1、第五章 躯体形式障碍与分离性障碍,2,案例一,警察发现一位大概30出头、穿着体面的妇女，她漫无目的地在告诉公路上走着，警察觉得很奇怪，就把她带到医院。但是这位妇女她根本就不知道自己是谁，她讲话有条有理，但是语速比较慢。她呆在病房里，很少说话，只有别人哄她她才吃点东西。如果你问她是谁，她就会望着天花板，或者是耸耸肩，表现出一副很绝望的样子。四个月后，医生们仍然没能让她记起自己是谁。心理医生每天都把她带到办公室里去询问她，但是她很少对医生的询问作出回应。而且心理医生和无法对她进行催眠，因为她不愿意闭上眼睛，而且也不愿意把注意力集中在催眠过程上。最后心理医生尝试了渐进性放松。她对这种方式比较配合而且
2、反应也很好。在每次放松之后，心理医生都会拿起办公室的电话假装给亲戚或朋友打电话。然后医生会把电话递给她，建议她也给家里人或朋友打个电话，但是她总是说自己不记得任何人的电话号码。直到有一天，她在放松完后，心理医生把电话递给他，让她随便拨一个电话号码。她照做了，而且过了一会，她不断地拨同一个电话号码，只是她没有等到电话铃响就挂了。心理医生记住了这个电话号码，并自己拨了一遍，接通之后就递给了她，那头竟然是她的妈妈，是在离家400里以外的城市，她和自己的妈妈通话了。原来，她是一位工程师，准备搬到另外一个城市去居住，但是就在搬到新家的哪天，她就漫无目的的出走了。第二天，她的妈妈就把她接回家了。,3,案例
3、二,D是一位33岁的男子，他的职业是书记员，和父母住在一起。七年前，在军队训练的时候他被一只步枪的枪托击中了右眼。从那以后，他就说自己的右眼失明了，但是医学检查却现实他右眼功能正常。为了证明D的右眼是不是真的接收不到任何信息，研究人员进行了一项测试。在测试中，D的左眼完全被遮住，设备是一台会发出嗡嗡声的机器，机器上有三个开关，其中只有一个能关掉嗡嗡声，每次尝试时这个控制开关都会随即变化。将D的手放在机器上，研究人员告诉他每次尝试时都要努力关掉嗡嗡声，但是没有告诉他机器也有视觉成分：有一个屏幕显示出一个三角形，其中一个总是指向与另外两个不同的方向。每次尝试时控制开关都是旋转三角形下面的那个，因此
4、，如果使用者能看得见的话，机器就已经提供了正确的答案。D使用这个机器做了12次试验。其中4次是在控制条件下的：屏幕被关掉了，这样就没有视觉线索了。在控制试验中，D的正确率是39%，大致相当于几率水平。但是，当有视觉线索时，D拉开关的时间是原来的两倍，这意味着他在加工信息。D的那只“失明的”眼睛显然是能看见东西的。于是，D被认为是具有心理障碍，而不是原来认为的那样有生理障碍。,躯体形式障碍与分离性障碍,一、概述 二、躯体形式障碍 三、分离性障碍,一、概述,癔症的历史 癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里 中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之 18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常 1
5、9世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机冲突所致 自1980年，DSMIII取消了神经症(neurosis)这个疾病名称。同时取消了“癔症”这个疾病单元，改为转换和分离障碍,患病率 统计差异非常大，1%30% 我国无单独统计 癔症：3.55（1986） 女性多于男性,7,躯体形式障碍和分离性障碍的比较,两者的相似之处 两者的差异,诊断分类,CCMD-3 癔症 解离(转换)障碍 DSMIV 转换及分离障碍,癔症性精神障碍(CCMD-3)癔症性遗忘癔症性精神病(癔症性附体体验)癔症性漫游癔症性身份识别障碍 DSM-IV中为分(解)离性障碍,癔症性躯体障碍
