1、肩关节不稳定的分类Bankart1923 年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即 Bankart 损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI 内涵逐渐扩大。Cofield 将 SI 定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早 SI 分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas 将复发性 SI 分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、
2、Bankart 、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart 损伤存在，手术治疗效果满意。（2）AMBRI （ Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将 SI 按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman 提出如下分类：随意性 SI：多发生于青少年，男女之比为 21，无明确创伤史，不存在 Bankart 及HillSachs 损伤
3、。伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性 SI 中 ASI 发生率为 95，PSI 发生率只有 24，其中 96由创伤引起，4由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及 MDI 引起人们广泛兴趣。Rockwood 将前者分 4 类：.无脱位史的创伤性半脱位；.有脱位史的创伤性半脱位；a. 非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；b.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；.非随意性半脱位。MDI 多发于青年女性，分前下、后下及前后下 3 组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是 MDI
4、 的首发症状。Blazina 首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。Rowe 称之为“死臂综合征 ”（dead arm syndrome），并报告其病理改变 Bankart 损伤占 64，关节囊松弛占 26，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占 54.肩锁关节脱位Allman 分类法：级： 肩锁关节损伤；级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带 ACL，喙锁韧带 CCL 损伤）；级： 肩锁韧带 ACL，喙锁韧带 CCL 全脱位。肩锁关节脱位目前多采
5、用 Rockwood 分类法：I 型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；II 型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；III 型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加 25 100 ；型指为 III 型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；V 型指为 III 型伴喙锁间隙增大 100 300；VI 型指为 III 型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于 Allman 分类法，Rockwell 分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗Tossy 的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同 单纯扭伤（度）；半脱位（度），包括关节囊和肩锁韧带撕
