第11讲——T波分析.pdf

1、 （六） T 波分析 主要介绍什么样的 T 波是正常的 ，什么样的 T 波是异常的 ，及异常 T 波的常见临床意义 。 1 T 波的定义 什么是 T 波？ T 波是心室的复极波 ，代表左右心室的复极电位 。单相动作电位显示 T 波对应于快速复极相 3相。也就是说 T 波是心室 3 相快速复极所形成的复极波 。 上次讲了 ST 段在单相动作电位显示 ST 段对应于缓慢复极相 2相。单相动作电位显示 QRS 对应于快速复极相 【 0】与 1相。这次讲单相动作电位显示 T波对应于快速复极相 3相。 -这就是动作电位曲线与心电图的关系 。 图 3-144 动作电位与心电图 的关系图 通过这个图可以清楚

2、看出 T 波对应于动作电位曲线的 3 相快速复极相 。 分析 T 波要从方向 、形态及高度去分析 。一般教科书上都是描述为 T 波方向与 QRS 波方向一致 ，电压大于 1/10R。这是总原则 。具体来 说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理 。但描述较繁琐一些 。下面是黄宛的分析描述 ： “正常人的 I、 II 标准导联中的 T 波几乎都是直立的 ，而 TIII 则可能是直立 、平坦 、双向 ，甚至倒置 。在单极肢导联中 ， TaVR 无例外是倒置的 。但在 aVL及 aVF 中 T 波是否直立 ，却因 QRS 波群而异 。如 aVL 或 aVF 的 QRS 基本是直立的 ，并且

3、 R 波电压高于 0.5mV，则其 T 波一般是直立的 。相反 ， aVL 或 aVF的 QRS 系 rS、 QS 或呈小的综合波形时 ，其 T 波可能是平坦或倒置的 。但一般说来 ，其倒置深度不应超过 0.25mV。 正常成年 人的 V1 甚至 V3 导联中 T 波也可能是倒置的 ，其深度一般不应超过 0.25mV，至多也不超过 0.4mV（一些书认为不超过 0.5mV）。 在幼儿中则甚至是 TV4 仍可能是倒置的 ，但是在成年人中一般自 V3 及以左的导联不应有倒置的 T 波。更重要的一点是 ，如在 V3 中发现倒置的 T 波，它的右侧的导联 （ V1,V2）中不应有直立的 T 波。例如

4、V3 的 T 波是倒置的 ，则在 V1,V2 中若有直立的 T波，便视为不正常 。在正常 6 个胸壁导联 V4-V6 中 T 波应是直立的 ， TV3 虽然往往是直立的 ，但在瘦高的年轻人或妇女中 ， TV3 可以浅浅的倒置 。 直立的 T 波，其正常形态是圆滑而有个顶端 ，但此顶端却不显得高耸 ，而是很自然的 。 T 波一般不十分对称 ，升支始自 ST 段末 ，自等电位线斜长的升至顶端 ，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线 。 T 波的高度 ，因导联不同而异 。总之 ，它在肢体导联中很少超过 0.5mV，在胸导联中也很少超过 1.0mV。异常高尖的 T 波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症

5、”。 以上是黄宛的临床心电图学上对 T 波的描述 。 其它一些书本 、词典中往往还有 ：正常 T 波的 TV1TV6 综合征 、 TIIITI 综合征之说 。其次 ，对允许倒置的 T 波电压 ，正常倒置深度在 aVR、 V1 导联应 0.5mV。 摘自马向荣 “临床心电图学词典 ”： 正常 T 波形态呈圆钝状 ，无挫折与切迹 ，其近支由基线缓慢上升达顶点 ，随即迅速下降 ，故 T 波两支不对称 。 T 波方向应该和 QRS 主波方向一致 ，即在 I、 II、V4-V6 导联中 T 波直立 。 aVR 导联 T 波倒置 ，在 aVL 与 aVF 导联中若 QRS 波群主波向上且 R 波大于 0.

