1、目的要求,1掌握乳蛾的定义。 2了解乳蛾的发病情况，古代医家对乳蛾的认识。 3熟悉乳蛾的病因病机。 4掌握乳蛾的诊断、鉴别诊断、辨证及治疗。,重点及难点提示,重点：掌握乳蛾的病因病机，起病急骤者，多为实证、热证，辨证多为风热外袭、肺经有热，或邪热传里、肺肾热盛；病程迁延或反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证，辨证多属肺肾阴虚、虚火上炎，或脾胃虚弱、喉核失养，或痰瘀上结、凝聚喉核。掌握乳蛾临床症状及喉核的状态，并注意与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。 难点：掌握不同证型的治法及方药，熟知外治法。掌握虚证乳蛾手术的适应症及禁忌症。,一、概述,1、定义：乳蛾是指以咽痛或异物感不适，喉核红肿，表面或有
2、黄白脓点为主要特征的咽喉部疾病。2、特点：本病是临床常见病、多发病，以1030岁的人群为多见，50岁以上、34岁以下患者少见。急性发病者，多为实热证，好发于春秋两季。病程迁延反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证。,从病因来分，因于风热或热毒而致者，称为“风热乳蛾”，因肺肾阴虚而致者，称“虚火乳蛾”。 本病可诱发局部或全身疾病，如喉痈；痹证、水肿、心悸、怔忡等。 3、别名：急乳蛾，慢乳蛾，风热乳蛾，虚火乳蛾，急蛾，阴蛾，石蛾等。 4、现代医学病名：扁桃体炎。,二、病因病机,1.风热外袭，肺经有热 风热邪毒从口鼻入侵肺系，咽喉首当其冲。或风热外袭，肺气不宣，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉，气血不畅，与邪
3、毒互结喉核，发为乳蛾。2.邪热传里，肺胃热盛 外邪壅盛，乘势传里，肺胃受之，肺胃热盛，火热上蒸，灼腐喉核而为病。亦有多食炙煿，过饮热酒，脾胃蕴热，热毒上攻，蒸灼喉核而为病。,3.肺肾阴虚，虚火上炎 邪毒滞留，灼伤阴津；或温热病后，肺肾亏损，津液不足，不能上输滋养咽喉，阴虚内热，虚火上炎，与余邪互结喉核而为病。4.脾胃虚弱，喉核失养 素体脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血生化不足，喉核失养；或脾不化湿，湿浊内生，结聚于喉核而为病。5.痰瘀互结，凝聚喉核 余邪滞留，日久不去，气机阻滞，痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结喉核，脉络闭阻而为病。,急性扁桃体炎病因 主要致病菌：乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双
4、球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。细菌来源：可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌。发病：当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁殖加强所致。有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。,慢性扁桃体的病因 多为屡发急性扁桃体炎，使抵抗力降低，细菌易在隐窝内繁殖，诱致本病的发生和发展。 也可继发于某些急性传染病之后，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。 肥大型扁桃体常与体质或遗传因素有关。,三、诊断,1.病史：急性者:常有受凉、疲劳、外感病史。慢性者：咽痛反复发作史
5、。2.主证： 急骤发作者：局部：咽痛剧烈，吞咽困难，痛连耳窍。全身：可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、 周身不适等。小儿：可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症。 迁延日久者：咽干痒不适，哽哽不利，或咽痛、 发热反复发作。,3.检查：急性者：喉核红肿，连及腭弓，喉核上可有黄白色脓点，重者喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易试去，颌下有臖核。慢性者：喉关暗红，喉核色暗红，肥大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐窝口溢出。,急性扁桃体炎,化脓性扁桃体炎,化脓性扁桃体炎,急性扁桃体炎,慢性扁桃体炎,四、鉴别诊断,本病应与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。,乳蛾 喉痹,病史：