6、裂以及喙锁韧带的部分撕裂；全脱位（度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂肩关节后脱位根据肱骨头脱出后的位置分为三型。 盂下型, 肱骨头位于关节盂下方 , 此类少见;冈下型, 肱骨头位于肩胛冈下 , 亦少见;肩峰下型, 肱骨头位于肩峰下方 , 关节面朝后, 位于肩胛盂后方, 此类最常见肩关节后方不稳定( Posterior shoulder instability , PSI)相对较少见, 因此诊断和治疗难度较大。它通常表现为复发性肩关节后方半脱位, 而急性肩关节后脱位不常见PSI 的分类由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的PSI 可表现为完全脱位或半脱位。肩关节后脱位通常被分为急性
7、或慢性: 创伤后时间短于 6 周的肩关节后脱位是急性;创伤后时间长于 6 周的肩关节后脱位是慢性。肩关节后方半脱位可分为创伤性或非创伤性, 而后者又可被分为随意性或非随意性。Bowen 证实: 在复发性肩关节后方半脱位的病例中, 近 50 %是由于创伤导致的。Ramsey 等在解剖学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。在 PSI 的分类中, 值得注意的是随意性 PSI。它在 1020 岁年龄段多见, 可随自身意志, 在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位, 不存在盂唇剥离(Bankart 损伤) 等损伤。肩锁关节脱位术后疗效评分标准Karlsson 术后疗效评分标准，优：无痛，上肢
8、肌力正常，肩关节活动自如，X 线片示肩锁关节间隙5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X 线片示肩锁关节间隙 510mm。差：疼痛，肩关节活动重度受限，X 线片示肩锁关节仍有脱位。标准评定患者术后功能，优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到 180；差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统, 如 ucla 评分、neer 评分、constant-murley 评分以及美国肩肘医师评分(ases) 等。这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌
9、力等方面进行综合评价,但由于各个评分系统对不同方面权重的不同,导致应用不同评分所得到的结果不尽相同, 因而不能在不同病例系列之间进行有效的比较.neer 评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区, 其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。neer 百分制评定标准.疼痛:35 分, 功能:30 分,运动限制:25 分,解剖复位:10 分。术后总评定分数在 90 分以上为优,8089 分为良,7079 分为可,70 分以下为差。constant-murley 评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统, 其特点为对主观评估结果和客观评估结果存在不同的权重。ucla 评分包括了疼痛( 10 分) 、功
10、能(10 分)及活动度(10 分)等 3 项内容的评估,并附加了患者的满意度( 5 分) 。其特点是给予 3 项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。ases 评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医师客观评估2 个部分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。目前国际上最常采用的是 neer评分和 constant-murley 评分。值得注意的是,ases 评分的应用也日趋广泛,希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。下次再说!突然发现以前有类似的帖子,但是 ,我保证,这个帖子能有所不同.工程浩大啊!慢慢来吧.值班熬
11、夜,再次整理!不睡了!下面开始肩关节功能评价全面综述:肩关节外科医生 Codman 于 1913 年提出医院的数据应该标准化。首先是第一次评估必须标准化,这样可以比较不同医院和不同治疗方法之间的差别 ,同时强调结果的评价应该以病人的感觉为主。根据使用目的不同,肩关节的功能评估可以分为全身评价的健康测定系统(Health global system) 、全肩关节评估系统 ( Global shoulder system) 特殊疾病评估系统(Disease specificsystem) 。一个评估系统必须符合下列标准:有效性(Validity) ,可靠性(Reliability) ,敏感性(Se