6、(CCMD-3)癔症性运动障碍癔症性抽搐发作癔症性感觉障碍DSM-IV中为转换性障碍,10,二、躯体形式障碍,概述 躯体形式障碍 疑病症 躯体化障碍 转换性障碍 疼痛障碍 身体畸形障碍 病因 治疗,11,概述,躯体形式障碍是指心理冲突或者心理障碍以身体障碍的形式表现出来，比如睡眠问题、腹泻、胸痛、头昏眼花、呼吸困难等；或者是表现为突然丧失了某些生理机能，如行走、听觉和视觉等、但是这些身体形式的障碍找不到任何器质性的病变，而且有证据表明这些症状是心理障碍而不是生理障碍。 躯体形式障碍主要有5种：疑病症、躯体化障碍、转换性障碍、疼痛障碍、身体畸形障碍,12,1.疑病症,常见的躯体形式障碍之一。 患
7、病率：2%-7%；无性别差异；可能会发病与任何一个年龄段。 共病：情绪障碍、惊恐障碍或（和）躯体化障碍,临床描述和诊断,核心表现：焦虑或恐惧对自己患有严重疾病可能性的焦虑或恐惧，集中在一些慢性疾病上（如癌症和艾滋病）。 诊断标准,疑病症的诊断标准（DSM-IV ）,A.根据对躯体症状的错误解释，沉湎于害怕患有或已经患有某些严重疾病的想法。 B.尽管合适的医学评价与保证，仍然坚持这种想法。 C.上述A的这种想法没有达到妄想的强度（如妄想性精神障碍，躯体型），也不只限于外貌的有限方面（如躯体变形障碍）。 D.这种想法产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 E.此障碍
8、的病期至少6月。 F.此种想法不可能归于广泛焦虑障碍、强迫症、惊恐障碍、重性抑郁发作、离分性焦虑、或另一种躯体化精神障碍。,15,2.躯体化障碍,个体长期被影响身体不同部分的躯体症状所困扰，就医时却找不到产生这些症状的身体原因 终身患病率：女性，0.2%-2%；男性：0.2%,16,临床描述和诊断,临床描述： 胃肠症状：恶心、腹泻 与性有关的症状：性问题、痛经 神经症状：复视或瘫痪 诊断标准,躯体化障碍的诊断标准（DSM-IV ）,A.在30岁前起病，有持续几年的，众多躯体诉述的历史，结果是到处求治，或产生了在社交、职业、或其他重要方面的功能明显缺损。 B.符合以下每一项，而且在病程中任何时候
9、都有个别症状： （l）4种疼痛症状：至少4处不同部位的疼痛病史（例如，头、腹、背、关节、四肢、胸、直肠、月经时、性交时、或排尿时）； （2）2种胃肠道症状：至少2种除疼痛之外的胃肠道症状病史（例如，恶心、腹胀、除妊娠以外的呕吐、腹泻、或不能忍受几种不同食物）； （3）1种性症状：至少1种性的或生殖系症状的历史，除疼痛之外（例如，性冷淡、阴勃起或射精不佳、月经不规则、月经过多、整个孕期呕吐）；,（4）1种假性神经系情况，除疼痛之外（转换症状，例如，协调或平衡不良，麻痹或局限性的肌力软弱，吞咽困难或咽喉感到有增块、失嗓音、尿滞留、幻觉、丧失触觉或痛觉、复视，失明、失聪、抽搐；分离症状如遗忘；或者是
10、除晕厥之外的意识丧失。 C.下列（1）或（2）： （1）经适当调整了解，B的每种症状都不能用一般躯体情况或某种物质（例如某种滥用药物，某种治疗药品）的直接效应来解释。 （2）如存在某种有关的一般躯体情况，那么躯体诉述或所造成的社交或职业缺损都比从病史、体验、或实验检查所能期望的更为严重。 D.这些症状都不是有意识地产生的或仅装的（例如人为性障碍或诈病）。,19,3.转换性障碍,患病率：1%-30%；女性多于男性 共病：双相障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和分离性障碍,20,临床描述和诊断,指身体机能发生障碍，比如瘫痪、麻痹、抽搐、失明、失声等。但是个体生理机能却未发生任何器质性病变。 诊断标准,转换
