1、1.1 皮肤的正常结构常见问题1.1 皮肤的正常结构常见问题解答皮肤，包括其附属结构如毛发、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人体最大的器官。在成年人，平均来说，全身皮肤面积约有 7600 平方厘米，占整个体重的 15%，而且约有 1/3 的循环血量是供应到皮肤的（Van De Graaff, 1986）。 身体不同部位的皮肤厚度也不尽相同，从最薄的 0.04mm（眼睑部）到最厚的 1.6mm（手掌及脚掌部）。v pH 值在 4.2 - 5.6 之间（Bryant, 1987）。皮肤是机体与自然界之间的第一道屏障，其主要功能是保护作用，防止环境致病微生物的入侵以及自身体液的丢失。同时，皮肤也具有感觉、
2、交换以及体温调节等作用。然而，我们也可以通过皮肤了解个体的健康状况、心理状态、年龄、种族和文化背景等。因此，可以说，皮肤是机体的一个非常重要的器官。组织结构上，皮肤由外至内可以分为三层，即表皮层（Epidermis）、真皮层（Dermis）以及皮下组织（Hypodermis）。I 表皮层 (Epidermis)表皮是皮肤的最外层，厚度约 0.04mm，不含血管，其营养是靠基底层细胞供给。在显微镜下，表皮又可以分为五个层次，从基底开始依次为：a，基底层 (Stratum germinativum)b，棘细胞层 (Stratum spinosum)c，颗粒层 (Stratum granulosum
3、)d，透明层 (Stratum lucidum)e，角质层 (Stratum corneun)表皮的最外层是角质层，这一层是皮肤发挥保护功能的重要保障,而且这一层的细胞会不断地脱落，同时，基底层细胞不断分裂增生，向角质层推移，补充脱落的细胞，这个过程正常情况下约需 28 天。这一时间称为更替时间 (Turnover time)。这一时间常常在皮肤病理状态或者外界因素的作用下发生改变，从而导致皮肤疾病，如皮肤橡皮样病变等。上皮细胞这种分裂增殖与移行能力是创面愈合得以完成的重要保障。II 真皮层 (Dermis)该层可分为乳头状层（Papillary layer）和网状层（Reticular la
4、yer）二层。真皮层富含血管和神经末梢、淋巴管、结缔组织和胶原蛋白，是表皮的支撑结构，同时也是表皮与皮下组织的连接结构。厚度约0.5mm。III 皮下组织（ Hypodermis）这是整个皮肤结构中最厚的一层，由脂肪、结缔组织和血管构成，是皮肤及其附属器的主要支撑和保护结构。该层的其他功能还包括体温调节及储存脂肪。虽然说，皮肤可以简单地分为以上三层，但其结构远要复杂。根据 Klein（1988 年）的研究，每一平方厘米的皮肤含有以下结构：睾 15 个皮脂腺刭 100 个汗腺刭 约 1 米长的血管剀 约 4 米长的神经纤维噩 3000 个神经末梢感受器2.1 创面的定义常见问题2.1 创面的定义
5、常见问题解答创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称为伤口或者创伤。.2 创面的分类常见问题2.2 创面的分类常见问题解答创面可以分为： v 急性创面M 慢性创面有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。一般认为急性创面是指自创面形成的前 2 个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过 2 个星期，这时的创面称之为慢性创面。由此可见，所有慢性
6、创面都是由急性创面发展而来。常见的急性创面有：v 手术切口(Surgical incision)v 皮肤擦伤（Abrasion ）M 烧伤（Burns ）M 供皮区（Donor site）常见的慢性创面有：M 褥疮（Pressure sores）M 下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（ Leg Ulcer）M 糖尿病性足溃疡(Diabetic foot)M 其他难愈合创面（Hard-to-healing）创面一旦形成，机体就会迅速作出反应，启动愈合过程进行修复。然而不同的创面具有不同的特点，其愈合过程也有差异，这就导致了创面愈合的不同方式（或者称为愈合类型）。2.3 创面愈合的类型常见问题2.3
