1、聊城市人民医院胃肠外科 刘学忠,缺血性肠病的诊治,肠道急慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病,缺血性肠病 intestinal ischemia,肠道血液循环基础,腹腔干,肝总动脉,胃左动脉,脾动脉,肠系膜上动脉,空肠分支,回肠分支,回结肠分支,右结肠及中结肠分支,胰十二指肠上分支,肠系膜下动脉,左半结肠及降结肠分支,乙状结肠及直肠分支,腹主动脉,肠壁血供 由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血约5075的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层,肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起
2、汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。,肠道静脉,是常见的血管性急症 因肠管动脉血供静脉血流障碍引起 主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等。 发展迅速，发病凶险，死亡率高 预后与早期诊断，积极有效的治疗相关 误诊率高（9095）,肠系膜血管缺血性疾病,最常见的是急性SMA栓塞,起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点） 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征 可有血性呕吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液体 多数患者有冠心病或风心病史，栓子
3、来源心梗、房颤等心源疾病,肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗,早期：严重腹痛（局限或弥漫性）和轻微体征 不平衡 后期：腹胀、便血和腹膜炎、休克,表现：,诊断：,在常规检查排除常见急腹症情况下，应尽早行肠系膜血管造影( 或CTAMRA)，显示肠系膜血管闭塞和/ 或肠段血管充盈不良，可确定诊断,肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗,一、一般治疗：去除诱因，纠正电介质和酸碱平衡，置鼻胃管管以降低肠扩张程度 二、早期应用抗生素 三、血管扩张剂：血管造影明确诊断后及时通过造影导管连续动脉内注射血管扩张剂，对未发生肠坏死的急性肠系膜非闭塞性缺血 的治疗可获立竿见影的效果，对急性肠系膜闭塞性缺血在管介入治疗或手术前应
4、用可避免或减少肠坏死 四、手术治疗：未发生肠坏死前首选血管介入治疗，有肠管坏死则应剖腹探查 肠系膜上动脉切开去栓术、旁路搭桥术、肠切除术：切除全部坏死肠管，（判断肠管坏死与否：色泽 系膜血管波动 蠕动）,肠系膜静脉血栓临床表现,血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查无特异性变化。 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 ,血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。 休克期：广泛行
5、肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病死率达 87.4%,肠系膜静脉血栓形成的特点,起病相对缓慢，分原发性和继发性，后者包括：血液病及高凝状态、局限性静脉淤血状态、腹部手术后、腹腔内炎症和脓毒血症 腹痛、恶心呕吐、腹泻、便秘、便血 肠系膜静脉血栓诊断：选择性血管造影 ( 或CTAMRA 无创检查) 治疗 (1) 一般性治疗：纠正电介质酸碱平衡，置鼻胃，积极治疗原发病，去除易患因素，治疗和预防感染 (2) 确诊后应尽早使用肝素等抗凝治疗。 (3) 尽早行肠系膜上静脉取拴及溶栓(手术切开或血管介入)。 (4) 有肠坏死体征者尽早手术 ( 取栓+肠切除)。 (5
6、) 手术后1224 h 可应用静脉肝素抗凝，以后口服抗凝治疗3 6 月，预防术后反复。,缺血性结肠炎由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎 症状：突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹及左下腹，以后出现水样便和血便 查体：受累肠管部位有轻至中度压痛，肠鸣 音早期活 跃，后期减弱。若出现腹膜刺激征，则提示病变已 累及肠壁全层，可能已发生肠坏死。,结肠镜检查考虑缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜节段性病变和溃疡发病24小时，肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血48小时后，局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏膜下瘀点或散在浅溃疡。可出现肠腔
7、狭窄，使肠镜不能 通过。结肠镜检查必须慎重操作，以免穿孔慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清 钡剂结肠造影对缺血性结肠炎有诊断价值。典型表现有最具特征性的 指压痕，其他还包括病变肠段轮廓呈细锯齿状，肠壁水 肿增厚、结肠袋消失，结肠激惹现象等,缺血性结肠炎治疗一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、纠正低血容量，维持水、 电解质平衡，静脉给予营养。可用血浆、低分子 右旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，积极给予广谱抗生素控制和防止继发感染吸氧、罂粟硷、异丙肾上腺素、血管舒缓素、组胺、血清素、 血管活性肠肽等能扩张结肠血管，增加结肠的血流量或组织 的氧供。,手术治疗 手术治疗指征：急性指征 有腹膜刺激症状，肠管坏死伴腹膜炎 暴发性全结肠炎 亚急性指征： 内科治疗时仍发生菌血症者 急性节段缺血性结肠炎治疗2-3周无效，症状持续 慢性指征： 反复发作菌血症的慢性节段性肠炎 有肠狭窄症状者,1.临床表现多不典型,确诊困难较大。对本病应有足够的认识，常见疾病无法解释的腹痛患者，要考虑本类疾病，避免误诊、误治。 2.早期诊断明确，早期治疗，降低死亡率，改善预后。 3.腹部CTA：无创、经济、安全。 4.首选介入治疗。创伤小，恢复快。 5.有剖腹探查指征者，积极果断采取手术治疗。,体会,谢谢,