6、相同 主症：相同 检查： 急：喉核红肿，或有黄白脓点。 慢：喉关暗红，喉核色暗红，肥大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐窝口溢出。,病史：相同 主症：相同 检查： 急：咽粘膜红赤肿胀，喉底颗粒突起。 慢：咽粘膜弥漫充血、增厚，喉底呈颗粒状突起或融合成片，咽侧索充血、增厚，或咽粘膜干燥、有黄绿痂皮附着。,急乳蛾 白喉,病史：常有受凉、疲劳、外感病史。 主证：咽喉疼痛，吞咽困难，痛连耳窍。全身可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、周身不适等，小儿可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症。,病史：多有白喉接触史。 主证：咽喉疼痛，吞咽困难，声嘶，犬吠样咳嗽，饮水反呛，或见吸气性呼吸困
7、难，喘鸣，甚则心悸怔忡。全身可见发热、头痛、面色苍白、烦躁不安、倦怠无力、食欲减退等。,检查：喉核红肿，连及腭弓，喉核上可有黄白色脓点，或喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易试去。颌下有臖核。 细菌检查：多为链球菌。,检查： 喉核上可见灰白色假膜，假膜可超越腭弓，覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁，假膜与组织紧密粘连，不易剥离，如强行剥离可出血。 颈部及颌下臖核肿大，严重者颈周围组织水肿，形成所谓“牛颈”。细菌检查：找到白喉杆菌。,急性扁桃体炎,咽白喉,五、辨证及治疗 （一）分型论治,1.风热外袭，肺经有热症见：病初起咽喉干燥灼热，疼痛逐渐加剧，吞咽时更重。全身见头痛，发热，微恶风，咳嗽，舌质红，苔
8、薄黄，脉浮数等。检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有少量黄白色腐物。治则：疏风清热 利咽消肿 方药：疏风清热汤加减,2.邪热传里，肺胃热盛,症见：咽部疼痛剧烈，连及耳根，吞咽困难，痰涎较多。全身症见高热，口渴引饮，咳嗽痰黄稠，口臭，腹胀，便秘溲黄，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数。检查：喉核红肿，有黄白色脓点，甚者喉核表面腐脓成片，并有咽峡红肿，颌下有臖核。治则：泻热解毒 利咽消肿方药：清咽利膈汤加减,3.肺肾阴虚，虚火上炎,症见：咽部干焮，微痒微痛，哽哽不利，午后 症状加重。全身可见午后颧红，手足心热，失眠多梦，或干咳痰少而粘，耳鸣眼花，腰膝酸软，大便干，舌质干红少苔，脉细数。检查：喉核肥大或
9、干瘪，表面不平，色潮红，或有细白星点，喉核被挤压时，有黄白色腐物自隐窝口内溢出。治则：滋养肺肾 清利咽喉方药：百合固金汤加减,4.脾胃虚弱，喉核失养,症见：咽干痒不适，异物梗阻感，咳嗽痰白，胸脘痞闷，易恶心呕吐，口淡不渴，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。检查：喉核淡红或暗淡，肥大，溢脓白粘。治则：健脾和胃 祛湿利咽方药：六君子汤加减,5.痰瘀互结，凝聚喉核,症见：咽干涩不利，或刺痛胀痛，痰粘难咯，迁延不愈。全身症状不明显。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。检查：喉关暗红，喉核肥大质韧，表面凹凸不平。治则：活血化瘀 祛痰利咽方药：会厌逐瘀汤合二陈汤加减,会厌逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、当归、生地活血祛
10、瘀柴胡、枳壳 行气理气桔梗、甘草、玄参 清利咽喉二陈汤 祛痰利咽喉核暗红、质硬不消：加昆布、莪术复感热邪、溢脓黄绸：加黄芩、蒲公英,（二）外治法,1.含漱 用金银花、甘草、桔梗适量，或荆芥、菊花适量煎水含漱。如漱口方、爽喉液等。 2.吹药 可选用清热解毒，利咽消肿的中药粉剂吹入患处。双料喉风散、西瓜霜等。 3.含服 清热解毒利咽的中药含片或丸剂。六神丸、清咽滴丸、喉症丸、草珊瑚含片等。,4.雾化吸入 用清热解毒利咽的中草药煎水雾化吸入。双黄连注射液、鱼腥草注射液。 5.烙法 可用于喉核肥大反复发作者。 6.啄治法 用三棱针或扁桃体手术弯刀，在扁桃体上做雀啄样动作。 7.喷雾法 可选用清热解毒，
11、利咽消肿的中药喷雾。如双黄连气雾剂。,8.涂敷法 选解毒消肿的药物直接涂到扁桃体上或涂到肿大的臖核上。如碘甘油、黄连膏、紫金锭等。 9.放血疗法 三棱针点刺放血。耳轮、喉核上下、少商穴、商阳穴等。 10.物理疗法 激光、超短波等。 11.手术疗法,扁桃体切除术,一、适应症： 1、慢性扁桃体炎反复急性发作。每年超过3次以上。 2、有扁桃体周围脓肿病史者。 3、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者。 4、风湿热、肾炎、关节炎、心肌病等患者，疑扁桃体为病灶者。,5、因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。 6、白喉带菌者，经保守治疗无效者。 7、不明原