7、 创面愈合的类型常见问题解答创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类： 2.3.1 一期愈合（ Primary healing）为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。由于创面血凝块少，局部炎症反应较弱，创缘的细胞损伤也较轻，因此在受伤后创面两侧表皮基底细胞即发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行，同时，表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面，一般伤后 5-6 天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要 2-3 周。这类创面愈合的特点
8、是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍。2.3.2 延迟一期愈合（ Delayed primary healing）这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过 3-5 天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。故特点与创面一期愈合相似，只是时间延长了 3-5 天。2.3.3 二期愈合（ Secondary healing）由于创面过大，或伴有感染、坏死组织较多，新生的基底细胞不能迅速覆盖创面，需要由肉芽组织填补开始。这种愈合类型的特点是： 表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当
9、感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程； 肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失； 愈合时间长，而且过程反复。烧伤是比较特殊一类的创面，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在创面形成一层厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合（Healing under-scab）。尽管干痂不利于细胞生长，但对创面有一定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或者已经有感染时，则黑痂却会成为渗出物引流的障碍，加重创面感染，故常需要切痂，以暴露创面。痂下愈合的特点与二期愈合相似。2.4. 创面愈合的过程常见问题2.4. 创面愈合的
10、过程常见问题解答创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-称之为“再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成“不完全复原” -称之为“ 修复”（Repair ），不过，这两种
11、不同的结果，其过程却是相同的。2.4.1 创面愈合的基本知识2.4.1a 再生 (Regeneration)再生是对于丧失组织和细胞的补偿，因此是创面愈合的始动和基础。正常情况下，有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡，又不断地由同种细胞分裂增生加以补充，称之为生理性再生（Physiological regeneration），如表皮的脱落与更新，又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能，故称之为完全性再生（Complete regeneration）。而损伤所致的组织细胞丢失后的再生，称之为病理性再生（Pathological regeneration）或
12、修复性再生。当创面浅表、组织细胞丢失轻微，则可由同种组织细胞分裂增生来补充，使之具有同样的结构和功能，形成完全性病理性再生；见于表皮基底膜完整的创面如皮肤擦伤以及 I 度烧伤等。但当组织细胞缺失较多时，则机体修复时常由另一种替代组织 - 结缔组织来填补，使之失去原有组织的结构和功能，形成不完全性病理性再生。临床上绝大多数是这种类型的再生。2.4.1b 组织细胞的再生能力通过组织病理学细胞水平的研究，结果发现，机体各种组织细胞的再生和修复能力是不一样的。一般来说，再生能力与组织的分化程度有关，即分化程度高、结构和功能复杂的组织细胞再生能力弱，反之则强；也与组织细胞代谢状态以及增殖能力有关，即分裂
