1、血滤治疗中几个参数及其意义1、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的） 。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50 至-150mmHg。动脉压报警常见以下原因：动脉管道被夹住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；病人正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；患者血流量不足或低血容量状态；动脉压感受器失灵。2、滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）测量血液进
2、入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100 至+250mmHg。滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50 至+150mmHg 。静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。静脉压报警常见原因为：静脉管道被夹住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；病人正在移动
3、身体或身体被移动；血液流速太快；静脉压力感受器失灵。4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50 至-150mmHg。5、滤过压差（Filterpressure Drop，P Filter）即滤器入口压力与出口压力之差，PFilter=滤器前压- 静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。
4、随着 CRRT 的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大，超过一定限度时屏幕上就会显示 Filter pressure Drop 升高，应及时处理，加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。正常范围为 0-150mmHg，150-200mmHg属偏高，200mmHg（最高限值 250mmHg）以上应考虑更换配套。常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等，如降低血流速（成年人治疗血流速不要少于100ml/min）无有效降低，应在 15min 内更换配套或停止治疗。当 P 已达到 250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜压（Tra
5、ns-MembranePressure Drop，TMP ）CRRT 中的 CVVH、CAVH、HVHF 主要是通过对流的原理来清除溶质的，所谓对流是指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。这种方式与血液透析相比，更接近人体肾小球的生理状态，滤器相当于肾小球。TMP 是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是液体移动的驱动力。可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常范围 0-300mmHg。由于血液侧压力从
6、滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜压不是简单的两者相减，应等于（血液入口压力+出口压力）/2- （置换液入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。CVVH 时，实际 TMP1/2（滤器前压+静脉压）-超滤液侧压（超滤液侧压通常为负值，实际为绝对值相加） ，而 CVVHD 时TMP=（Pb in+Pbout）/2- （Pd in+Pdout）/2，其中 Pb、Pd 分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液（或置换液、透析液）侧压力。透析时，若患者出现寒战、发热等致热源反应时，同时跨膜压出现负值应该考虑到存在“
7、反超滤” 这种可能性，及时找出原因并处理。影响跨膜压的因素包括：静脉压；滤器的选择；超滤率及时间的设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警；滤器内产生气堵现象；若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血，表现为 TMP 急剧上升而报警；超滤液侧压力传感器损坏。TMP 最高限值通常为 450mmHg，当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使 TMP 下降，操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。7、治疗剂量治疗剂量是指 CRRT 过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有 24 小时的置换液总量、24 小时滤
8、出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量（透析除外） 。有人认为超滤量大于 75L/d 的血液滤过才能称为高容量血液滤过（HVHF） ，而 Honore 等于 2004 年提出：超滤率低于 35ml/kg/h 为极低容量血液滤过（VLVHF） ；超滤率 35-50ml/kg/h 为低容量血液滤过（LVHF） ；超滤率大于 50ml/kg/h 为高容量血液滤过（HVHF） 。目前多数学者将超滤率 35ml/kg/h 以上定义为 HVHF。较为权威的 Ronco 教授提出 C
9、RRT 剂量应分为：“替代肾脏治疗的剂量”2035ml/kg/h ，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；“治疗脓毒症的剂量”42.8 ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。8、超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR ）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是 ml/kg/h。目前多以超滤率来表示 CRRT 的治疗剂量。计算公式如下：UFR=BFR inBFRout=LpAP=KufP。其中 Lp 为膜的超滤系数，单位为 ml/h/mmHg/m2，与膜的材料结构有关；A 为膜面积，单位 m2；P 为跨膜压，即 TMP。Kuf 为滤
10、器的超滤系数，Kuf=LpA，单位为 ml/h/mmHg，即 1mmHg 的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。后稀释 UFR 的计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重例 1：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，则 UFR=（RFR-液体平衡）/ 体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为 31.25ml/min 的肾脏。前稀释 UFR 的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：例 2：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR 1
11、50ml/min，RFR2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT30%，血浆流量 Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释 RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例 A=Qp/（Qp+RFR ）=105/（105+33）=76%。第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，