12、nsitivity) 和反应性 (Responsiveness) 。肩关节功能相关的全身健康测定系统这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能,包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量评价,都是问卷形式。调查评估可以通过电话或者信函形式进行, 也可以用于门诊或病房的病人。两个最常用的系统。36 条简短医疗结果调查问卷( The36 - item short form of the Medical Outcomes Study questionnaire) 。所以又称 MOS SF - 36。SF - 36 表来源于 Rand Corporation of Santa Monica 医疗保险公司
13、用于慢性疾病的医疗结果研究问卷。其原始问卷由 245 条问题组成。Ware 和 Sherbourne 从中选出了 36 条, 组成 SF - 36。包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等方面的问题。SF - 36 后来被美国健康研究院(Health Institute) 采用。于 1998 年发行了第 2 版。诺丁汉健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP) 由诺丁汉大学的 Hunt 主持的研究小组完成。简要描述生理、社交、及情感方面的健康问题。最初想用于医疗保健的健康评定,
14、也曾用于临床试验。第 1 版 NHP 叫做诺丁汉健康指数 (Nottingham Health Index) ,33 个条目,曾经用于康复治疗和人工髋关节置换的健康评估。后来修订时改为现在的名称,分两部分共 45 个问题。第一部分包括生理能力,社交孤立感 ,情绪反应,活力感;第二部分简要描述职业,家务,个人关系, 社交生活,性生活,个人爱好及度假方面的障碍。以上两个健康评估系统的制定都有流行病学家的参与,在发表时都有有效性 ,可靠性和敏感性的研究。2 全肩关节功能评价系统 此类评价系统着重于肩关节功能障碍的描述,不局限于某个或某种疾病 ,可用于各类疾病造成的肩关节功能障碍。其中分两类,一类是由
15、病人使用的问卷形式评价系统 ,另一类是由医生使用的包括临床症状、体征与功能的综合评价系统。问卷系统肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI)。系主观问卷式评分系统, 由患者自己完成。有 5 个疼痛问题和 8 个功能问题组成。问题的答案是开放式的,例如第 1 个问题是“你的疼痛有多厉害?”,答案是一标条有两个极端的横线 ,病人在横线上划出位置。积分从 0100 ,0 分为正常。每个问题均采用 10 分的 VAS 方式评分, 最终通过公式换算, 满分为100 分。分数越高表示肩关节功能越差, 0 分为正常。Cook 等在研究中发现
16、SPADI 评分重复测试可信度差。另外, Placzek 等统计研究表明 SPADI 评分虽然与 ASES 评分有较好的相关性, 但其疼痛与功能活动两个子量表的相关性大, 疼痛量表中的内容亦包含于功能活动量表之中, 造成重复评价。肩关节病情指数(Shoulder Severity Index) :由法国肩关节外科医师 Patte 最早用于肩关节慢性疼痛和功能障碍。包括疼痛、功能、力量和满意度。是一个比较全面的肩关节问卷式评估系统。可惜由于 Patte 医生的早逝,该系统没能被广泛传播。LInsalata 肩关节问卷,由纽约特种外科医院运动医学科肩关节组设计。由 21 个问题组成,其中第 1 个
17、问题是对肩关节的总体评价,第 25 的问题是关于疼痛,第 611 是关于日常活动,1214 关于业余和体育活动,1519 关于工作,第 20 个问题是对肩关节的功能有多满意 ,第 21 的问题是选择你最希望得到改进的两个方面,答案分别是疼痛、日常活动、体育活动和工作。该问卷的可能总分数是 17100 分, 其中第 20 和第 21 不计入总分。SPADI 和 LInsalata 问卷在发表时就有有效性, 可靠性,敏感性及反应性的检验。 SST 在后来的应用中有可靠性和敏感性的检验。包括症状和体征的综合评估系统Constant 肩关节评分系统:1987 年 Constant 发表了一个由医生使用