13、活跃、代谢旺盛的组织细胞再生能力强，反之则弱；也与年龄相关，即幼年时特别是发育期的组织比老年期的再生能力强。根据组织细胞再生能力的不同，可以将组织细胞分为三大类：不稳定细胞（Labile cells）也称为常变细胞。这类细胞一生中不断进行分裂、增殖，以代替和补充不断衰亡的细胞，其再生能力非常强。主要有皮肤黏膜、造血细胞等。稳定细胞（Stable cells）是指在机体达到青春期或者器官完成之后，其增生能力即已降低或停止的组织细胞。但这类组织细胞仍然保持着潜在的分裂和增殖能力，当组织细胞遭受损伤后，则表现出很强的再生能力。主要有腺上皮和腺样器官的实质细胞。还有机体的间叶组织以及其分化出来的细胞，
14、如成纤维细胞（Fibroblast）和间充质细胞（Mesenchyma）。永久细胞（Permanent cells）这类细胞在出生后即丧失了分裂增殖能力。主要是神经组织细胞。关于肌细胞的再生能力，目前虽有较多的争议，但一致认为，横纹肌、心肌以及平滑肌细胞于生后均很少进行有丝分裂，其再生能力非常弱。对以上内容的了解，有助于我们对创面愈合期望的判断。2.4.2 创面愈合的过程创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应：
15、 o 先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块； o 随后血小板释放血管活性物质如 5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和 ADP 将吸引更多的血小板聚集。 o 最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。创面愈合过程主要与损伤的深度有关。按损伤深度，可将创面分为三种： I 类创面 - 表皮性损伤损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表现为表皮剥脱。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细
16、胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后 2-4 天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。L 这种创面很少寻求医疗帮助！II 类创面 - 真皮性损伤损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。III 类创面 - 全层性损伤损伤深达筋膜、肌腱或肌层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。在 II、III 类创面的情况下，尽管致伤因子多种多样，由此导致的损伤程度也不尽相同，而且不同组织细胞的再生能力也差异甚大，但其愈合过程却是相同的，即都包括有上皮细胞的再生和肉芽组织的增生的过程。目前，比较一致的观点认为，整个愈合过程可以分为以下三个既有区别，又互有联系、相互交叉重叠进行的时期（W
17、estaby, 1985）。2.4.2a 炎症期（ Inflammation phase）这一时期自创面形成开始的前 2-3 天。由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺（Histamine）和其他血管活性物质的释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌，另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片，同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同
18、时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段（Debridement phase）。 同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。2.4.2b 修复期（ Reconstruction phase）这一时期又可以分为 2 个阶段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽组织形成（Granulation）。 也称之为增生期（Proliferation ）