6、5mV 时，则 T 波一般是直立的 ，若 QRS 波群主波向下，则 T 波低平或倒置 。 III、 V1-V3 导联变异较多 ， T 波可以直立 、平坦 、双向或倒置 。 V3 导联通常直立 ，若 V3 导联 T 波倒置 ，其倒置 深度不应超过 0.25mV，最多不超过 0.4mV，且 V1V2 不应有直立的 T 波。 T 波的振幅在以 R 波为主的导联应超过同导联 R 波振幅的 1/10。心前导联 T 波可以高达 1.2-1.5mV，但 V1不应超过 0.4mV。 aVR 可以深达 0.6mV， aVL、 aVF 可高达 0.4-0.5mV。 基本是大同小异 我为了大家记忆方便把正常 T 波

7、诊断标准总结为以下几点 ： （ 1）正常 T 波顶圆钝 ，升支缓慢 ，降支陡峭 。 （ 2） aVR 导联必需倒置 。 （ 3） I、 II、 V4V6 导联应正向并 1/10R。 （ 4） aVL、 aVF（含 V3）导联以 R 波为主 ， R 波电压大于 0.5mV 时必须正向 。 （ 5） III、 V1、 V2 导联可正向 、低平 、双向或倒置 。 （ 6）允许倒置的 T 波，在 aVR、 V1 导联深度 0.5mV。其它导联还要浅一些 ；肢导联正向 T 波一般 0.5mV，胸导联正向 T 波电压应在 1.0mV 内，但V1 导联 T 波正向时 ，电压不应超过 0.4mV。 （ 7）其

8、它 ：右侧胸导联 T 波正向后 ，其左侧胸导联不能低平 、双向及倒置 ；正常 TI TIII、 TV6 TV1； 图 3-145 T 波正常心电图 ： 本图 T 波（ 1） aVR 导联倒置 。（ 2） I、 II、 V4V6 导联应正向并 1/10R。（ 3） V3、 aVF 导联以 R 波为主所以也正向 。（ 4） III、 aVL 正向电压稍低 ， V1导联倒置 。（ 5） TI TIII、 TV6 TV1。（ 6）允许倒置的 T 波， aVR、 V1 导联深度 10 mV。T 波低平 ：T 波振幅低于同导联 R 波振幅的 110。T 波平坦 ：I、lI、aVL、V2V6 导联 T 波振

9、幅在 01一 01 mV，而 I、II、aVL 导联 R 波振幅 03 mV。 图 3-146 T 波改变心电图 本图为冠心病患者的一次心电图 。其 T 波在 aVR 导联呈负正双向 ， II、 aVF、V1-V3 导联正向 ， I、 aVL、 V5、 V6 导联倒置 ， V4 导联正负双向 。完全不符合正常 T 波诊断标准 。故本图诊断 T 波改变 。 有些学员说 ：临床医师要求我们诊断 T 波倒置 ，不要诊断 T 波改变 。 我以为 ，还是诊断 T 波改变好 。因为 R 波为主的导联 T 波倒置是不正常的 ，而此时往往应该倒置的 aVR 变成正向 或双向了 。其次 ，以 S 波为主的导联

10、T 波倒置往往是正常的 ，统一诊断 T 波倒置就不确切了 。 但在描述心电图特征时要具体描述清楚 。哪个导联倒置 ，哪个导联双向低平 ，哪些导联正向 。这份图如果是描述就这样描述 ： aVR、 V4 分别负正或正负双向 ，I、 aVL、 V5、 V6 倒置 ，余正向 。 T 改变的意义 ： T 波是心室复极波 。复极异常可引起 T 波改变 。引起复极异常可见于原发性与继发性两类 。 继发性 T 波异常 ：是指继发于除极异常的病变 ，如室内传导阻滞 、心室肥大伴劳损 、预激征侯群 、起搏心电图及室性异位搏动 。 T 波方向 、电压改变的意义与 ST 段压低相似 ，多同时伴 ST 段压低 ，通常与