11、性障碍的诊断标准（DSM-IV ）,A.影响着自主运动或感觉功能，并提示是一种神经系或其他一般躯体情况的一种以上症状。 B.可以判断有心理因素伴随于这些症状或缺陷，因为在症状的发生或恶化之前都有心理冲突或其他应激。 C二这些症状或缺陷都不是有意识地产生或伪装的（如人为性障碍或诈病）。 D.在适当的调查了解后，可以发现这些症状或缺陷不可能用一般躯体情况或某种物质的直接效应来解释的，也不象其文化所认可的行为或体验。 E.这些症状或缺陷产生了临床上明显的痛苦烦恼或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者要找内外科作出评价保证。 F.这些症状缺陷不限于疼痛或性功能失调，可以排除是在躯体化障碍中发生
12、的，也不可能归于其他精神障碍。,22,一战和二战的时候，有些士兵出现了转换障碍，通常表现为肢体瘫痪等，这可以使他们逃离战场的威胁,23,4.疼痛障碍,较为常见 患病率：0.6%（美国）；13%（我国门诊） 共病：焦虑障 碍、心境障碍,24,临床描述和诊断,临床症状： 有生理上的疼痛，但是心理因素在持续疼痛中具有重要作用 诊断标准 A.在一个或几个生理解剖位置的疼痛是临床表现的突出焦点，并且足够严重到证明对其的注意是正当的。 B.疼痛引起了显著的临床苦恼，或社会、职业或其他重要领域的功能缺损。 C.判断心理因素在疼痛的发作、严重程度、恶化或维持中起重要作用。 D.症状或缺损不是有意识制造或假装的
13、（像在做作性障碍或诈病中那样）。 E.疼痛不能被情绪、焦虑或精神病性障碍很好的说明，也不符合性交苦难的诊断标准。,25,疼痛障碍诊断中应注意的问题,注意与神经系统器质性疾病、抑郁症躯体化、疑病症等疾病进行区别 了解患者发病有无社会因素 了解患者的主要临床表现为躯体疼痛而缺乏器质性疼痛所伴有的生理反应 患者的临床表现与神经解剖生理相矛盾 有充分的根据排除患者患有神经系统器质性疾病 需要细心了解患者病史，通过多种心理测试手段排除患者的抑郁症躯体化情况,26,5.身体畸形（变形）障碍/（体象障碍）,患病率：1%-2% 共病：抑郁症、社交恐怖症、强迫症,27,28,案例一：男孩，17岁，高中二年级学生
14、，自幼聪明英俊，从小常被人夸“长的漂亮”。性格内向、孤僻、少语而敏感，平常自制力较差，急噪，学习成绩优秀。进入青春期后，在他初中三年级时，父母一次无意中讲：“你没有以前长的漂亮了”，从此，他认为自己的脸庞变了，变宽了、变丑了。每天无数次照小镜子，不敢用大镜子。自觉脸的两颊部位不对称、左颊部骨头突出而感到难受，到骨科就诊，没有发现异常。但仍感到自己的面容丑陋，并认为如果别人看了自己的丑相就不舒服。因此，回避与人交往。考进重点高中后，学习压力增大，他的症状更加严重。因此，他整天按摩患部，并用透明胶带紧拉患部，进行自我矫正。同时，他觉得双耳前后的骨头有移动感，脖子也变得又硬又长，并焦虑不安，易发脾气
15、，失眠，不讲话。曾到本院精神科求治，服氯氮平，一天50200毫克，四个月后无效。一直难以上课，难以集中思想，因成绩下降而退学。,29,案例二：女孩，20岁，一大型医院的护士，长相很漂亮的。但是，她一直怀疑自己不够完美，认为自己有缺陷，眼睛和鼻子不够漂亮。于是，她多次让母亲陪其到矫形外科矫形，但均被矫形外科医生拒绝。医生也向她解释：你这样漂亮是少有的，不能矫形，否则，只能更糟。多次解释无效的情况下，外科医生建议她看心理医生。因达不到矫形的目的，她陷入了极深的痛苦之中，并拒绝继续工作。几年来，她常常担心自己有这样或那样的缺陷。因此，不得不以化浓妆来掩盖自己认为的缺陷。每天起床后，总要花两个小时来化
16、妆。如果不化妆，从来就不敢出门。上班时，也特别谨慎，总怕自己脸上出汗、怕流眼泪，又怕下雨将自己的面部淋湿。因此，宁肯不吃饭也要化妆。因为化妆时间很长，上班经常迟到。但她宁愿接受批评，也要坚持化妆，直到自己满意为止。,30,临床描述和诊断,临床症状： 患者认为自己身体某个部位有缺陷，并对其过度关注 诊断标准 A.沉湎于自己的外貌有一种想象出来的缺陷。如确有轻度的躯体性异常之处，患者的考虑也明显得过了分。 B.这种想法产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面引起的功能缺损。 C.这种想法不可能归于其他精神障碍（例如，神经性厌食患者对体型的不满意）。,31,躯体形式障碍的病因,基因与
