1、平遥县人民医院姓名：霍维星 科室：外科 住院号 ： 1337511首次病程记录2013-9-6 1:10一、本病例特点：1.患者，霍维星，男，52 岁，平遥县人，农民，间断性腹痛、腹胀 15年，突发加重呈持续性 1天。2. 患者于 1998年，无明显诱因开始出现间断性腹痛、腹胀，平素腹痛发作时口服“助消化药物” ， “缓泻剂”可以有所缓解，未进行胃镜检查。2013-9-5腹痛再次发作，疼痛剧烈，呈持续性，伴恶心，在家中观察无缓解，为进一步治疗入院，急诊行腹部平片检查：不完全性肠梗阻。腹腔穿刺抽出深黄色的浑浊的液体，腹部 B超检查：腹腔积液，以不完全性肠梗阻收住院。自发病以来，无发热，咳嗽，黄疸
2、精神差，食欲差，未大便，小便量少。3. 查体：体温：37.4 脉搏：86 次/分 呼吸：21 次/分 血压：130/100mmHg，身高：180cm 体重：85kg,急性痛苦面容，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌高度紧张，呈板状腹，全腹部压痛及反跳痛阳性，中上腹部明显，肝脏浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音约 2-3次/分，未闻及腹部血管性杂音。4. 辅助检查：腹部 CT（2013-9-5）:腹腔大量积液，双侧胸腔少量积液，腹腔内游离气体，腹部 B超检查（2013-9-5）：大量腹腔积液。腹部平片检查（2013-9-5）：不完全性肠梗阻。二、拟诊讨论：（一）初步诊断：急性消化道穿孔：慢性胃溃
3、疡急性穿孔？慢性十二指肠溃疡急性穿孔？小肠穿孔？急性弥漫性腹膜炎 ，双侧胸腔少量积液（二）诊断依据：1.病史：间断性腹痛、腹胀 15年，突发加重呈持续性 1天。2.症状: 间断性腹痛、腹胀 15年，突发加重呈持续性 1天。3.体征: 急性痛苦面容，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌高度紧张，呈板状腹，全腹部压痛及反跳痛阳性，中上腹部明显，肝脏浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音约 2-3次/分，未闻及腹部血管性杂音。4.辅助检查: 腹部 CT（2013-9-5）:腹腔大量积液，双侧胸腔少量积液，腹腔内游离气体，腹部 B超检查（2013-9-5）：大量腹腔积液。腹部平片检查（2013-9-5）：不
4、完全性肠梗阻。（三）鉴别诊断：（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X 线检查膈下无游离气体， CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。（2）急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。（3）急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X 线检查无膈下游离气体。三、诊疗计划：平遥县
5、人民医院姓名：霍维星 科室：外科 住院号 ： 13375121. 进行血常规，尿常规，凝血功能，C 反应蛋白，传染病系列，艾滋病抗体，肝肾功能血糖电解质检查，进行心电图检查。2. 完善各项术前准备，行剖腹探查术。3. 监测并控制血压、血糖。4. 抗感染治疗，吸氧监护监测。5. 补液，对症支持治疗。6. 观察病人腹部症状体征的变化。7. 向病人及家属交代病情治疗计划预后。2013-9-6-7:00 主治医师查房申凯未主治医师查房询问病史，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者于 1998年，无明显诱因开始出现间断性腹痛、腹胀，平素腹痛发作时口服“助消化药物” ， “缓泻剂”可以有所
6、缓解，未进行胃镜检查。2013-9-5腹痛再次发作，疼痛剧烈，呈持续性，伴恶心，在家中观察无缓解，为进一步治疗入院，急诊行腹部平片检查：不完全性肠梗阻。腹腔穿刺抽出深黄色的浑浊的液体，腹部 B超检查：腹腔积液，以不完全性肠梗阻收住院。查体：急性痛苦面容，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌高度紧张，呈板状腹，全腹部压痛及反跳痛阳性，中上腹部明显，肝脏浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音约 2-3次/分，未闻及腹部血管性杂音。辅助检查：腹部CT（2013-9-5）:腹腔大量积液，双侧胸腔少量积液，腹腔内游离气体，腹部 B超检查（2013-9-5）：大量腹腔积液。腹部平片检查（2013-9-5）：不完
