1、恶性溃疡1 恶性溃疡概述恶性溃疡（癌性溃疡）又称瘢痕癌，是在瘢痕溃疡形成的基础上恶变而成，短则几年，长则几十年，亦称恶性溃疡。瘢痕组织是人体创伤修复过程的必然产物。形成早期，纤维母细胞增生和毛细血管扩张，外观上发红增厚，呈旺盛的增生现象；随后瘢痕组织不断收缩；经过相当的时期，瘢痕组织进入稳定后阶段，此时瘢痕变软而薄，易破溃，产生慢性溃疡。法国医生 Marjolin（1828）首先描述这种溃疡恶性变的特点和过程，其后学者又把瘢痕癌称为 Marjolin 溃疡 。癌性溃疡常见的有基底细胞癌、鳞状上皮癌等。2 恶性溃疡的病因1.日光长期暴晒 1948 年 Blum 证明致癌射线是太阳光谱中波长为 2
2、90320mm 的部分。日光中的紫外线侵害人体，导致细胞内 DNA 损伤和其修复能力的破坏而致皮肤恶性溃疡。皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤，这就是白色人种易受紫外线损伤而好发皮肤恶性溃疡的原因，而他们喜欢日光浴的习惯，也是造成发病率较高的原因之一。地球上空臭氧层变薄，形成臭氧洞，导致过多紫外线照射，可造成皮肤恶性溃疡患者的增加。2.放射线过量照射 在慢性皮炎的基础上，如受到过量的放射线照射，亦可使皮肤发生癌变。长期与放射线接触的工作人员，如缺乏保护措施，亦可以诱发皮肤恶性溃疡。3.化学物质刺激 某些化学物质如砷、沥青等可致皮肤癌。与沥青接触的工人皮肤恶性溃疡的发病数比一般工人高出 1
3、2 倍左右如沥青、煤焦油、石蜡、含有砷剂的化合物等均有致癌性。4.继发于慢性皮肤病变 某些慢性皮肤病，如寻常狼疮、红斑狼疮、黏膜白斑、慢性溃疡或窦道、烧伤瘢痕、射线皮炎、慢性肉芽肿疣状表皮发育不良、慢性骨髓炎、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发皮肤恶性溃疡。5.人类乳头瘤病毒 人类乳头瘤病毒，特别是 16，18，30 和 33 型；免疫抑制、器官移植亦为诱发的重要因素。6.遗传因素 遗传亦为重要的发病因素，某些遗传性皮肤病如色素性干皮病、白化病等有色人种皮肤恶性溃疡的发病数比白种人发病率高。国内孙绍谦等 1956 年报道 191 例皮肤癌，其中，鳞癌占 75%，而德国 Bosenberg 1953
4、 年报道 133 例皮肤癌中鳞癌仅占 15%。着色性干皮病是一种常见的染色体隐性遗传病，可导致青壮年时期即发生皮肤癌。7.癌前期皮肤病 某些癌前期皮肤病如日光角化病、黏膜白斑、砷角化病、X 线和镭射线性皮炎等均易致鳞癌。以及其他慢性皮肤病，如疣状表皮发育不良、慢性溃疡、慢性窦道、慢性骨髓炎、慢性红斑狼疮、寻常狼疮、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。瘢痕 各种创伤性瘢痕，尤其烧伤性瘢痕更易发生皮肤恶性溃疡。 3 恶性溃疡的发病机制瘢痕癌多为鳞癌，少数为基底细胞癌，烧伤后瘢后瘢痕癌变多为鳞癌，放射性癌变多为基底细胞癌。瘢痕癌分化程度较高，主要表现局部浸润，但也可以发生淋巴结及血行转移。组织病理可
5、见，在长期不愈的溃疡边缘上，渐渐隆起，有角化增殖或乳头样增生变化。在鳞状细胞癌中，多数为分化较完全的癌细胞，部分为角化的癌珠；癌细胞被基底与四周坚韧致密的瘢痕组织所包围。其他部分为慢性炎症或肉芽组织。瘢痕癌病理形态可分为 3 种：1.火山口样 溃疡基底不平，边缘呈火山口状，质坚硬，多为鳞癌；2.菜花样 溃疡呈乳头状增生，表面高低不平，边缘外翻，似菜花状，多为鳞癌。3.虫蚀样 溃疡基底不平，边缘不整，外观似被虫咬过，多为基底细胞癌的表现。4 瘢痕癌的临床表现瘢痕癌是瘢痕溃疡长期不愈而恶变的结果，自瘢痕发生到癌变发生，时间长短不一，最短者 5 年，长者可达 60 年，平均为 32 年，患者年龄越大