12、因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。 8、各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。,二、禁忌症 1、急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后2周方可手术。 2、全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病、高血压、风湿热、肾炎、精神病以及急性传染病流行时期。 3、在脊髓灰白质炎及流感，妇女妊娠期及月经期暂时不宜手术。 4、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。 5、身体软弱消瘦、年老或患有严重疾病者；年龄不到5岁的小儿多不主张手术。,三、术前准备 1.检查：血常规、出凝血时。有风湿病史的要检查抗“o”，血沉等。有肾炎病史的要检查
13、尿常规。 2.手术前应注意清洁口腔，用15000呋喃西林溶液或盐水漱口。 3.手术前禁食水4小时，术前半小时皮下注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，止血剂。 4.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。,四、手术方法 1、扁桃体剥离法（局麻或全麻 ） 2、扁桃体挤切法,1、局麻扁桃体剥离法,1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。 2.注射麻药： 取1%利多卡因20ml，加46滴11000的肾上腺素液混合以后，以10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别注入麻药34ml；先将针
14、尖刺入粘膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。过5min再进行手术。,扁桃体手术的局部麻醉方法,扁桃体手术的切口,将扁桃体与扁桃体窝分离,圈套摘除扁桃体,用棉球压迫止血,3.切口 用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外12mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部（图2），再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。 4.剥离扁桃体 用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同
15、时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血（图3）。,5.圈套摘除 将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收紧圈套器，将扁桃体摘出。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤。 6.检查伤口 用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。,2、扁
16、桃体挤切术,挤切刀,将刀环套入扁桃体下级,将扁桃体压进刀环,五、术后处理 1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。 2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法止痛。,3.术后第1d病人可有发热反应，如23d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。 4.术后24h用15000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。 5.术后612h伤口白膜形成，57d开始脱落，10d左右白膜
17、脱完，伤口即能愈合。 6.术后需用抗生素以防感染。,六、预防与调护,1、 重视体育锻炼，增强抗病能力，可以预防或减少乳蛾发作。 2、饮食有节，少食辛辣炙 ，以免脾胃蕴热；按时作息不妄作劳，以免虚火内生。 3、乳蛾急发者应彻底治愈，以免迁延日久，缠绵难愈。 4、注意口腔卫生，及时治疗邻近组织疾病。,七、预后及转归,乳蛾反复发作，缠绵难愈，可成为病灶，可引起局部及全身多种并发症。局部有：耳胀、喉痹、喉痈等。全身有：低热、痹证、心悸怔忡、水 肿等。,八、病例分析,姜某，女，36岁，干部。 主诉：咽喉疼痛3天。 现病史：该患于3天前因着凉出现咽痛，逐渐加重，吞咽时更重。伴发热恶寒、头痛、咳嗽。 检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有少量黄白色腐物。舌质红，苔薄黄，脉浮数。请说出证候分析、证型、治法、代表方及外治法。,九、思考题,1、试述乳蛾之邪热传里、肺胃热盛型及肺肾阴虚、虚火上炎型的主证、治法及代表方。 2、烙法用于何种疾病？如何使用？ 3、刺血法用于何种疾病？如何使用？,