7、全性肠梗阻。诊断：急性消化道穿孔，双侧胸腔少量积液，明确。应行剖腹探查术，术前术后预防感染，术后对症支持治疗观察腹部症状体征的变化。向病人及家属交代病情及治疗计划其表示理解，要求手术治疗并签署手术同意书。2013-9-6-13:20 术后首次病程记录患者系急性消化道穿孔，今日在静吸复合全麻麻醉下，麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右上腹部经直肌切口，长约 15 厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开后，切开腹膜后护皮。显露上腹腔，术中见腹腔内有大量的洗米水样积液，吸出大约 3500ml 积液，肠管表面有大量脓苔，以胆
8、囊窝、肝下、膀胱直肠窝处明显，大网膜轻度粘连，分离粘连后，胃窦部有直径约 1cm 大小穿孔，胃壁粘膜高度水肿，质地稍硬，可见有直径约 0.7cm 的息肉样粘膜从穿孔处突出，切除息肉样粘膜，有黄绿色胃液经穿孔处流出，术中诊断：慢性胃窦部溃疡急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎，决定行胃窦部穿孔修补术，用小圆针 4 号线全层缝合 3 针后，把大网膜覆盖于穿孔处，冲洗腹腔干净后，文氏孔处放置胶管引流，右上腹壁另戳口引出，膀胱直肠窝处放置胶管引流，右下腹壁另戳口引出，查无活动性出血，查无异常，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。术毕。术后处理：1.禁饮食 2.平卧位，吸氧监护监测 3.抗感染治疗 4.观察腹部症
9、状体征的变化排气排便情况 4.持续镇痛，观察文氏孔引流管的引流情况，观察膀胱直肠窝引流管的引流情况 5. 补液对症支持治疗，保护切口 6.向病人家属交代病情。平遥县人民医院姓名：霍维星 科室：外科 住院号 ： 13375132013-9-7-10:20 主任医师查房术后第一天，安景禄主任医师查房询问病情，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者胃窦部穿孔修补术后一天病情稳定，生命体征稳定，无腹痛腹胀，切口疼痛可以忍受，能够取半卧位，经鼻导管吸氧治疗病人血氧饱和度能够维持在 95%以上，嘱病人增加床上活动量，胃管引出量约500ml绿色胃液，肠鸣音弱，文氏孔引流管引出约 20ml的淡黄
10、色渗液，膀胱直肠窝引流管引出约 10ml的淡黄色渗液。嘱增加床上活动量，促进病人胃肠功能的恢复。继续禁饮食，抗感染治疗，胃肠减压、吸氧、监护监测、补液对症支持治疗。观察腹部症状体征的变化排气排便情况及引流管的引流情况。2013-9-8-10:20术后第二天，今日查房病人病情稳定，切口疼痛较前有所减轻可以忍受，能够取半卧位，经鼻导管吸氧治疗病人血氧饱和度能够维持在 95%以上，嘱病人增加床上活动量，胃管引出量约 500ml绿色胃液，肠鸣音弱，文氏孔引流管引出约 20ml的淡黄色渗液，膀胱直肠窝引流管引出约 10ml的淡黄色渗液。嘱增加床上活动量，促进病人胃肠功能的恢复。继续禁饮食，抗感染治疗，胃
11、肠减压、吸氧、监护监测、补液对症支持治疗。嘱转 13 病房治疗，减少监测，观察腹部症状体征的变化排气排便情况及引流管的引流情况。2013-9-9-10:20术后第三天，今日查房病人主诉稍有气短，咽部有痰不易咳出，切口疼痛可以忍受，能够取半卧位，经鼻导管吸氧治疗病人血氧饱和度能够维持在 95%以上，嘱病人增加床上活动量，胃管引出量约 500ml绿色胃液，肠鸣音弱，文氏孔引流管引出约 20ml的淡黄色渗液，膀胱直肠窝引流管引出约 10ml的淡黄色渗液。嘱增加床上活动量，促进病人胃肠功能的恢复。继续禁饮食，抗感染治疗，胃肠减压、吸氧、监护监测、补液对症支持治疗。观察腹部症状体征的变化排气排便情况及引
12、流管的引流情况。 。2013-9-12-10:00 主治医师查房申凯未主治医师查房询问病情，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者胃穿孔治疗 6天病情稳定，病人自我感觉良好，精神食欲良好，已经排气排大便，拔除胃管后病人能够进全流质饮食，能够下地活动，进食后自感腹痛腹胀明显，文氏孔引流管引出约 5ml的淡黄色渗液，膀胱直肠窝引流管引出约 5ml的淡黄色渗液。切口给予换药愈合良好无红肿及渗液。病人主诉排尿时呈间断性血压水平偏高嘱口服特拉唑嗪及非那雄胺片治疗。足三里注射新斯的明促进胃肠道蠕动减轻病人腹胀，观察病情变化。2013-9-15 11:30 主任医师查房安景禄主任医师查房询问病