6、，越易发生癌变。瘢痕癌多发生在小腿下 1/3、足跟、四肢关节等易磨损的部位，头皮、躯干也是好发部位。初起局部奇痒和瘢痕区感觉过敏，在瘢痕处破损后出现溃疡，或由小丘疹逐渐扩大破溃，在长期不愈的溃疡边缘上，渐渐隆起，出现角化增殖或乳头样增生变化。使溃疡外观呈火山口样、菜花样和虫蚀样，触之易出血，表面可覆有脓苔，分泌物恶臭。病损发展缓慢，因癌细胞被基底与四周坚韧致密的瘢痕组织所包围，故一般不易发生扩散转移。如一旦扩张到正常组织，即迅速播散蔓延并发生转移。4.1 基底细胞癌基底细胞癌多发生于 30 岁后 70 岁为高峰好发于头面部尤以鼻眼睑及颊部最为常见。基本损害为针头至绿豆大半球形蜡样或半透明结节。
7、基底细胞癌 85%患者发生于头颈曝光部位、掌跖和黏膜，罕见皮损通常单发，但亦有发生数个甚至多数者。基底细胞癌早期表现为局部皮肤略呈隆起、淡黄色或粉红色小结节，仅有针头或绿豆大小，呈半透明结节、质硬、表皮菲薄，伴有毛细血管扩张，但无疼痛或压痛病变位于表皮深层者，表面皮肤略凹陷，失去正常皮肤的光泽和纹理，经数月或数年后，表现出现鳞片状脱屑，以后反覆结痂、脱屑表现溃烂、渗血。当病灶继续增大时中间形成浅表溃疡其边缘参差不齐似虫蚀样。基底细胞癌表面形成多种多样根据肉眼所见形态，大致可分为以下几种类型：结节溃疡性基底细胞癌最常见，占基底细胞癌之 50%54% ，损害为单个好发于颜面，特别是颊部鼻旁沟前额等
8、处 结节型：损害为突出皮肤、自针头大小至绿豆大小，初起为小的蜡样结节，缓慢增大非炎症性浅黄褐或淡灰白色蜡样或半透明的结节，质硬表面皮纹消失，表皮菲薄伴浅表毛细血管扩张，表皮一般不溃破稍受外伤即出血。 溃疡型 为临床上最常见的类型尤多见于面部。表现为局部轻微损伤皮肤崩溃后即长久不愈，或先有皮肤小结节其后渐增大生长缓慢，中央凹陷，表面糜烂或溃破，然后溃破不愈溃疡底部呈颗粒状或肉芽状、菜花样或蕈样增长，覆以浆液性的分泌物；溃疡边缘继续扩大可见多数浅灰色呈蜡样或珍珠样外观的小结节四周参差不齐，绕以珍珠状向内卷起的隆起边缘称侵蚀性溃疡，这是此癌典型的临床形态中央平陷，形如火山口，溃疡中央口可愈合、瘢痕形
9、成但边缘仍可继续扩大。有时中央时愈时破并向周围或深部侵袭，形如鼠啮故又称为啮状溃疡 。偶见皮损呈侵袭性增大，向深部生长破坏眼、鼻，甚至穿透颅骨侵及硬脑膜造成患者死亡。色素性基底细胞癌是各型中出现色素沉着者。占基底细胞癌的 6%，与结节溃疡型不同之处仅在于皮损呈褐色或深黑色有时易误诊为恶性黑素瘤。临床特征与结节型相似仅伴有不同程度的色素沉着白灰至深黑色，但不均匀边缘部分常较深中央部分呈点状或网状分布。硬斑病样基底细胞癌又称局限性硬皮病样基底细胞癌罕见仅占基底细胞癌的 2%，Caro 统计 2 116 例皮肤癌中仅 34 例为此型，Botvinnick 统计的 3000 例基癌中此型占 0.6%多
