1、肺 结 核 患 者 治 疗 记 录 卡省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治 管理方式： 全程督导 强化期督 全程管理 自服药 督导人员： 医生 家属 志愿者始治方案： 更改方案：服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日治疗月序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31123456789101112患 者 签 名 ： 完 成 疗
2、 程 时 督 导 人 员 签 名 ： 1.查 痰 记 录 预 约 日 期 由 县 （ 区 ） 结 防 机 构 填 写 预 约 日 期 送 检 日 期 延 迟 、 提 前 （ 天 ） 痰 检 结 果2. 用 药 延 误 记 录 由 督 导 员 填 写 日 期 漏服次数及原因 补服次数 断药次数3.访 视 及 不 良 反 应 记 录 由 乡 镇 （ 社 区 卫 生 服 务 中 心 ） 及 县 （ 区 ） 医 生 在 访 视 时 分 别 填 写 日 期 督 导 访 视 内 容 及 改 进 意 见 访视人（单位）填 写 说 明 ： 每 次 领 取 药 品 侯 ， 由 县 （ 区 ） 级 医 生 在 确
3、 定 治 疗 日 期 的 格 内 划 “”， 如 2 月 5 日 领 取 药 品 ，如 方 案 规 定 为 隔 日 服 药 ， 领 取 了 2 个 月 的 药 品 ， 则 在 第 一 月 的 6 日 起 ， 隔 日 划 “”， 直 至 3月 序 的 第 4 日 。 每 次 服 药 后 由 督 导 人 员 在 的 外 面 加 上 圈 ， 即 为 。 若 2 月 18 日 末 服 药 ，而 在 2 月 19 日 补 服 一 次 ， 则 应 在 19 日 的 空 格 内 只 划 ， 20 日 又 按 原 规 定 服 药 ， 连 续 的 记 载 为 ：18 日 为 、 19 日 为 、 20 日 为 ， 一 目 了 然 ， 提 示 18 日 患 者 漏 服 药 一 次 ， 19 日 弥 补 上 ， 20日 起 照 常 服 药 。 如 方 案 规 定 为 每 日 服 药 ， 领 取 了 2 个 月 的 药 品 ， 则 在 第 1 月 序 起 的 6 日 起 ， 每日 划 “”， 直 至 第 3 月 序 的 第 4 日 。 每 日 服 药 后 在 的 外 面 加 圈 ， 即 。