19、。 这一时期约从创面形成后的 2-24 天。v 上皮细胞再生创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。v 肉芽组织形成随后，基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF）， 转型生长因子（-TGF ）和 转型生长因子（-TGF）等，加速肉芽组织的形成。肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在： J 填补组织的缺损J 保护创面，防止细菌感染，减少出血J 机化血块和坏死组织及其
20、他异物由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色，因此，临床上又将此时的创面称之为红色期。随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖。2.4.2b 成熟期（ Maturation phase）然而，当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以完全愈合。这一过程主要表现在以下 2 个方面： 新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚 肉芽组织内部转型：形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加；同时
21、，毛细血管数目减少，使创面局部颜色减退，接近于正常色。M 这一过程需要的时间很长，常常超过 1 年。在创面愈合未完成成熟以前，创面仍然容易被再次损伤，由于表面上创面已经完全愈合，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上，慢性创面常常发生在同一部位的原因。3.1 影响愈合的全身性因素常见问题3.1 影响愈合的全身性因素常见问题解答显而易见，创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如合适的创面局部处理手段以及生长因子等；但有些因素却会阻碍创面的愈合。那么那些因素
22、会阻碍创面的愈合呢？ 3.1 影响愈合的全身性因素3.1.1 年龄如前所述，组织的再生能力随年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使创面愈合的过程延迟，甚至不愈合。3.1.2 营养状况营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。维生素，尤其是维生素 C 缺乏将使成纤维细胞合成胶原的功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素 A，B2 和 B6 等缺乏时会导致纤维化不良。微量元素 Zn 缺乏时，组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓
23、。3.1.3 血液循环系统功能状态心力衰竭或者动脉硬化，会引致周围组织血供不足，从而影响创面愈合。3.1.4 潜在性或伴发疾病如糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等。糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者罹患感染性疾病，同时，由于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及放疗）的影响。3.1.5 肥胖脂肪组织
24、的血液供应相对较少，而且，太多的脂肪组织会导致创面的张力增加（一期缝合创面），这样会更加阻碍创面局部的血液循环。3.1.6 用药情况非特异性消炎药物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。细胞毒性药物能抑制细胞的分裂增殖，从而对创面愈合产生严重的影响。类固醇能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显。免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程。青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶
