1、重庆市职工生育保险个人费用结算单统筹区内/统筹区外参保职工姓名 身份证号码 就医医院 医院级别年龄 就医证明号码 入院日期 出院日期性别 单位代码 单位名称 单位参保日委托人姓名 委托人身份证号码 职工上年度月平均工资 联系电话生育或终止妊娠医疗费用审核支付总费用 药品费 诊疗费 服务设施费 个人自负 审核支付产前检查费终止妊娠医疗费4月以下流产（）宫外孕4月以上7月以下流/引产7月以上引产生育医疗费顺产（）难产（）剖宫产（）生育并发症医疗费合计生育生活津贴支付就医类别普通生育 晚育 多N胎生育 难产 4月以下流产 宫外孕 4月以上流产引产98天 +30天 +（N*15）天 +15天 15天
2、30天 42天产假天数计算合计产假天数生育生活津贴支付额备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、此表一式三份，一份经办机构审核部门留存，一份交参保职工；3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用“”表示；4、增加享受产假天数中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累计计算；5、基本信息和生育或终止妊娠医疗费用审核支付栏中的“总费用”栏由参保职工（或委托代理人）填写。审 核 后 合 计 支 付 金 额小 写 ：大 写 ： 万 仟 佰 拾 元 角 分参 保 职 工 （ 或 委 托 人 ） :年 月 日经 办 人 : ( 章 )部 门 负 责 人 : ( 章 )经 办 机 构 : ( 章 )年 月 日单 位 ： 天 、 元申 报 单 位