11、 ST 段改变一起考虑属于继发性 ST-T 波异常 。但倒置过深 ，像前面讲的 T 波深倒置与 巨大倒置 T 波或倒置 T 波两支对称时还要结合实际给予诊断 ，要考虑同时有 T波原发性改变 原发性 T 波改变 ：可见于下列情况 ： 1、 T 波增高 。 T 波增高是指 T 波在肢导联 0.5-0.6mV，胸导联 1.5mV。常常称巨大 T 波或 T 波高耸 。 T 波增高可见于 ： 1） 部分正常人 ，主要见于体质较好 、心率较慢的青壮年人 。 2） 急性心肌梗死 。主要在超急性期 ，表现为 T 波高大伴 ST 段斜上型抬高 。 3） 高血钾 ，特别呈窦室 传导时 ，两肢可不对称 ，顶可变较圆

12、钝 。 4） 脑血管意外的 T 波呈高耸宽大 。 5）早期复极综合征的高大 T 波伴 ST 段凹面上抬及伴有 J 波，且 R 波电压相对增高 ， T 波符合升肢缓慢 ,降肢陡峭特征 。 2、 R 波为主导联 T 波低平 1/10R、双向 、倒置一般见于 ： 各种心肌缺血 。包括冠心病 、心肌梗死 、血容量减少及严重贫血等 。冠心病的 T波改变一般能定位 ，表现为时而正常 ，时而异常 ，常与 ST 段压低相伴 ，典型患者伴劳力性心绞痛 。 T 波倒置深达 0.6mV 以上 ，顶尖 、两肢对称时称冠状 T 波。血容量减少者常有明确原因 ，如分娩大出血 、外伤出血 等。其 T 波段改变一般无定位特征

13、 ，一般与 ST 段压低相伴 ，这是心肌绝对缺血 。 心肌损害 。各种心肌病 、心肌炎 、心包炎 、中毒等损害心肌 ，可使心肌复极异常产生 T 波改变 。 低血钾 。轻度低血钾心电图可仅表现为 T 波切迹 、顶圆钝 、低平 ，较重者 T 波倒置伴 ST 段压低及 U 波增高 。 植物神经调节异常 。心脏 -受体高敏症的 T 波异常大多数伴心动过速 ，同时有其它植物神经调节紊乱的症状 。 劳损性 T 波异常 ，即心脏肥大致继发性 T 波异常 ， T 波降肢缓慢 ，升肢陡峭 。 T波改变应出现在以 R 波为主导联 ，以 S 波为主导联应正常或稍增高 。 其它：药物作用 、体位改变 、显著心动过速

14、、冷饮也可见到 T 波改变 。特别应排除上述良性 T 波异常 。 一般认为劳损性 T 波异常属于心肌相对缺血 ，当然还有负荷过重造成的心肌损伤 ，部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血 。 由此可见 ， T 波改变的意义更要密切结合临床 ，不可随便下心肌缺血 。或符合心肌缺血改变 。 下面再具体举一些 T 波改变的例子予以说明 。 图 3-147 T 波改变心电图 : 本图为高血压性心脏病患者的心电图 。在 aVR 导联 T 波正向 ， R 波为主的导联除 aVF 导联外 ， T 波均不正常 。 II 导 T 波切迹 ， I、 aVL、 V4-V6 导联倒置 、V3 导联正负双向 。 V2

15、 导联 QRS 虽呈 S 波为主 ，但 V1 已正向 ， V2 呈双向也属不正常 。 这种图的 T 波与正常完全相反了 ，正常该正向的它倒置 ，正常该倒置或可能倒置的它正向了 ！而且部分 R 波为主导联伴有 ST 段改变 象这样的图 ，病因明确 ，除 T 波改变外 ，还有 ST 段改变 ，发报告时必须描述交代清楚 。其左室电压不高 ，能否下左室肥大 ？我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好 。 这份图的 T 波可以这样描述 ： aVR、 III、 aVF 正向 ， II 低平且迹 ， V2、 V3正负双向 ，余倒置 。 图 3-148 幼年性 T 波 本图为 1 岁小儿常规体检时的记录的

