1、第二军医大学第二附属医院 庄建华 眩晕患者的问诊和体格检查 眩晕是临床最常见的症状之一 Smith 报道占门诊常见症状之第 3位; Brown 报道占第 2位; Anderson 老年人 50-60%有眩晕症状 , 眩晕 占老年门诊的 81-91% 眩 晕 诊 治 的 现 状 -国外 When a patient states “I am dizzy”, most doctors feel somewhat uneasy, forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure
2、. Thomas Lempert 眩 晕 诊 治 的 现 状 -国内 教科书 中未介绍最常见的眩晕疾病 ( BPPV) 脑 供血不足、颈性眩晕 诊断泛滥 过分 依懒药物治疗,未重视复位和前庭康复 眩晕诊治专家共识 中华神经科 杂志 2010; 43( 5): 369 诊 断 眩 晕 - 病史最重 要 The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history. ( symptom) 问 诊 内 容 - 六 问 1. 性 质 :眩晕?还是头晕?或不平衡 ? 2. 持续时间: 秒?分钟
3、?小时?天? 3. 诱发因素: 体位改变?压力变化? 4. 发作次数: 首次或反复发作? 5. 伴随症状:耳鸣、耳聋?共济、肌力? 6. 既 往 史 :耳疾、高血压、糖尿病 、 偏头痛史、感染史、服药史等 持 续 时 间 最 重 要 数秒: BPPV、外淋巴瘘、 SSCD 数分钟:后循环缺血 PCI( TIA) 数十分钟 -数小时: Meniere 病 ( MD) 数天 -数周:前庭神经炎 ( VN) 、迷路炎、 PCI(梗死) /后循环出血、 MS、 突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕(可变:数秒 -天) 持续性:头昏(非眩晕) Vestibular Paroxysmia 其 次 为 诱 发 因 素
4、无明显诱因:前庭神经炎、 PCI、 MD 行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向 ): BPPV 转头:前庭阵发症(非颈性) 咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、 SSCD 特定场合、应激:精神源性 (phobic postural vertigo ) 激素改变等:偏头痛性眩晕 发 作 次 数 的 意 义 反复发作: BPPV、 前庭阵发症 (VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV) 首次发作 (呈持续性): 前庭神经炎 ( VN ) 后循环卒中 (PCI) 与眩晕相关的传入和传出通路:平衡三联 前庭传入 视觉传入 深感觉传入 前庭眼反射 眼球运动 眼 震 前庭 脊髓 内 外侧
5、束 前庭网状支 四肢躯干颈肌张力 倾倒斜颈 自主神经 恶心呕吐 前 庭 中 枢 病 因 临床表现 前庭小脑 眩 晕 病 人 的 体 格 检 查: sign 姿势步态 前庭脊髓反射 直线行走 Romberg Tandem Romberg 星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda) 自发性眼震 诱发性眼震 头 位和眼位 前庭眼反射 和视动反射 姿 势 步 态 : 直 线 行 走 在限定宽度内行走更易发现异常 同时注意转身 姿势步态 Romberg Tandem R Fukuda 自发性眼震:中枢 垂直向下性眼震 垂直向上性眼震 自发性眼震:中枢 周期性眼震 See-saw nystagmus 固
6、 视抑制 固视抑制成功 固视抑制失败 最好在暗室中检查:消除光线下固视影响 诱发性眼震 Dix-Hallpike test : PC-BPPV 诱发性眼震 Dix-Hallpike test : AC-BPPV 诱发性眼震: HC-BPPV Supine roll test : 水平向地性眼震 诱发性 眼震 : HC-BPPV Supine roll test : 水平离地 性 眼震 Head impulse test :外周 正 常 异 常 Head impulse test :双侧阳性 Head shaking test : 外周 /中枢 摇头后眼震向右 外 周:麻痹型 增强型 混合型 摇头后眼震向下 中枢 : perverted Head shaking test : 外周 /中枢 其他诱发性眼震 Tullio、 Valsalva、vibration Valsalva诱发:两种 改变凝视方向 外周:亚历山大定律 异 常 :中 枢 眼震方向改变 眼震方向不变 改变凝视方向 眼震方向、类型改变 分离性眼震 改变凝视方向 会聚正常 双侧核间性麻痹 长时间凝视:反跳性眼震