1、骶前囊肿,概述,骶前囊肿是发生在骶前间隙的囊性肿物，骶前间隙为直肠与骶骨之间的潜在间隙。间隙前方是直肠，前外侧是直肠侧韧带，两侧为髂血管和输尿管，后方为骶骨和尾骨，上方是直肠、膀胱或子宫凹陷，下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌。间隙内含有疏松结缔组织、骶丛分支、交感神经高位分支及血管等多种组织。 骶前囊肿是最常见的成人直肠后肿物，多见于中年女性，男女比通常为 1：3。根据组织胚胎学来源和病理性质，临床最常见的有皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、恶性畸胎瘤。,临床表现,骶前囊肿在临床表现上多为起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状 ，只是在体检时偶尔发现。 临床症状与囊肿的大小和感染有关，疼痛为最多见症状，
2、常因坐位或站立改变体位而引起疼痛，疼痛程度不剧烈，多表现为胀痛。 囊肿增大后压迫相邻脏器产生相应症状，如压迫直肠可引起便秘、排便困难等，压迫膀胱可有尿失禁、排尿不畅、尿潴留等症状。,肛后小凹是骶前囊肿的重要体征，易与肛瘘外口混淆而误诊为肛周脓肿或肛瘘。因此肛周脓肿或肛瘘多次手术不愈者应警惕有无骶前间隙的病变。,诊断,直肠指检可扪及后壁饱满或肿块，直肠指检具有最简便易行、无创伤、阳性率高的特点。文献报道 67 96的骶前肿块可通过直肠指检而发现。指诊尚可明确肿物是否来自直肠内、肿瘤大小、质地、表面及活动度，并可指导手术入路及判断其良恶性。 影像学检查对诊断至关重要，患者行骶骨平片检查可排除骶尾骨
3、骨质病变，经肛直肠腔内B超(TRUS)、CT、MRI对骶前囊肿的诊断准确率为 97100。TRUS可证实全部病例存在直肠壁外囊性病变。TRUS检查具有价廉、实用、阳性率高的优点，可作为初步诊断的首选检查。CT及MRI检查均可发现骶前肿物，能直观了解肿物与周围组织的关系，在横断面上显示肿物与直肠和骶骨的关系、肿物位置高低、有无粘连及骨质破坏，有助于囊肿的准确定位和大小以及与周围重要脏器、血管关系的判断。另外，钡剂灌肠、尿路造影等检查均有助于囊肿的鉴别诊断。 由于活检可能会引起囊肿感染，因此术前不宜行穿刺活检。,治疗,骶前囊肿存在潜在的恶变可能，一旦发现应进行外科切除 术前应行清洁肠道准备,手术入
4、路,目前常用的途径有经腹、经骶尾部或两者联合应用。 通常认为腹部切口为基本切口，尤其对于肿瘤直径大、部位高或怀疑为恶性肿瘤者适用。但经腹手术因手术空间狭窄、暴露差，术中易损伤输尿管、直肠、骶前血管或盆内脏神经和阴部神经，导致术中大出血或术后顽固性尿潴留和性功能障碍等。,骶尾部入路,体位：俯卧折刀位，臀部宽胶布牵开固定。 切口：骶尾部横弧形切口，旁骶尾纵行切口,逐层切开至骶尾骨，横向切断肛尾韧带暴露囊肿，必要时切除尾骨以暴露术野。助手食指在直肠内压迫抬高病灶以帮助暴露并引导手术，采用锐性或钝性将病灶与邻近组织分离。手术时尽可能采用锐性分离，过多的钝性分离易损伤骶前静脉而引起出血。如囊肿体积较大，
5、在囊肿顶部切开，吸除内部囊液，抽吸液体减压，避免分离时破溃，有利于囊肿完整切除和减少手术创面的污染。,切除尾骨,邵万金，江苏省中医院肛肠科,腹腔镜手术,视野显露好 操作方便 创伤小 恢复快,手术并发症,创面大出血分为创面渗血及髂血管损伤出血。创面出血多由钝性分离时撕裂骶前静脉丛所致，所以在采用骶尾部切口时切忌在看不到骶骨前面时钝性分离，宜采用紧贴囊肿壁锐性分离切除。 术中副损伤主要为直肠及输尿管。囊肿与直肠后壁有一潜在的间隙，在直视下对盆腔脏器的辨认不困难，但如囊肿曾发生感染则与直肠及骶骨常有严重的粘连 ，在视野暴露差时易发生低位直肠后壁损伤。肠腔内手指引导和随时直肠检查可以有效减少直肠壁的损伤。术前进行充分的肠道准备和使用抗生素可以减少直肠不慎损伤后的并发症。必要时可置粗肛管或行术前直肠内双侧输尿管逆行插管以便术中辨认。如术中发现损伤可行直肠或输尿管修补，必要时行肠造瘘。,