10、发生于青年人也见于儿童常单发，好发于面部、额部、颧部鼻部和眼眦等处，特别是颊部，颈或胸部也可发生。表现为扁平或轻度凹陷的黄白色蜡样到硬化性浸润斑块，呈不规则或葡行状大小自数毫米至占据整个前额部，灰白至淡黄色表面光滑可透见毛细血管扩张触之较硬类似局限性硬皮病。缺乏卷起珍珠状边缘亦无溃疡及结痂，边缘常不清皮损发展缓慢。表浅性基底细胞癌少见多见于男性发病年龄较早头部极少。其发生占基底细胞癌的 9%11% 常发生于躯干部特别是背部和胸部，也见于面部和四肢皮损为 1 个或数个轻度浸润性红斑鳞屑性斑片，表面表皮菲薄有稍微隆起的线状边界，中心部位常出现表浅性溃疡和痂皮。可呈湿疹或银屑病样改变。向周围缓慢增大
11、，境界清楚常绕以细线状珍珠状边缘。皮损表面可见小片表浅性溃疡的结痂愈后遗留光滑萎缩性瘢痕。纤维上皮瘤样基底细胞癌表现为 1 个或数个高起的结节，略带蒂触之中等硬度表面光滑轻度发红，临床上类似纤维瘤，好发于下背部罕见溃疡形成临床上类似纤维瘤 。扁平瘢痕型相当罕见常发生于面部。损害为浅表性结节状斑块，生长缓慢。此型的特点是基底细胞癌向四周缓慢扩展时其中心部位肿瘤细胞反而逐渐消失，形成瘢痕，就如森林失火向四周蔓延，而中心却自行熄灭一样因此又被称为野火型其扩展缘具有很强的侵蚀性基底细胞癌痣样基底细胞癌综合征又称基底细胞痣综合征，为常染色体显性遗传性疾病外显率低。皮肤出现突起、发硬、光滑的结节性肿物，基
12、底细胞癌可为正常肤色或有轻度色素沉着部分病例肿物逐渐增大最终形成溃疡。多数伴有上下颌骨囊肿、肋骨畸形和智力迟钝。儿童期最晚在青春期出现数以百千计的皮肤小结节。在痣样期，结节数目和大小逐渐增加不规则分布于面部和躯体。在成年期很多基底细胞癌常破溃，晚年疾病有时进展为肿瘤期，此时有些基底细胞癌特别是颜面部损害变为侵袭性破坏性和残缺偶尔甚至由于先侵犯眼眶以后侵犯脑而致死，也可转移至肺半数成年患者掌跖部出现很多直径 13mm 的小凹陷常发生于 1120岁，为顿挫性基底细胞癌。除皮损外，几乎所有患者均呈现多发性骨骼和中枢神经系统异常，其中如颌骨牙源性角囊肿，肋骨异常脊柱侧凸，智力发育迟缓和大脑镰钙化。有数
13、例报告也见小脑成神经骨细胞瘤，上颌或颌纤维肉瘤。在颌骨囊肿中发生成釉细胞瘤囊性基底细胞癌较为罕见为癌肿中心部位发生变性，形成单房性囊肿所致，通常呈蓝灰色。线状单侧基底细胞痣极罕见常出生时即有皮疹广泛，呈单侧线状或带状发疹皮损由密集基底细胞癌结节构成其间散在存在粉刺和纹样萎缩区损害不随年龄而增大。Bazex 综合征1966 年首先由 Bazex 等报告本病呈显性遗传其主要特征首先是毛囊性皮肤萎缩，在四肢出现毛囊口扩张样凿冰痕 。其次为发生于儿童青年或少年面部的多发性小的基底细胞癌。此外可有限局性无汗症和全身性少汗症和先天性头部及其他部位毛发稀少。并发症： 基底细胞癌颅内侵犯和肺转移。基底细胞癌发
14、展缓慢，可在 2030 年内处于较稳定状态如不予治疗常破溃，缓慢向深部组织侵犯，特别是在面部可破坏鼻耳眼眶和上颌窦等处的软骨或骨骼引起出血或颅内侵犯，但较少发生区域性淋巴结转移很少血道转移。转移处多为肺脏。4.2 鳞状细胞癌早期皮损常呈小而硬的淡红色结节，边界不清，表面光滑，但常演变为疣状或乳头瘤状有时表面有鳞屑。肿瘤进行性增大，进一步侵犯其下方组织，包括肌和骨并同定于其上。根据肿瘤发展的快慢，肿瘤中央迟早会发生溃疡，发展迅速的肿瘤直径达到 12cm大小之前就发生溃疡，溃疡表面呈颗粒状，有坏死组织，易出血，溃疡边缘宽而高起呈菜花状，性质坚硬，伴恶臭。发生于口唇的鳞癌 90%发生于下唇，常为单个