18、的综合评估系统,该系统是基于 Constant 的外科硕士学位论文研究工作。Constant 在调查了 1 000 位 10100 岁 10 个年龄组(每组 100 位) 的正常人群后提出正常值和随年龄变化的正常值, 又名年龄修正Constant 评分。同时观察了大量的不同年龄组肩部骨折和脱位, 以及肩袖疾病的功能参数。该系统是一个简单的百分制系统,不需要换算。主观和客观成分的比例是 35/ 65 。其中疼痛 15 分,日常活动 20 分,肩关节活动范围 40 分,力量测试 25 分。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分分。该评分满分 100 分,
19、分别由疼痛( 15 分) 、肌力( 25 分) 、功能活动( 20 分) 及肩关节活动度( 40 分) 四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力( 共 65 分) , 主观评价指标包括疼痛和功能活动( 共 35 分) 。Jennifer 和 Timothy 认为 CMS 评分存在以下不足: ( 1) 疼痛量表只是简单用等级表示, 不能够全面反应患者的疼痛状况。( 2) 功能活动量表不够具体, 只是简单地按照活动平面来划分, 比较抽象, 患者不易理解。( 3) 肌力量表忽视了成年男性、妇女、老年人的个体差异, 因而导致不同人群得分有较大差别。 Patel
20、 等在随访关节镜治疗肩峰下减压的病例时, 将 CMS 评分去除肌力量表, 调整为总分 75 分的评分, 被称为调整的 CMS 评分( adjusted Constant-Murley score) 或缩减的 CMS 评分( abbreviated Constant-Murley score) , 这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异, 为多数研究者所认同。美国肩与肘协会评分系统(American Shoulder and ElbowSurgeonsForm ,ASES) :该系统是 1993 年美国肩与肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。该系统是一个需要换算的百分制系统,病人评估部分的疼
21、痛(占 50 %) 和累计日常活动 (50 %) 构成计分部分。病人自己评估部分有疼痛 ,稳定性,日常活动; 医生评估部分有活动度, 体征,力量测试, 和稳定性。该系统是基于 Neer 的工作发展的。历史上曾有过两个版本: 早期评分方法是基于患者和医生主客观综合评价; 目前评分方法采用基于患者的主观评分, 包括疼痛( 50%) 和生活功能 ( 50%) 两部分, 满分 100 分, 分数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用 VAS 的方式评价。生活功能量表概括了 10 个日常生活中的活动项目, 包括穿衣服、梳头、如厕等。Placzek 等通过统计分析发现 ASES 评分与年龄相关性低,可信度较
22、高。American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美国肩肘外科评分评 分疼痛(占总分的 36%) 无 5轻度 4一般活动后 3中度 2重度 1完全残废 0稳定(占总分的 36%)正常 5恐惧感 4很少半脱位 3复发性半脱位 2复发性脱位 1完全脱位状态 0功能(占总分的 28%)正常 4轻微受限 3行动不便 2需他人帮助 1丧失功能 0摘自：Richards RR, An K-N，Bigliani LU，et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Bone
23、Joint Surg(Am), 1994,3:347-352.牛津大学肩关节评分牛津大学肩关节评分(Oxford shoulder score, OSS) , 由 12 个问题组成问卷, 包括疼痛( 14 题) 及功能活动( 512 题)等内容。每个问题有 5 个备选答案, 情况最好为 1 分, 最差为 5 分, 总分 1260 分, 分数越高肩关节功能越差。Dawson 等经过长期随访发现, 与其他评分比较OSS 评分有较好的可信度和敏感度。简明肩关节功能测试简明肩关节功能测试( simple shoulder test, SST), 由 12 个问题组成患者主观评分问卷, 内容包括疼痛和功
