复位手法中相同的方法即可。3、提拉法：患者正坐，双手分别搭在同侧肩峰，尽量挺胸展肩。术者立其背后，两前不臂分别由两患腋下掏过合拢于颈后。先做上提、后拉动作数次，然后嘱患者有规律的鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到