15、结节溃疡性皮损，较皮肤鳞癌发展迅速，预后差。一般来讲继发于放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕、溃疡、窦道者，其转移远较日光损伤，如日光性角化病为高；发生于口唇、阴茎、女阴者亦易于转移。原发性鳞癌少见，早期为一小的丘疹，结节状或呈疣状突起，淡红色，表面粗糙，生长迅速易破溃并向周围浸润，多见于头顶部。继发性鳞癌多见，常在原有头皮的慢性溃疡、瘢痕等损害基础上癌变所致。根据临床形态，通常有两型：（1）菜花样（乳头状）型：初起为浸润性小斑块、小结节或溃疡，继而隆起成乳头状以至菜花样，淡红至暗红色，底宽，质硬，表面可见毛细血管扩张，附以鳞屑和结痂，顶部中心区常有钉刺样角质，若将其强行剥离，底部容易出血。此型多
16、见于面部和四肢。（2）深在型：初起为淡红色坚硬小结节，表面光滑，有光泽，渐增大，中央呈脐形凹陷，周围有新发结节。结节破溃后，形成火山口样溃疡。边缘坚硬、高起并外翻，溃疡底面高低不平，有污垢坏死组织和恶臭、脓样分泌物，发展较快，向深处浸润，可达肌肉和骨骼。鳞状细胞癌恶性程度很高，很早出现区域性淋巴结转移，但很少血源转移。预后较差。5 瘢痕癌的并发症慢性炎症，溃疡是开放性伤口，极易受到细菌污染，加之瘢痕局部血液供给差，感染难以痊愈，形成慢性炎症。6 瘢痕癌的治疗手术治疗：1、手术切除 根治性手术切除是瘢痕癌的首选方案，大部分癌变通过切除可达到根治目的。（1）手术切除原则：限期手术：发现癌变后要限期
17、进行手术治疗。根治切除：切除范围是周边外 35cm。（2）溃疡基底处理方法：未侵及深筋膜者可保留深筋膜；已侵及深筋膜者应切除部分肌肉，甚至切到骨膜。（3）修复创面：创面较大时，应行植皮术。其目的是修复创面，便于术后创面的观察。早期发现恶变复发时，考虑期进行形态修复，如更换皮瓣，器官再造等。（4）截肢术或器官切除术适应证：当溃疡恶变已侵入骨膜骨质者；癌侵及骨与骨之间的深筋膜、肌肉等组织时；术后恶变复发者。（5）局部淋巴结清除：为预防癌变淋巴转移，应预防性地清扫区域淋巴结。但也有学者认为对确诊有淋巴结转移者进行淋巴清扫，而对未发现有转移者，只做癌变根治性切除术。放疗和化疗： 是手术治疗的辅助，亦可
18、作为姑息治疗，用于不能手术的患者，但效果不理想。 预后：溃疡是开放性伤口，极易受到细菌污染，加之瘢痕局部血液攻击差，感染难以痊愈，形成慢性炎症。7 FN 治疗恶性溃疡指导意见7.1 FN 概述FN，纤维连接蛋白，又称“纤连蛋白“，也称“纤维结合素” ，英文名为“Fibronectin ”（缩写FN） 。它广泛存在于动物组织和组织液中，是一种高分子糖蛋白。FN由两个亚基构成，具有六大功能区，能分别与肝素、纤维蛋白、胶原蛋白、细胞、细菌等结合，其 RGD 结构能和 11 种整合素受体相结合，发挥重要的作用。在机体生命活动中，FN 参与了细胞的粘附，铺展，增殖，迁移和胚胎的发育，也参与机体众多病理过
19、程，具有多种生物活性，所以对它的研究和应用是国内外十分关注的领域。纤连蛋白（FN）的作用机理：1）作为趋化因子诱导外周血中的单核细胞及其它吞噬细胞、上皮细胞、成纤维细胞向伤口处运动。2）作为一种非特异性调理素调动吞噬系统清除病菌及组织碎片、净化伤口，为伤口的修复提供良好的细胞外环境，缩短伤口愈合时间，减轻伤口瘢痕。3）形成细胞运动及定位的基质，可介导成纤维细胞、上皮细胞、内皮细胞、单核/巨噬细胞与各种细胞外基质结合，起着使细胞迁移并定位的作用。4）作为细胞外基质形成的基础，对基质的产生和组装起重要作用。5）FN 在伤口处与胶原结合形成 FN 防护层，既有利于上皮细胞的迁移和增殖来修复伤口，又抑