16、心电图 ，该患儿心脏正常 。心电图示 ：V1-V4 导联 T 波倒置 ，余各导联 T 波均符合正常 T 波标准 。 幼年性 T 波的 V5V6 导联的 T 波一般应该正常 ，偶见 V5 稍低平一些 幼年型 T 波 “或 “单纯 T 波倒置综合征 “。是一种 T 波正常的变异 。 V1 V4导联的 T 波在婴儿及儿童时期可以倒置 。 图 3-149 持续幼年性 T 波 : 持续幼年性 T 波 : 胸导联 V1V4 导联的 T 波在婴儿及儿童时期可以倒置 。当这些导联的倒置 T 波持续到成年人仍未直立 ，称持续幼年性 T 波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的 V3、 V4 导联 T 波转直立 。本

17、图 ：女， 23 岁，孕妇 ,无其它疾病 。 持续性幼年型 T 波 (persistent juvenile pattern Twave)，亦称 “幼年型 T 波 “或 “单纯 T 波倒置综合征 “。是一种 T 波正常的变异 。 V1 V4 导联的 T 波在婴儿及儿童时期可以倒置 。当此种导联倒置的 T 波持续到成年期仍未直立时 ，称为持续性幼年型 T 波。心电图表现为 V1-V4 导联的 T 波倒置 。深吸气时可使倒置的 T 波转为直立 。由于持续性幼年型 T 波的病人无心脏病证据 ，因此有人认为 ，此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹 （ cardiac notck）部位的局部电位所

18、致 。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向 T 波，而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于 V2-V4 导联所 对向的区域 ，当此区域未被肺叶覆盖 ， V1-V4导联的 T 波倒置 。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖 ，故可使 V1-V4 导联倒置的 T 波变为直立 。这种局限性 T 波倒置改变 ，常可造成临床诊断上的错误 ，所以凡遇到局限性 T 波改变 ，特别是 V1-V4 导联改变时 ，要排除持续性幼年型T 波。 （摘自马向荣编著都本洁审校的 “临床心电学词典 ”） 这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖 ，故可使 V1-V4 导联倒置的 T波变为直立 。 -好象不容易做到 。多数病人不配合

19、！ 图 3-150 正常巨大 T 波 注意这幅图的定标是 1mV=5mm 的。 在早复征中这样高大的 T 波还是常见到的 。是否诊断巨大 T 波，我的意见可以诊断 ，但最好提示早复征引起的可能性大 ，请结合临床 。 本图诊断早期复极综合征 。 V4、 V5 导联 T 波电压高达 2.43.1mV。 T 波升支缓慢 ，降支陡 峭，符合正常 T 波特征 。病人心脏无异常 。 T 波升支缓慢 ，降支陡峭 ，符合正常 T 波或正常变异 T 波特征 。这点很重要 ！ 图 3-151 高血钾性 T 波 高血钾性 T 波，一般各导联 T 波尖窄 ，两肢对称 。肢导 0.6mV,胸导联 1.2mV。多是胸导联

20、 V2-V4 导联 T 波明显增高 ！ 本图心率 127 次/分，Q-T 间期 0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V4 导联 T 波基底窄，电压高达 2.2mV2.8mV，II 导联达到 0.8mV。 本图血钾图为 6.9mmol/L。 图 3-152 明显高血钾性巨大 T 波 本图各导联 T 波尖窄 ，两肢对称 。V2、V3 导联电压高达 1.5mV 1.9mV，II、aVF 导联 0.7mV，同时有 QRS 增宽达 0.16s。各导联 P 波较低平的高血钾心电图特征 ！ 图 3-153 高血钾巨大 T 波 -窦室传导 ：该患者的血钾 8.8mmol/L，全图看不清 P 波，心室率 8