24、能活动,每题只需要选择回答 “是”还是“否”, 回答“是”的为 1 分, “否”的为 0 分, 总分12 分, 分数越高表示肩关节功能越好。由于该评分系统简易、便捷, 所以目前应用较多。但 Roddey 等对 192 例肩关节疾病患者分别进行 SST 评分、美国加州大学肩关节评分(UCLA) 、SPADI 评分, 比较分析后认为 SST 评分的可信度不高。加州大学肩关节评分系统(University of California at LosAngeles ,UCLA scoring system) :UCLA 有两个评分系统,一个是 Ellman 用于肩袖损伤修复的终检结果 (endresul
25、t) 评分。总分为 35 分,疼痛 10 分,功能10 分, 主动前屈活动度 5 分,前屈力量测试 5 分,和病人满意度 5 分。可以分为 3 个级别,优(3435) ,良(2933) ,差( 29) 。其中疼痛、功能活动及满意度由患者主观评价, 前屈活动度和肌力由医生体检来客观评价。另一个是用于肩关节置换的结果评定,合并了活动度和力量测试 ,去掉了病人满意度一项。但是人们更愿意使用 Ellman 的方法。Placzek 等通过相关系数统计分析发现 UCLA 评分的各子量表之间相关性低, 能较好地避免重复评价。但 UCLA 评分存在以下问题: ( 1) 量表中增加了患者服用止痛药种类及程度的内
26、容, 容易与患者实际情况不符, 影响评分的效度; ( 2) 功能活动仅笼统地分成几个等级,评定时患者难以选择; ( 3) 肌力和活动度仅测量肩关节前屈活动, 不能代表整个肩关节的情况; ( 4) 满意度仅分为满意与不满意两类, 较难反应真实情况。Wolfgang 评分系统: 这是一个最早的肩关节评分系统 ,比 Rowe 的评分系统早 4 年。分疼痛, 活动度(外展) ,力量 ,功能,满意度,共 5 项。前 4 项各分 5 级 (04) ,满意度一项分两级分别为 1 和- 1 ,满意加 1 分,不满意减 1 分。这是一个唯一有减分的系统。也是首次使用病人满意度的系统。用于特殊疾病(Disease
27、 specific) 的肩关节功能评估系统。这类评估系统着重于某种或某类疾病的功能评估。这类系统也分为问卷形式和综合评估形式两类。问卷类关节炎评分系统:此类系统是用来评估关节炎病人的生活质量的。常用的有关节炎等级测量尺度( The Arthritis ImpactMeasurement Scales , AIMS) , 关节炎等级测量尺度 2( TheArthritis Impact Measurement Scales2,AIMS2) ,健康评估问卷(Health Assessment Questionnaire ,HAQ) ,西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数( The Western
28、Ontario and McMasterUniversities Osteoarthritis Index ,WOMAC) 。肩部手术评分系统(Shoulder Surgery Scoring System) :该问卷由 Dawson 等人于 1996 年发表, 用于除肩部不稳定以外的疾病。问卷由 12 个问题组成,每个问题有 5 个级别的答案,总分为 12 (最好) 至 60 分(最差) 。肩部不稳定评分系统:Dawson 等于 1999 年又发表了肩部不稳定的评分系统(Assessment of Shoulder Instability) 。同样是 12 个问题,每个问题有 5 个级别的答
29、案,总分 1260 分。Kirkley 等也发表了用于肩关节不稳的问卷式评分系统。该问卷共 21 个问题,涉及症状,对运动和工作的影响,对生活方式的影响 ,以及情绪的影响。该问卷着重于肩部疾病对生活质量的影响。用于特殊疾病的综合评估系统 Rowe 氏评分系统(RowesRating System for Bankart Repair) 。Rowe 于 1978 年报道 Bankart 手术的远期效果时,使用了功能评价系统。Rowe 等制定了一个用于评价 Bankart 损伤后修复的肩关节评分表, 被称为 Rowe 评分, 满分 100 分, 主要用于评价肩关节不稳, 分数越高表明肩关节功能越好
30、。由于大部分肩关节不稳的患者疼痛情况及关节活动度相对正常,所以该系统将评分重点放在肩关节不稳上, 故 Rowe 评分中肩关节稳定性的量表占 50 分, 而关节活动度和功能活动分别占 20 分和 30 分。肩关节稳定性和活动度由医生体检客观评价, 功能活动由患者主观评定。在 Rowe 评分系统中, 功能活动量表不同等级之间相差分数不等, 故缺乏客观依据。关节活动度量表以百分比来评定, 故对活动受限的百分比难以计算。稳定性 50 分,活动度 20 分, 功能 30 分,共100 分。可分为优(100 90 分) ,良(8975 分) ,一般(7451 分) ,差( 50 分) 。该系统稳定性占 5