20、制病菌的入侵。将 FN 应用到慢性难愈合创面中，它能促进细胞迅速黏附、铺展、增殖、迁移，从而促进创面修复，同时可减少及避免瘢痕的形成，增加创面抗撕裂强度，全面提高愈合速度。表皮破裂，渗脓的轻度患者当天就可止渗，肌肉溃烂坏死的重度患者七天就愈合长肉，甚至深及骨组织可见白骨的患者 10-20 天即可开始收口愈合。现代生物科学研究证明，受损部位含纤连蛋白（FN）比正常组织减少 3 倍，所以直接补充 FN到创面，可以直接促进细胞的黏附、迁移、增殖，从而达到创面快速愈合的目的。FN皮肤抑菌剂获国家创新基金立项支持，中国医学科学院基础医学与临床权威认证，是目前国际国内最有效针对各类慢性难愈合溃疡的生物新药
21、。7.2 FN 治疗恶性溃疡意见瘢痕癌发生与细胞外基质中 FN 的变化有密切关系，从大量文献中发现，在癌症发生时，FN 含量减少，即 FN 含量减少，癌细胞的黏附能力下降，继而发生迁移、扩散，导致发生多处溃疡。对恶性溃疡患者溃疡处喷涂纤连蛋白（FN） ，不仅能够促进成纤维细胞、内皮细胞等的黏附、迁移、生长、分化，促使肉芽组织形成，又能调节细胞代谢，调动吞噬细胞吞噬溃疡创面坏死细胞、细菌等异物，调理细胞微环境，还可以提高癌细胞的黏附能力，阻止癌细胞的扩散和迁移，最终促进恶性溃疡愈合！8 瘢痕癌的饮食宜选用能增强免疫功能、有助于药物抑制癌细胞作用的食品，如甜杏仁、薏苡仁、菱、牡蛎、海蜇、大黄鱼、海
22、龟、蛤蜊、海参、沙棘。饮食一定要清淡，多吃水果蔬菜类食物，尤其是海带可以多吃。尽量少吃油腻食物和甜食，降低油脂分泌，可以减少毛孔阻塞几率，防止皮肤感染。 （1）肿瘤浸润支气管壁有阵发性、刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰的患者，可用：白果、萝卜、荠菜、杏仁酥、枇杷、橄榄、或文旦皮泡茶喝。（2）痰液粘稠难咳出者，可食用海蜇、荸荠、蛤蜊葱花汤、米仁、海带、昆布、紫菜等。（3）并发感染时痰液可呈黄色和脓性：冬瓜、薏苡仁、丝瓜、荠菜、萝卜、荞麦。（4）久咳体虚者：茼蒿菜、荠菜、芝麻、山药、柿子、石榴、无花果、松子、核桃、鹌鹑蛋、鲤鱼、淡菜、罗汉果、琼脂、桃子、橙、柚子等。（5）发热者：黄瓜、冬瓜
23、、莴苣。（6）化疗期间选用：（1）鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂鱼、黄鳝、核桃、葫芦、甲鱼、乌龟以保护白细胞；（2）选用猕猴桃、鲤鱼、绿豆、芸豆、赤豆、虾、蟹、银鱼、泥鳅、胖头鱼、草鱼、马哈鱼等保护消化功能；（3）选用绿茶、泥鳅、泥螺以保证口腔。9 瘢痕癌的预防和护理 9.1 预防1、注意保护瘢痕免受慢性刺激和反复损伤2、及早治疗溃疡创面控制慢性感染3、及早手术切除不稳定瘢痕和慢性窦道感染术前准备：联合应用 CO2 激光及 Nd：YAG 激光，前者使用功率 2025W，聚焦；后者使用功率 3040W。石英光刀头削去外保护层 3mm，外面套上经加工后的 18 号硬膜外穿刺针（用光纤象针芯一样插入针外管，固定，刀头出针头 34mm，注意术前消毒备用） ；CO 2 激光刀头手术时套上无菌外罩。麻醉：麻醉选择应根据病灶部位，有否远处淋巴结转移，即是否作转移性淋巴结清除术。常规采用超病灶局部注射麻醉，手术要求同时行淋巴结清除者，可选择节段性神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。9.2 护理皮肤瘢痕癌变有以下预防措施：1、注意保护瘢痕，免受慢性刺激和反复损伤。2、及早治疗溃疡创面，控制慢性感染。3、及早手术切除不稳定瘢痕和慢性窦道感染。
