1、腹股沟直疝修补术Repair of DirectInguinal Hernia腹股沟直疝较斜疝少见，多发于老年人，术后复发率较斜疝高。【适应症】易复性和难复性直疝都应手术治疗。【术前准备】1患急性上呼吸道感染者，应先行控制症状以后手术。2术前 1 周戒烟，训练床上大小便。3术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。4巨大疝，术前需卧床休息 3 天，使疝内容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。5特殊巨大疝，腹腔脏器有一部分降入疝囊内，突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔。6绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休
2、克，大剂量使用抗生素，防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。【麻醉】可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，安全 可靠。术中可嘱病人增加腹压，以辨别斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股 沟管后壁的强度和修补效果。【体位】 平卧位，床脚略抬高。【手术步骤】1切口：皮下组织分离、腹外斜肌腱膜的切口与腹股沟斜疝修补术相同(图 1)。2分离疝囊：将腹内斜肌向上拉开，于精索和腹壁下动脉的内侧，可见腹壁薄弱处的腹横筋膜向外膨出(图 1)。分离精索(图 2)，用纱布条将其拉开，可以发现自腹股沟管后壁膨 出的灰白色、半球形疝囊 (图 2)。若疝囊很小，仅为一膨出，
3、不必切除疝囊，可用镊子将膨 出的腹筋膜向腹内翻转( 图 3)，用 7 号线将腹横筋膜间断折叠缝合 (图 4)。缝合时注意勿伤 及膀胱、小肠和腹壁下动、静脉。修补以后不应再有膨出。 3底部较宽的直疝：如图 5 所示，将疝囊提起，切开腹横筋膜和疝囊(图 6)，剥离疝囊。于疝囊的内侧常可发现膀胱，外侧可见腹壁下动、静脉，将膀胱自疝囊上分离下来(图 7)。用左手示指伸入疝囊作导引，于疝囊颈部将疝囊切除(图 8)，用小止血钳将颈部边缘夹 住，用 4 号线间断褥式或连续缝合颈部的腹横筋膜和腹膜(图 9)。4有时腹股沟直疝形似一憩室，有一较窄的囊颈(图 10)。分离疝囊时需注意勿伤及膀 胱和腹壁下动、静脉。
4、切断颈部，用 4 号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部，并缝合腹横筋膜。5有时于腹壁下动静脉的内、外各有一疝囊突出，形似裤裆状(图 11)，直、斜疝同时存在。将内侧的疝囊拉到腹壁下动静脉的外侧，成为单一的疝囊(图 12)，然后行疝补术。6修补直疝：直疝时腹沟管后壁一般缺损较大，根据具体情况可采用以下几种方法修 补：(1)如图 13、14 所示，用以修补腹股沟管后壁的 Bassini 法、Halsted 法等同样适用于直疝的修补，具体方法请参照“腹股沟斜疝修补术” 。(2)若腹股沟管后壁缺损很大，联合腱萎缩不能缝合时，可将腹直肌鞘前层作一半形切 口，然后将其向外下翻转，在精索深面，用 7 号线将腹直肌
5、鞘前层缝合于腹股沟韧带(图15)。也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。(3)Mcvay 修补法：适用于巨大型疝和复发性疝。将联合腱向上内侧拉开，精索向下外 牵开，分离腹横筋膜(图 16)，内到陷窝韧带，外至髂外动、静脉 (图 17)。然后隔腹横筋膜摸到耻骨上支，沿耻骨支滑行剥离，可以显露出耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向外滑行扪到髂外血管以后用手指保护，用 7 号线自耻骨梳韧带的最外侧开始，根据韧带的长短，将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和耻骨梳韧带缝 35 针(图 18)，最后，针应缝合到耻骨结节附近的骨膜上(图 18)。再将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和陷窝韧带缝合(图 19、20)。缝合精索上方，使精索的出口
6、松紧合适(图 21)，用 7 号线将联合腱和腹股沟韧带作间断缝合。然后将腹外斜肌腱膜的上叶和腹股沟韧带缝合，下叶再和上叶重叠缝合，将精索置于上、下叶之间。缝合皮下组织和皮肤。【术后处理】1一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的张力，减轻伤口的不适和疼痛。2预防血肿，术后手术区用沙袋压迫 24 小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可 用冷敷。3防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。4防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，术后切口的处理亦较重要。5残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。6休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后 23 天可下床活动。术后 3 周不可剧烈活动，2 个月可以恢复轻体力劳动，3 个月可以恢复重体力劳动。弥漫性膨出型疝图 1 图 2图 3 图 4宽底型疝图 5 图 6图 7 图 8图 9憩室型疝图 10 图 11图 12图 13图 14图 15图 16图 17图 18图 19图 20图 21