31、0 %的比重,没有日常活动, 睡眠及疼痛的记录。牛津大学肩关节不稳评分牛津大学肩关节不稳评分(Oxford shoulder instabilityscore, OSIS) , 采用问卷形式, 从疼痛、功能活动及自我感觉等方面进行评价。并按照时间从最近 6 个月 ( 1 题) 、最近 3 个月( 27 题) 和最近 4 周( 812 题) 来分类。Dawson 等认为常规体检难以评定不稳的程度, 问卷方式可以使评分具有更高的可信度和准确性, 容易被患者接受, 便于随访。通过统计学分析显示 OSIS 评分有较好的敏感度和可信度。3.西安大略肩关节不稳指数西安大略肩关节不稳指数( the west
32、ern ontario shoulderinstability index, WOSI) , 是 Kirkley 等在 1998 年按照 Juniper 等17九步法制定评分系统而制定的评价肩关节不稳的评分分( abbreviated Constant-Murley score) , 这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异, 为多数研究者所认同。此后 Lo 等又先后于 2001 年发表了西安大略肩关节炎评分指数 ( the western ontario osteoarthritis of the shoulderindex, WOOS)以及 2003 年发表了西安大略肩袖疾病评分指数(
33、the western ontario rotator cuff index, WORC)。这三个评分系统在制定方法及形式上相似。WOSI 评分系统采用患者自评的问卷方式, 由 21 个问题组成, 分四部分, 分别包括身体症状、工作娱乐、生活方式、情绪满意度。均采用 VAS 方式评价, 每题 100 分, 总分2100 分, 分数越高表示肩关节功能越差, 0 分表示正常。Kirkley 等测试认为 WOSI 评分具有较高的可信度和敏感度。纽约特种外科医院肩关节系统( Hospital for SpecialSurgery Shoulder Rating Score Sheet) 。由Altch
34、ek 及同事们首次用于关节镜下肩峰成形术的功能评价。其中疼痛 30 分, 功能受限 28 分,压痛 5 分,撞击征 32 分,活动度 5 分。该系统给疼痛和撞击 62 %的权重,显示了对撞击损伤的特别关注。另外,美国骨科医师学会(AAOS ,American Academic ofOrthopaedic Association) 还制定了上肢功能的评定系统。用于整个上肢从手到肩的综合功能评定。美国的肩与肘(ASES) 研究协会在经历了 3 年的研究和讨论后发表了“ 标准的方法( standardized method) ”,采用了病人评估和医生评估两部分。但是,分数记录办法显得很不成熟,只记录
35、疼痛(50 %) 和日常活动(50 %) 。其他如病人感觉的不稳定,医生检查的关节活动度, 体征,力量测试,稳定性检查均没有包括到计分系统中。现有肩关节功能评价系统存在的主要问题( 一) 评分系统全面性与可操作性存在矛盾: 完善的评分系统, 应尽可能地详细、客观, 以求全面反应整个肩关节功能情况, 同时又要包括患者主观评价内容。但这样的评分系统难免包含过多的评测项目, 使得整个评分工作过于复杂、可操作性差( 如 CMS 评分) 。而简单的纯问卷式评分系统, 操作方便, 但却无法全面地评价肩关节功能, 获得客观数据。如何权衡评分系统的全面性和使用中的可操作性, 是制定评分系统的重要问题。( 二)
36、 主观评价与客观评价存在矛盾: 医生往往从临床体检出发评价肩关节功能状态, 从关节活动度、稳定性等方面比较治疗及康复情况, 有时会忽略患者主观感受。而患者关注的是症状( 如疼痛、功能障碍) 是否得到改善。例如, 1 例肩关节习惯性脱位的患者术后肩关节活动度, 特别是肩关节外展和外旋功能评分较术前下降了许多, 但患者对治疗却很满意, 因为肩关节不稳得到了纠正。基于患者的主观问卷式评分虽然简单明了, 使用方便, 易于随访, 但一些完全采用VAS 方式的评分, 易受患者的主观影响 ( 如 SPADI、WOSI 评分) 。如何分配评分系统中患者主观评价与医生客观评价的权重, 是评分合理性的关键。( 三
37、) 全面评价和专项评价存在矛盾: 目前, 肩关节评分系统既包括全面评价整个肩关节功能的评分( 如 CMS 评分) , 又包括针对某种疾病的评分( 如 Rowe 评分) 。全面评分系统在评价某些疾病时临床意义不大。例如, CMS 评分中肩关节活动度及肌力的评分占 60%, 而这些指标对于肩关节不稳患者评价一般得分均较高且比较接近, 难有统计学差异 ,效度和敏感度不佳。专项评分系统对针对性疾病以外的疾患及全面的功能评价效果不理想, 如 Dawson 等认为 OSIS评分虽然简便, 易被接受, 但该评分仅针对肩关节不稳这一特殊的疾病。因此, 作者认为 OSIS 评分可作为全面评分系统的补充, 但无法