17、神经科学的观点 遗传学研究 脑功能障碍 心理学的观点 心理动力学的观点 防御焦虑 行为学和社会文化学的观点 病人角色 认知的观点 身体感觉的曲解（错误解释身体感觉）,32,躯体形式障碍的治疗,药物治疗 三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 心理治疗 心理动力学治疗 揭示冲突 认知治疗 挑战错误的信念 行为治疗 通过非强化进行治疗,33,三、分离性障碍,临床表现类别 病因 治疗,临床表现类别： 人格解体障碍 分离性遗忘 分离性漫游 分离性身份障碍,Images of hysterics under hypnosis,36,分离性障碍的主要特点,37,案例1.有位十六七岁的女中学生向医生描
18、述了她的奇异病情:大约几个月前，忽然有一天，她觉得自己的双手和双腿不再属于自己的身体了，外面似乎包着一层东西,与此同时，她发现家里的桌椅板凳也忽然失去了立体感,她为此感到惶恐。据她回忆，这种感觉是一阵一阵出现的，每次持续时间约1020分钟，然后又如同从梦中醒来一般，真真切切地感觉到身体和外界物体的存在。她还说，在这种感觉出现之前，她常常心情郁闷。 案例2.有一位大学一年级学生，有一天上午，她神情紧张地到精神科就诊，说是自己变疯了。她说，近一年来，她老是一阵阵地觉得自己像在梦中，总有恍恍惚惚之感，自己的情绪也总是处于快要失控的状态。在这一段时间内，她对周围事物的感知能力降低，似乎感官都麻木了，因
19、此走路时常常深一脚浅一脚。她说：大夫，这种感觉真让人难受，一旦来了，无论采用什么方法都无效，但每次不到1小时，它又神不知鬼不觉地消失了。,38,结合刚才呈现的两个案例，请举例说明人格解体障碍的临床症状,人格解体障碍(depersonalizaion disorder),分离性遗忘(dissociative amnesia),临床症状：突然出现的不能回忆自己个人重要的事情（例如，姓名、职业、家庭等）。主要特点是记忆丧失，通常是重要的近期事件，不是由器质性原因所致，遗忘范围的广度也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。遗忘可以是部分性的和选择性的，一般都是围绕创伤性事件，如意外事故或意外亲人亡故。遗忘的
20、程度和完全性每天有所不同，不同检查者所见也不一样，但总有一个固定的核心内容在醒觉伏态下始终不能回忆。该症病人在首次进入一种不同的意识状态时，也可能正在进行某项复杂的活动，为此他可能疑惑不解，常常感到糊涂而迷失方向。这种状态可持续数分钟至数小时，随后意识到自己不能回忆一段时间内所发生的事情,有时甚至不能记得自己的身份. 诊断标准： A.明显突出的障碍是：一次或一次以上不能回忆个人重要的事件，后者常具有创伤或应激的性质。具有广泛性，难以一般的遗忘予以解释。 B.要排除这种障碍不是由以下障碍所引起: 其他分离性障碍(分离性漫游、分离性身份障碍等）、急性应激障碍、躯体化障碍以及活性物质(药物依赖或滥用
21、)或其他躯体疾病(如头部外伤所致遗忘)。 C.症状引起临床上明显的痛苦烦恼，或影响了社会、职业或其他方面的重要功能。,42,局限性遗忘（localized amnesia） 选择性遗忘（selective amnesia） 普遍性遗忘（generalized amnesia） 延续性遗忘（continuous amnesia） 系统性遗忘（systematized amnesia）,分离性遗忘几种不同的形式,44,局限性遗忘：患者不能回忆发生在某一时期的事件。通常发生于一件十分使人震惊事件之后几小时。例如，一个汽车意外事故的存活者，虽未受伤，但看到自己的亲人死于该意外，患者可能不能回忆意外事故
