1、腰椎穿刺,秦雪刚、陶伦、田孟章,相关基础知识,脑脊液循环脑脊液功能脊髓与脊柱的关系,脑脊液循环,产生：70%由脑室的脉络丛产生、30%由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液，成人总量约：110-200ml，平均130ml，每天约产生500毫升循环：侧脑室-第三脑室-第四脑室-小脑延髓池-蛛网膜下腔吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收,脑脊液功能,保护脑和脊髓免受外力震荡 调节颅内压力变化 转运营养物质和代谢产物 调节神经系统碱储量 神经内分泌调节,脊髓末端与脊椎的关系,发育过程中脊髓的增长较脊椎慢婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面成人的脊髓在腰1椎体
2、的下缘结束,穿刺针依次经过的结构,棘上韧带,穿刺针依次经过的结构,棘间韧带,穿刺针依次经过的结构,黄韧带,穿刺针依次经过的结构,硬膜外腔,穿刺针依次经过的结构,硬脊膜,穿刺针依次经过的结构,硬膜下腔,穿刺针依次经过的结构,蛛网膜,脑脊液检查的意义,中枢神经系统感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍等均可引起脑脊液成分的改变。,适应症,1脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2脑和脊髓血管性病变的诊断。 3区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 4气脑造影和脊髓腔碘油造影。 5早期颅高压的诊断性穿刺。 6鞘内给药。 7蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状,禁忌症,有一定程度心肺功能障碍的患者应避免接受
3、腰椎穿刺 包括有脑疝形成征兆的患者 因颅内压升高导致初期脑疝形成的患者 颅内压有可能升高和有局灶性神经系统症状的患者 穿刺部位感染、腰椎畸形或骨质破坏 垂危、休克及躁动不能合作者,体位摆放,患者应采取侧卧位或坐位。为获得准确的开放压并减少穿刺后头痛的危险，侧卧位较好。 当患者为坐位时，腰椎应与桌面垂直，当患者为侧卧位时，腰椎应与桌面平行。,侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝-头膝屈曲位,坐位,腰椎应与桌面垂直,穿刺点的选择,成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点 儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点,消毒,自中线向两侧进
4、行常规皮肤消毒厘米范围 遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘,腰椎穿刺5部曲,1,打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械铺无菌洞巾穿刺点2利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下,2,进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点 成人的进针深度约4-6厘米，儿童的进针深度 约2-4厘米,3,拔出针芯，可见脑脊液滴出 接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松 可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动 记录脑脊液压力 取下测
5、压管，用无菌试管接取脑脊液毫升检验,插入针芯，拔出穿刺针 穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定 去枕平卧小时 注意观察生命体征以及瞳孔有无变化,4,5,检查器械，放置指定地点填写检验申请单，送检书写腰穿记录,注意事项,严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！ 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液,注意事项,严格无菌操作，否则导致颅内感染 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神
6、经或血管 放脑脊液速度不宜快，一般10-15滴/分，正常颅压病人一次放脑脊液不超过5ml，以防脑疝形成。,腰椎穿刺及其并发症处理,头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧是头痛减轻或缓解，儿坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体，如生理盐水5001500ml，或鼓励病人多饮水。多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般57天缓解 脑疝：最危险的并发症，多见于术前不知道有颅内增高压或颅内窝占位性病变，其腰穿后可引起沟回疝或枕骨大孔疝，延髓受压后危及生命。处理停止放液，給于强力脱水剂,腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺损伤神经根引起 感染：未严格无菌操作引起的,如何判断穿刺的针头是否在蛛网膜下腔？,可做压腹实验 做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降压腹时压力不升，表示：1.穿刺针不通畅2.针头不在蛛网膜下腔,如何鉴别有无椎管梗阻？,可做奎克试验 压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100-200mmH2O，松开后10秒钟内下降至原水平-蛛网膜下腔通畅 若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平-蛛网膜下腔有梗阻 颅压明显增高者禁忌此试验,如何区别穿刺损伤？,用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变,