25、原纤维强度下降，影响创面的愈合。3.1.7 放射治疗离子射线不仅对恶性肿瘤细胞具有杀伤力，同样对正常组织细胞也具有强大的破坏性；同时，放疗所带来的副作用如恶心、呕吐以及消化道功能障碍（腹泻）会引起营养吸收障碍，从而影响创面的愈合过程。3.1.8 心理状态压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响创面的愈合（Morison, 1987 152 (Suppl): 1-12) 用康惠尔溃疡贴加糊剂和粉剂用于 58（43 女 15 男）例下肢溃疡，病人年龄平均为 74（37-88）岁；7 周后创面面积为治疗前的 35，深度从治疗前的 1.5 至其时的 0.4；23 例在第 7 周完全愈
26、合，共 49 例于 1 年内完全愈合，并发现，在敷料贴敷于患处和敷料更换时病人的疼痛感显著降低。1990 年，Ishihashi (J Clin Therapy Med 1990; 6: 1227-1240) 也报告康惠尔溃疡贴加糊剂和粉剂在下肢溃疡创面上的应用，平均治疗时间为 4.5 个月，平均粘帖时间为 4.46 天。 Torra Bou (Revista POL de Enfermeria 1995; 206: 55-63) 对 64 位来自多个临床中心的病人用康惠尔增强型水胶体敷料进行为期周的治疗，其中 36 例完全愈合，创面平均面积减少达 76.8%，使用中发现，康惠尔增强型水胶体敷
27、料更有易贴易揭、更换敷料时疼痛感低，易被护理人员和患者接受。Zwarts 等在1997 年报告(Proceedings of the European Wound Management Association/J Wound Care Spring Meeting, Milan, Italy 1997, p. 114-115)，用康惠尔增强型溃疡贴 18 个进行皮肤移植之前的病人 的下肢溃疡创面，发现其具有较好的清创效果和加快创面肉芽组织生长并促进愈合作用。1995 年，Bulter 等（Poster presentation at the 5th European Conference on
28、 Advances in Wound Management, Harrogate, UK 1995.) 使用康惠尔增强型溃疡贴和 Granuflex 处理下肢溃疡，治疗时间为周，两组在愈合速度上无显著差异，且都有促进溃疡愈合的作用；而前者的清创效果，略胜于后者（P=0.03)；敷料更换时疼痛感和敷料揭除的便易性，前者明显优于后者（P=0.01 和 P=0.001）。Bull 等在 1995 年( Poster presentation at the 5th European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate, UK 19
29、95)将康惠尔藻酸盐敷料和 Kaltostat 同时用于 2 组具有较多渗出物的静脉性下肢溃疡创面（各 33 例），经 6 周治疗后，康惠尔藻酸盐敷料组在创面面积减小和创面肉芽组织生长状况均优于 Kaltosatat 组，且在为病人减轻痛感，敷料揭除时无纤维残留物等也好于后者（P0.05 和P0.0001)。1997 年，Larsen 等( Proceedings of the European Wound Management Association/Journal of Wound Care Spring Meeting, Mila, Italy, 1997; p44-46 ) 在 32
30、个下肢溃疡病例上和 IntraSite Gel 比较，研究分为两组每组 16 例，经过 2-4 周的治疗，在创面的每周评估时发现，康惠尔清创胶去除坏死组织和腐肉的效果优于 IntraSite Gel (P=0.01) ，并可显著减少病患处的痛感，使用时间更长。由此可见，康惠尔系列对下肢溃疡治疗具有很好的疗效。据有关报道显示，静脉性下肢溃疡在没有外科手术介入的情况下，通过合理的使用敷料，50-80%的患者可以愈合，其愈合时间通常在 2-3 个月以内，不过差异很大，主要与起始时创面的大小深度有关。另外年龄越大其创面愈合时间也越长。而糖尿病患者的下肢溃疡更加难以愈合，这是因为糖尿病本身的复杂与治疗的
31、困难所致。附：康惠尔创面护理系列在糖尿病溃疡上的应用有资料显示，10%-15% 糖尿病人会发生糖尿病足溃疡。其主要原因：1) 周围血管，特别是小动脉病变的并发症，造成组织血供的障碍，使组织发生坏死2) 神经损害性病变，致使局部感觉下降。3) 血糖增高影响局部肉芽的生长，不利于组织的修复。感染是糖尿病性溃疡创面的主要并发症，创面感染，以至骨膜炎，骨髓炎较为多见；创面渗液较多，创周的皮肤常呈浸渍现象；创面的坏死和腐肉组织多，甚至可见坏疽，严重者可见组织乃至骨骼的缺损。糖尿病性溃疡以足部多发，病人多在社区内，因足部溃疡去医院的外科，特别是三级医院的血管外科门诊就医，在门诊换药室作日常处理。病情特别严