38、替代。根据病种选择评分系统势必增加麻烦, 是否需要制定专项评分系统, 或者如何与全面评分系统结合, 值得商榷。( 四) 统一标准和个体差异之间存在矛盾 : Placzek 等研究发现许多评分系统具有年龄相关性, 不同年龄组之间评分结果差异较大( 如 CMS 评分) 。此外 , 对于经常运动的人, 特别是专业运动员, 对肩关节活动及功能要求较高 , 当他们的治疗效果与普通人相同时却不能让他们感到满意; 而对于活动要求小的老年人结果相反。针对这样的情况, 一些评分制定者考虑到不同患者的实际感受, 加入患者对于治疗满意度的评价( 如 UCLA 评分) 。因此, 如何兼顾个体差异, 亦是评分系统中需要
39、考虑的问题。( 五) 制定评分系统采用的模式不统一、相关性差: 不同的评分系统分制不统一 , 如 UCLA 35 分制、WOSI 2100 分制、CMS 和 ASES 等为 100 分制, 不同的分制造成评分系统之间难以相互参考。有些评分系统得分高的表示功能良好, 得分低的表示功能差, 而有些评分系统则正好相反。合理的评分系统需要满足的条件: 通常我们认为一个理想的评分系统一般符合以下三个特征: 可信度( reliability)、效度( validity) 、敏感度( responsiveness) 。可信度包含诸如可复制性、可重复性、精确性等多方面的意思, 是指评分系统在评价同一类患者和同
40、一类疾病时, 评价的结果应该一致,不应存在明显的统计学差异, 测试的重复性好。效度是指组成评分系统所反应的状况能否符合客观真实情况。敏感度即评分系统检测变化的能力, 当有重要的临床变化发生时 , 评分结果能够有所反应。( 三)Guyatt 九 CWVCnR 步法 : 鉴于现有肩关节评分系统存在的不足 , Juniper 等九步法制定功能评分可能对肩关节评分的制定有一定借鉴作用。WOSI 评分系统即为应用 Guyatt 法的一个实例。首先是评分的制定: ( 1) 确定评分的目的, 即评分对象、关注事项; ( 2) 从现有的评分系统及临床实际中提炼出相关评价项目和指标; ( 3) 初步筛选评分项目
41、指标; ( 4) 制定适于随访使用的问卷等形式, 确定评分的意义及其评价。其次是评分的测试评价: ( 1) 选定合适的人群进行预评分; ( 2)分别从可信度、敏感度及效度对预评分进行统计学分析; ( 3)从预评分和统计分析中进行改进, 例如评分变化的差异与临床意义是否关联等。目前, 我国尚未有属于自己的肩关节评分系统, 研究者多采用欧洲的 CMS 评分或者美国的ASES、UCLA 评分。肩关节疾患治疗成绩判定标准指标 分数1 疼痛（30 分）1.无 302.压痛或仅在运动、重体力劳动时出现疼痛 253.日常生活轻微疼痛 20-154.中等程度可以忍受的疼痛（使用镇痛剂，有时夜间痛） 105.高
42、度疼痛（活动受限，夜间经常 痛） 56.因为疼痛而完全不能活动 02 功能 (20 分）1. 综合功能（10 分）：1 外展肌力的强度正常 5优 4良 3可 2差 1零 02 耐久力：（在肘伸展位内旋位，举起 1KG 哑铃保持水平的时间）10 秒以上 53 秒以上 32 秒以上 1不能 02. 日常生活动作（10 分）：梳头 1系带子 1手摸嘴 1睡眠时压着患处 1取上衣侧面口袋的东西 1用手摸对侧眼 1能关或拉开门 1用手取头上的东西 1能大小便 1穿上衣 1（如果有其他不能做的动作各减 1 分）3. 活动度（主动运动，坐位进行）（30 分）1.上举（15 分）：150 度以上 15120
43、度以上 1290 度以上 960 度以上 630 度以上 30 度 02.外旋（9 分）:60 度以上 930 度以上 60 度以上 3-20 度以上 1-20 度以下 03.内旋（6 分）Th12 以上 6L5 以上 4臀部 2其余以下 04. X 线评价（5 分）正常 5中度变化或半脱位 3重度变化或脱位 15. 关节稳定性（15 分）正常 15轻度不稳定或有要脱臼的不稳定感 10重度不稳定或既往有半脱位状态 5既往有脱臼 0 肩关节功能评定试用标准(1) 评分标准肩关节功能评定试用标准分数 肩外展 肌力 肩外旋 4 分 90 M4 30 3 分 6090 M3 10 90 2 分 3060 M2 010 1 分 30 M2 0 (2) 综合评价分级： 优 10 12 分 良 7 9 分可 4 6 分 差 3 分以下