12、所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般 70-80%左右。例 3：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡-100ml/h ，要保证超滤率 35ml/kg/h，如何设置 RFR？设 RFR 为 Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（X+100）/60ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min ，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释 RFR=Xml/h=X/60 ml/min，稀释比例 A=Qp/（Qp+X/60）=105/（105+X/60） 。第三步：
13、计算校正后超滤率 UFR=（X+100 ）/60105/（105+X/60）=35ml/kg/h ，计算X=3000ml/h。前稀释+后稀释 UFR 的计算例 4：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，前稀释 1500ml/h，后稀释 1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h ，求 UFR？由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60ml/kg/h =51.7ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min ，HCT=30%，Qp=150（1-3
14、0%）ml/min=105ml/min，前稀释 RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例 A=105/（105+25）=80.77%。第三步：计算校正后超滤率 UFR=51.6680.77%ml/kg/h =42ml/kg/h。注：从上计算可知，实际上 UFR 并不等于分别计算前稀释和后稀释的 UFR 之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。例 5：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，RFR3000ml/h，如何保证超滤率 40ml/kg/h？设前稀释比例为 pre%。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UF
15、R=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min ，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释 RFR=3000pre%ml/h=50pre% ml/min，稀释比例=Qp/（Qp+50pre% ）=105/（105+50pre%） 。第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，计算得Pre%=60%。因此，前稀释 RFR=1800ml/h，后稀释 RFR=1200ml/h。9、滤过分数（Filtrationfraction，FF）单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量
16、占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf 为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位 ml/h；Qp 为每小时流经滤器的血浆量，单位为 ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数30%。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的 HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT 在 40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过 30%则会明显增加滤器凝血风险，通过下例说明。例 6：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR150ml/min，后稀释，CRRT 时滤过分数为 30
17、%。血浆流量：150（1-HCT）=105ml/min，经超滤后剩余血浆流量 105（1-30%）=73.5ml/min，则血液流出滤器时的 HCT 变为（15030%）/（73.5+15030%）=38%，已与 40%的上限接近，因此，CRRT 时滤过分数不应超过 30%。需要讨论的是，CRRT 患者之所以要计算 FF，主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT 过高，防止由于血液过度粘稠而导致凝血。对于完全前稀释而言，血液浓缩的问题几乎可以忽略，因为血液浓缩量（也即净超滤量）和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量，FF 就会增加，甚至可以超过 30%，但血液基本不会被浓缩，滤器内
18、血液HCT 基本接近体内血液的 HCT。因此计算前稀释的 FF 毫无意义。举例如下：例 7：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR150ml/min，RFR 2000ml/h，前稀释，平衡-100ml/h，怎么计算 FF？先计算 UFR：负平衡为 100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml+100ml，即2100ml，初步计算 UFR=2100/75ml/kg/h =28 ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题，稀释比例 105/（105+33.3 ）=75.9%，故校正后的 UFR=2875.9% =21.25 ml/kg/h。每分钟从血浆中实
19、际滤出的液体为 21.2575/60=26.6ml，则FF=26.6ml/105ml =25.3%。若将 RFR 提高到 3000ml/h，则 FF=33.3%，而实际上血液浓缩并未增加。有人给出前稀释时 FF 的计算公式：每小时液体负平衡/BFRBWt（1-HCT），这其实是错误的，这样算出来的根本不是滤过分数，而是血液流经滤器的浓缩分数，本例中浓缩分数为 100/105=1.59%，与 RFR 无关，而仅仅与平衡情况有关，而且 1.59%的浓缩几乎可以忽略。对于前稀释+后稀释的情况，计算滤过分数有多少意义呢？举例：例 8：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR150ml/min
20、，前稀释 RFR 2000ml/h，后稀释RFR2000ml/h，平衡-100ml/h，计算 FF？先计算 UFR：负平衡为 100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml +2000ml +100ml，即 4100ml，初步计算 UFR=4100/75ml/kg/h =54.67ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题（注意，所有 4100ml 滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆） ，稀释比例 105/（105+33.3）=75.9%，故校正后的实际UFR=54.6775.9%=41.49ml/kg/h。每分钟从血浆中实际滤出液体为41.4975/60=51.
21、86ml，则 FF=51.86ml/105ml=49.39%。虽然这一数字远大于 30%的限值，但实际上并不会发生凝血，因为滤器内血液每小时实际只被浓缩 2100ml，也就是说滤器内血液的浓缩程度和完全后稀释 RFR 2000ml 是一样的。本例中可以计算滤器内血液 HCT，如下：每小时流经滤器的总血细胞体积：15030%60=2700ml，每小时流经滤器后剩余液体总量为（15060+2000）ml-4100 ml =6900ml，则滤器出口处血液的 HCT 为2700ml/6900ml =39.13%，仍然不超过 HCT 限值 40%。也就是说当前稀释+后稀释时滤过分数高达 49.39%并不会引起血液的过度浓缩。综上所述，临床关注 FF 是因为担心血液过度浓缩导致凝血，而实际上 FF 并不总能反映血液浓缩。对于完全前稀释，FF 对于血液浓缩毫无意义；对于完全后稀释，FF 等于浓缩指数，能反映出实际的浓缩程度，应尽量使 FF30% ，以避免滤器内血液 HCT 过高而凝血；对于前稀释+后稀释的情况，血液实际浓缩情况和完全后稀释是一样的，计算 FF也无多大意义。因此，前稀释没有血液浓缩过程，UFR 不受滤过分数的限制；后稀释有血液浓缩的过程，UFR 受到滤过分数的限制。有时为了提高治疗剂量，而又不增加血液浓缩致凝血的风险，最好的办法是增加前稀释流量。