21、0 次/分，QRS 时限 0.26 秒。 本图高血钾 T 波高大 ，两支基本对称 ，但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的 ！ 这份图 QRS 明显增宽 ，P 波消失 ，T 波高大且呈尖形 ，又是见于尿毒症患者 ，可以诊断窦室传导 明确肾衰病史患者 ，高血钾 8.8，QRS 宽大达到 0.26 秒，肢导联 T 波也高大明显 ，没有看到 P 波，R-R 也基本整齐 。 由于没有看到 P 波，主导心律是窦律还是房速 ，都不重要了 ！一般考虑窦室传导 ！ 窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹 ，失去电动力或除极产生的向量很小 ，窦房结的激动直接从窦房结下传至心室 ，引起心室除极 ，称窦室传导 ！ 缺血

22、性 T 波 缺血性 T 波（ischaemictype Twave change）是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一 。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的 T 波改变 。心肌缺血的 T 波改变根据缺血程度和部位 （心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血 ）不同可有不同的表现 。心肌缺血引起的缺血性 T 波改变主要为影响 T 波的形态 、幅度及方向 。其心电图表现有如下特征 ： 缺血性 T 波的心电图特征 ： 1）T 波的升支与降支对称 ，其初始角度 （ST 段与 T 波升支所构成的角度 ）与终止角度 （T 波降支与基线之间所构成的角度 ）相等 。 2）T 波的基底部变窄 。 3）T 波电压增高

23、 ，也可以低平双向或为倒置 （倒置较深 ）， 不论直立或倒置，T 波均具有上述特征 ，直立或倒置 T 波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现 。 4）ST 段与 T 波有明确的交接点 。此外 ，还有能定位 、有动态改变与对应 （导联）改变 。所谓的冠状 T 波就是倒置的缺血性 T 波。 图 3-154 急性心肌梗死的巨大正向缺血性 T 波与 T 波与 ST 段构成单项曲线图 本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图 ，V2-V4 导联 T 波高达 1.4-1.9mV。 急性心肌梗死 ，细胞内钾大量出细胞外 ，使局部血钾明显升高 ，从而出现类似高钾 T 波。 这份图可以诊断三度 AVB 吗？ 下壁心肌梗

24、死容易合房室传 导阻滞 ！ 按照现在一些人的观点 ，凡能转为下传的都不算 ！ 因为这个患者没有过几分钟就呈二度 1AVB 了！ 我的看法照下三度 AVB 诊断 ，后面转二度是另一回事 ！ 这里的传导阻滞是因梗死 ，局部缺血 ，水肿而出现暂时的传导阻滞 ！ 图 3-155 冠状 T 波： 冠状 T 波：一般见于急性心肌梗死演变过程中 ，没有心肌梗死者要考虑有慢性冠状动脉供血不足的可能 。 冠状 T 波表现为顶尖窄 、两支对称的倒置 T 波，电压一般在 0.5mV 以上 。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图 。 书本上冠状 T 波没有电压一般在 0.5mV 以上的说法 ，是我加上去的 。一般书本描述的冠状 T 波要求 ，倒置 T 波两支对称 ，顶较尖即可下诊断 。但我认为没有达到 0.5mV 的与正向同时有两支对称的 T 波称为缺血性 T 波较好 。 正向同时有两支对称的 T 波，也属于缺血性 T 波。当然要除外高血钾 T 波！ 图 3-156 巨大倒置 T 波 本图为急性外伤性心肌梗死第 9、13 天时记录图 。第 13 天图 V2-V5 导联 T波深度倒置 ，呈顶尖 、两肢对称 ，其中 V3、V4 导联倒置深度达 1.8 2.0 mV，符合冠状 T 波诊断标准 。 T 波改变 ，就讲这些 。看看大家有什么问题 !