22、发生后2天的任何事件。 选择性遗忘：患者可以回忆某个时期的某些事件，而不能回忆全部事件。例如，参战军人只能回忆一系列战斗经历的某些部分。 普遍性遗忘：患者不能回忆个人整个生活的全部事件。 延续性遗忘：患者不能回忆某一特殊时间之后直到现在的事件。 系统性遗忘：指失去某些范围事件的记忆。,当这位妇女在佛罗里达的一个公园里被找到时，她憔悴、语无伦次，已濒临死亡。她患有严重的遗忘症，她忘掉了她的名字，她的过去，但是她尚有能力读和写。什么样的创伤可能导致遗忘？,46,心因性遗忘和器质性遗忘的区分,47,分离性漫游(dissociative fugue),案例：某男，29岁，其父母为其选好女友并写信催其回
23、家见面成亲，但因单位施工紧张，领导未能准假。1992年2月5日，当再次向领导请假未准时，病人即觉愤怒、委屈，当即将家信撕毁，对班长讲：“有人害我，老哥帮帮我。”第二天病人给班长下跪说：“不借钱给我做路费，可能见不到父母面”，因当日是阴历年初三，当地风俗认为这天讲不吉利话不好，故班长打了病人一个耳光。当晚11时，发现病人失踪。同年3月30日在重庆市火车东站发现病人，病人当时满面污垢、衣服破烂、双下肢肿胀，不能认识同乡好友，带其回家后也不与亲人打招呼，情感反应平淡。两天后病人突然清醒，对自己在家中而莫名其妙，对离开单位前及出走情况不能回忆，即送来医院。,临床症状：表现为遗忘和身体的逃走，往往是离开
24、一个不能耐受的环境。病人离开家去旅行，以一个新的身份，而对原来的自己不能回忆。可以是很短的一段生活，仅是一段不长的旅行; 但也可以持续较久，甚至在另一个地方开始全新的生活（例如，一男子可能离开家到了另一个城市，有了一个新的工作，有了一群新的朋友）。 诊断标准： A.明显突出的障碍是：突然、出乎意料地离家出走或离开平常工作单位外出旅行，而不能回忆自己的过去。 B.对于个人的身份搞不清楚，或假设了一种新的身份（部分的或全部的）。 C.此障碍并非发生于分离性身份障碍的病程中，也不是由于某种物质（例如：药物滥用、药物治疗）或一般躯体情况（如颞叶癫痫）所导致的直接的生理性效应。 D.这些症状引起临床上明
25、显的痛苦烦恼，或影响了社会、职业或其他方面的重要功能。,分离性身份识别障碍(dissociative identity disorder）,临床症状：以往称为多重人格障碍，主要表现为病人存在二种或更多种完全不同的身份状态，每种身份均有自已独有的记忆、观点和社会关系。每种身份都很突出并可决定病人在不同时间的行为。从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的。 这些身份侧面的表现常常截然不同，却是代表了病人身份中不能整合的各个方面。 诊断标准： A.表现两种或更多种身份或身份状态（每种均有自己的感知方式、与环境发生联系的方式、思考的方式及对待自己的方式）。 B.至少两种身份或身份反复出现并控制病人的行
26、为。 C.不能回忆自己的重要的事情，涉及广泛很难以一般的遗忘解释之。 D.排除活性物质或躯体疾病的原因所致。,鉴别：假装DID 双相障碍 精神分裂,51,双臂抱胸的女人毕加索，2000年，5560万美元。,54,在DID中，平均的身份数目接近于15 DID女性患者是男性的9倍 发病年龄几乎都在儿童期 大部分同时表现有其他的心理障碍（如抑郁、惊恐发作等）,57,分离性障碍的病因,神经科学的观点 脑功能障碍 心理学的观点 心理动力学的观点 防御焦虑 行为学和社会文化学的观点 作为社会角色的分离 认知的观点 记忆功能障碍（提取失败）,58,分离性障碍的治疗,药物治疗 抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂 心理治疗 心理动力学治疗 催眠、部分发泄法 认知治疗 改善记忆提取 行为治疗 非强化,推荐影视,三面夏娃,60,推荐影视,致命ID,61,推荐影视,爱德华大夫,62,推荐影视,搏击俱乐部,63,推荐影视,一级恐惧（伪装DID）,64,