32、重者被收入住院作截肢手术，病人因而成为肢体残障者。由于糖尿病性足部溃疡转归不良，传统临床处理效果不尽如人意，寻求理想的创面处理方法是为亟需。水胶体敷料已越来越多地用于糖尿病性足部溃疡的创面处理。1997 年，Fisken 和 Drgby 医生报告，在非粘性敷料之后，水胶体敷料目前已成为足病医生和护士使用量第二大的敷料类型。它们在糖尿病性足部溃疡上的应用也受到广泛的关注。5.2.3 其他处理有关压力绷带的使用，动脉性溃疡则禁止使用，而静脉性溃疡通过应用压力性绷带可以帮助静脉血回流，从而有利于愈合。当然，有时临床护理人员也会教育患者通过加强腿部肌肉的锻炼来改善静脉血的回流情况。还有一点，静脉性下肢
33、溃疡的创面周围正常皮肤常常容易出现浸渍、红疹等，因此要注意保护5.1 血管性下肢溃疡常见问题5.1 血管性下肢溃疡常见问题解答下肢溃疡是一种多发病，尤其是年龄超过 55 周岁的人群。其病因也是非常复杂的，有血管性、代谢性以及感染性等因素，不过其中以血管性因素占绝对优势，而血管性下肢溃疡中，又以静脉性最为常见，约占80 - 90%。 5.1 血管性下肢溃疡血管性下肢溃疡主要是因为局部血管疾病所引起的，而溃疡只不过是其表现之一。按其所累及的血管系统不同，可以分为：v 静脉性下肢溃疡v 动脉性下肢溃疡v 混合性下肢溃疡% 5.1.1 动脉性下肢溃疡 （Arterial leg ulcer）动脉性下肢
34、溃疡主要是因为周围小动脉受损而引起的。常见的病因有结节性多动脉炎以及闭塞性动脉硬化症等。由于这些疾病可以引起血管血栓形成，从而使局部血液供应障碍而致溃疡。这种溃疡愈合非常困难，局部使用敷料常难见效，多需借助外科手术治疗如血管搭桥术等。% 5.1.2 静脉性下肢溃疡 （Venous leg ulcer）静脉性下肢溃疡是由于静脉瓣闭锁不全或回流障碍引起。这是临床上最常见的一类慢性溃疡，虽然其准确的发病率没有统计资料。在欧洲，活动性下肢静脉性溃疡的发病率约 0.12-1.0%。目前对其确切的发病机理尚未完全明了，但一般认为，静脉高压是造成组织缺血，继而导致溃疡。新近有研究显示，溃疡局部的小静脉周围有
35、纤维鞘形成，估计可能是长期静脉高压的结果，而非溃疡的直接原因，但无可否认，纤维鞘的形成，更加重了组织局部的营养缺乏（交换障碍）。而经皮氧分压测定证明，患者在直立位时皮肤血流量减少，但斜卧位时则反而高出正常值，说明在组织损伤中可能还存在再灌注损伤。因此，静脉性下肢溃疡是单因素还是多因素的，目前并不十分明确，但临床经验证明，控制静脉压可以加快溃疡的愈合。% 5.1.3 混合性下肢溃疡在这种情况下，动、静脉系统均受累，如脉管炎、SLE、糖尿病以及感染等。% 5.1.4 鉴别动脉性与静脉性下肢溃疡由于不同潜在性疾病，下肢溃疡的处理方案也迥异，比如说，静脉性下肢溃疡常常辅助用压力绷带来帮助静脉血回流，相
36、反，如果是动脉性下肢溃疡，用压力绷带还会加重局部组织缺血。由此可见，鉴别溃疡是动脉性的还是静脉性的是非常重要。那么如何来鉴别动脉性和静脉性溃疡？首先，可以从一般临床表现以及病史来进行鉴别，如下表： 项目 动脉性下肢溃疡 静脉性下肢溃疡高危因素 动脉硬化老龄糖尿病高血压吸烟深部静脉血栓病史静脉瓣功能不全肥胖下肢改变 皮肤干燥、变薄、发亮趾甲变厚腿毛少抬高下肢时皮肤颜色苍白触摸时下肢发凉水肿色素沉着有以愈合的溃疡处表浅静脉曲张触摸时下肢感觉温暖溃疡的部位 趾尖部位趾骨头部位外踝或者跖骨部位内踝胫骨前或者下肢下 1/3 部位溃疡局部特点 边界清楚有黑色的坏死组织创面深，基底部苍白边缘不整齐创面常呈现
37、红色肉芽组织坏死组织少疼痛 疼痛感非常明显常在休息时或者放低下肢时疼痛减轻不明显或中度疼痛常在抬高下肢时疼痛减轻创面周围皮肤 可能伴有周围神经炎 由于水肿常伴有皮肤浸渍、瘙痒以及脱屑脉搏 下肢脉搏减弱或者消失 正常脉搏一般情况下，通过以上分析可以大致鉴别其潜在病因，如果还有困难，则可借助于物理手段进行诊断。同时，也可借助于 Photophethysmography(PPG)来测定下肢静脉再灌注时间（Refilling time），正常情况下，静脉再灌注时间25 秒。然而，当静脉瓣功能不全时，该时间常小于 20 秒；当使用止血带时，这一时间变化会恢复正常，如果该时间值在使用止血带时不能恢复正常，
38、常常说明是深静脉或者是交通静脉的问题（Fremantle Hospital, 1991）。6.1 发病机理常见问题6.1 发病机理常见问题解答6.1 发病机理 正常皮肤组织细胞的代谢和分裂增殖有赖于其皮下组织内血管和淋巴系统功能的完好。正常情况下，组织没有受到异常的压迫，其皮下组织内的血管网结构完好，局部组织血供以及营养的供给正常。然而，当局部组织过度受压时，皮下组织的血管网将因为外界压力（垂直）作用，尤其当其超过正常毛细血管关闭压（Capillary-closing pressure, 正常为 32mmHg, Landis, 1932）时，组织微循环将被阻断，一定时间后就会造成局部组织缺血、
39、低氧血症、酸中毒、水肿以及坏死。当然，毛细血管关闭压具有显著的个体差异，其值与血管结构、皮下脂肪的厚度、血压以及一般健康状况有关（Burman, 1994）。剪力被定义为与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半 Fowler 氏位时。摩擦力引起的褥疮是因为表皮被不断地外力擦伤所致，常见于足跟和肘关节部位。皮肤对抗这种摩擦力的能力在潮湿的状态下将急剧下降，这就是为什么在患者合并有大小便失禁时更容易发生褥疮的原因。6.2 常见病因常见问题6.2 常见病因常见问题解答L 感觉丧失
40、感觉的丧失，是患者不能感觉到某些部位因长期受压而产生的不适。如糖尿病患者因周围神经炎而导致的足部溃疡。L 运动功能丧失由于运动功能的丧失，患者不能自主运动，故自己不能通过改变体位来缓解局部的受压，如截瘫患者；这种情况下，褥疮好发于身体骨骼隆起的部位如骶部以及肩胛部等。而且也与皮下脂肪的厚度有密切关系，如营养不良患者长期卧床时，更容易发生褥疮；大面积烧伤患者后期，虽然烧伤创面已经完全愈合，但由于严重的负氮平衡常导致明显的消瘦，此时也很容易继发褥疮。L 血管功能障碍血管功能的受损会降低皮肤组织对压力的耐受能力，当局部组织受较长时间压迫时很容易产生褥疮6.3 高危因素常见问题6.3 高危因素常见问题
41、解答6.3.1 内在性高危因素 M 潜在性疾病这类疾病主要是可能影响到患者的感觉与神志，如脑血管疾病、外周神经病等，因此其发生褥疮的危险性就会增加。M 年龄年龄越大，发生褥疮的可能性也越高。这是因为，一方面，老年人的活动能力将随着年龄的增加而下降，另一方面，其感觉也将随着年龄的增加而越来越迟钝。新近研究发现，老年人结缔组织内的弹力纤维减少，组织变得僵硬，因而易发生压力性损伤。M 营养状况营养状况不良尤其是蛋白质摄取不足与褥疮形成危险增加和深部全厚溃疡比例增大有着明显相关性。而维生素和锌等微量元素缺乏又会妨碍创面的愈合；另外脱水也会对创面愈合不利，因此，对褥疮患者来说，全面营养评估尤为重要。M
42、药物止痛药和镇静剂会减弱患者的感觉和运动功能，而降压药会对外周微循环带来不良的影响。M 组织灌注状态任何原因能导致组织灌注量的减少都会引起褥疮发生的机会增加，如动脉硬化、出血等。6.3.2 外在性高危因素M 制动、受压身体活动受限是造成组织长期受压的主要危险因素。M 潮湿长期暴露于潮湿环境中的皮肤最容易引起损伤，这就是为什么尿失禁是褥疮高危因素的原因。6.4 褥疮分期常见问题6.4 褥疮分期常见问题解答根据组织病理学改变，褥疮可分为 IV 级：1 I 级：病变局限于表皮和真皮层1 II 级：损伤超出真皮层1 III 级：损伤深度达皮下脂肪组织1 IV 级：损伤深达肌层或者骨骼然而，临床上，常根
43、据局部体症将褥疮分为三期，即：I 红斑期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。这时，只要及时去除局部受压的因素，这种改变可以在 48h 内消失。但如果受压情况继续存在，局部组织因缺氧代谢引起酸中毒，血管、神经营养障碍加剧，导致小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫色。此时，组织学改变表现为细胞变性，而且组织呈轻度硬结。若这时能采取有效措施，损伤仍然可以在短时期内愈合。II 水疱期进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。III
44、溃疡期 此期又可分为二个时期：尯 浅度溃疡期溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。若范围较小，并且能及时有效地进行处理，创面可以通过周缘上皮细胞增生爬行而愈合。倘若继发感染或者受压因素继续存在，则组织损伤将向纵深发展。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。如果长期不愈合之创面，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成，而且这种组织将阻碍创面的反应性收缩，使其愈合更加困难。崳 深度溃疡期：浅度溃疡不及时处理或者创面继发感染，溃疡将进一步向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常常有非常明显的异味，而且分泌物呈脓性。
45、6.5 治疗常见问题6.5 治疗常见问题解答6.5.1 创面局部处理 创面局部处理在褥疮的治疗中占有很重要的地位。这包括：尯 改善局部血液供应状态，如一些物理治疗（红外线等）；嵒 选择合适的创面敷料：一般认为，闭合性敷料如水胶体敷料在这种创面的效果非常明显，尤其是发泡多聚膜敷料，这是因为，一方面，类敷料在创面局部形成一个湿润的闭合性的环境，可以阻隔外界微生物的侵入，防止感染，另一方面，发泡多聚膜敷料还可以使局部组织受压得以重新分布，缓解组织受压情况。康惠尔创面护理系列产品在欧美国家已经广泛地用于临床，并收到了良好的效果，下面对该产品系列在临床上的应用于褥疮作一简要的综述。康惠尔创面护理系列在褥
46、疮护理上的应用褥疮是康惠尔创面护理系列应用最为广泛的创面之一。褥疮创面的局部处理原则是减缓局部压力，以及促进创面的愈合。1989 年，Alm 等报告一项部分单盲，对照的比较性的多中心的临床研究结果（Alm A et al., Acta Derm Veneraeol (Stockh) 1989; Suppl 149: 1-10) 。该项临床研究录入了 50 个病人共 56 个褥疮创面，Norton评分均在 7 分以上，病人需长期护理。病人分为康惠尔溃疡贴治疗组和常规盐水纱布组，对两种治疗在褥疮创面的清创和愈合进程，病人的疼痛感，护理时间等方面做比较。几周后，用康惠尔溃疡贴的创面面积缩小程度明显大
47、于应用盐水纱布的创面，第 6 周时，这种差异已呈统计学上的显著性（P= 0.006）；同样在第 6 周，康惠尔溃疡贴组的创面面积中位值是治疗前的创面面积的 0%，而盐水纱布组则为31%。（P=0.016）。同时，康惠尔溃疡贴只需每 3-5 天更换一次，大大缩短了护理的时间（P0.001）。1995 年，Torra Bou 对 42 个 2-3 期的褥疮创面用康惠尔溃疡贴治疗 8 周，其中，24 个创面（57%）愈合，创面面积缩小平均达 81.5%，平均使用时间为 4.2 天，在共 278 次换药中，92.1%容易揭除，87.4%容易敷贴，90.3% 无痛感。 Routkovsly-Norval
48、 (La Revue de Geriatrie 1996; 21:213-218) 对康惠尔溃疡贴和康惠尔增强型溃疡贴在护理褥疮创面的应用进行了比较。这项随机化、对照性的临床研究，将 61 位褥疮患者随机分入康惠尔溃疡贴（CUD）组和康惠尔增强型溃疡贴（CUD+ ）组；8 周治疗后，各组分别有 8 个褥疮愈合；CUD+组比CUD 组在创面面积减小（49%与 44%）、平均粘贴时间（4.8 比 4.4）、节省敷料使用量（CUD+少18%）、使用方便性（96%与 92%）、揭除方便性（96%比 94%）、病人在更换敷料时的舒适感（90% 比 85%）和病人在敷料贴敷期间的舒适感（94%比 91%）
49、等方面均优。与其它的水胶体敷料，如 Granuflex E 比较，康惠尔增强型溃疡贴在临床治疗褥疮的疗效和安全性上有一定的优势。Llewellyn 等 1995 年报道，康惠尔增强型溃疡贴组 37%(7/19)，而 Granuflex E 组的29%(6/21)的创面在周的治疗后愈合；Granuflex E 组中的创周皮肤浸渍发生率较高。（Llewellyn M et al. Poster presentation at the 5th European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate, UK, 1995)。康惠尔减压贴和康惠尔增强型减压贴，独具创面愈合促进作用和减压双重功效的创面愈合敷料，其减压效果在早期的一项用 5 位健康人进行的实验得到证实。位健康人为 23-44 岁，体重 65-90 公斤，以激光多普勒测定使用减压贴前后骶尾部皮内和皮下的血流发现，康惠尔减压贴确可缓解局部压力，改善局部皮内和皮下组织的血供（P0.01）；以 Xenon133 洗脱实验同样证实这一结论（ P0.05）。 一项在英国Pontefract General Infirmary 进行的临床研究显示，康惠尔减压贴单