13、史，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者胃穿孔治疗 9天病情稳定，病人自我感觉良好，精神食欲良好，已经排气排大便，病人能够进全流质饮食，能够下地活动，进食后自感腹痛腹胀明显，嘱口服大承气汤治疗病人服药后排除大量稀便，排便后病人仍有腹胀但较前有所减轻，文氏孔引流管引出约 1ml的淡黄色渗液，给予拔除，拔管顺利无阻力，拔管后病人无不适主诉，膀胱直肠窝引流管引出约 5ml的淡黄平遥县人民医院姓名：霍维星 科室：外科 住院号 ： 1337514色渗液。切口给予换药有大量脓性渗液溢出。病人主诉排尿时呈间断性血压水平偏高嘱口服特拉唑嗪和替米沙坦片及非那雄胺片治疗。足三里注射新斯的明促进胃肠
14、道蠕动减轻病人腹胀，诊断为切口感染，报医院内感染。病咳痰减少停止进行雾化吸入，进行腹部理疗减轻病人腹胀，血压观察病情变化。2013-9-18-10:00 主治医师查房申凯未主治医师查房询问病情，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者胃穿孔治疗 12天病情稳定，病人自我感觉良好，精神食欲良好，已经排气排大便，病人能够进全流质饮食，能够下地活动，进食后自感腹痛腹胀明显减轻，膀胱直肠窝引流管引出约 5ml的淡黄色渗液。切口给予换药有大量脓性渗液溢出。给予留置纱条引流，口服特拉唑嗪和替米沙坦片及非那雄胺片治疗后病人主诉排尿困难症状有所减轻，口服多潘立酮片治疗后病人上腹胀症状有所减轻，下肢
15、凹陷性水肿，阴囊水肿明显，考虑与 营养不良有关，减少液体总量，嘱加强营养进高蛋白饮食以减轻水肿。咳嗽、咳痰症状减轻停用氨溴索治疗，继续观察病人腹部症状体征的变化及排气排便情况观察病人切口变化情况，观察病人下肢及阴囊的水肿情况。2013-9-21 8:30 主任医师查房安景禄主任医师查房询问病史，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者胃穿孔治疗 15天病情稳定，病人自我感觉良好，精神食欲良好，正常排气排大便，病人能够进高蛋白质饮食，能够下地活动，进食后自感腹痛腹胀明显减轻，膀胱直肠窝引流管引出约 5ml的淡黄色渗液。切口给予换药有大量脓性渗液溢出。给予留置纱条引流，口服特拉唑嗪和替
16、米沙坦片及非那雄胺片治疗后病人主诉排尿困难症状有所减轻，口服多潘立酮片治疗后病人上腹胀症状有所减轻，下肢凹陷性水肿，阴囊水肿明显，考虑与 营养不良有关，减少液体总量，嘱加强营养进高蛋白饮食以减轻水肿。咳嗽、咳痰症状减轻停用氨溴索治疗，继续观察病人腹部症状体征的变化及排气排便情况观察病人切口变化情况，观察病人下肢及阴囊的水肿情况。2013-9-24 10:00 主治医师查房申凯未主治医师查房询问病情，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者胃穿孔治疗 18天病情稳定，病人自我感觉良好，精神食欲良好，正常排气排大便，病人能够进高蛋白饮食，能够下地活动，进食后无腹痛腹胀，病人血压控制良好
17、，嘱病人逐渐增加食量及饮水量。膀胱直肠窝引流管引出约 5ml的脓性渗液，给予取标本进行细菌培养加药敏试验。切口给予换药切口渗液减少继续观察切口的变化情况。给予留置纱条引流，口服特拉唑嗪和替米沙坦片及非那雄胺片治疗后病人主诉排尿困难症状有所减轻，下肢仍有凹陷性水肿较前有所减轻，阴囊水肿明显减轻，嘱继续加强营养进高蛋白饮食以减轻水肿。继续观察病人腹部症状体征的变化及排气排便情况观察病人切口变化情况，观察病人下肢及阴囊的水肿情况。 ，对症支持治疗。2013-9-27 8:30 主任医师查房安景禄主任医师查房询问病史，详细体格检查病人，查看病人各项辅助检查结果分析：患者肠穿孔治疗 21 天病情稳定，病
18、人自我感觉良好，精神食欲良平遥县人民医院姓名：霍维星 科室：外科 住院号 ： 1337515好，正常排气排大便，病人自我感觉良好，精神食欲良好，正常排气排大便，病人能够进高蛋白饮食，能够下地活动，进食后无腹痛腹胀，病人血压控制良好，嘱病人逐渐增加食量及饮水量。膀胱直肠窝引流管引出约 3ml 的淡黄色渗液，给予拔除拔管顺利无阻力，拔管后病人无不适主诉。切口给予换药切口渗液减少继续观察切口的变化情况。给予留置纱条引流，下肢仍有凹陷性水肿较前明显减轻，阴囊水肿消失，嘱继续加强营养进高蛋白饮食以减轻水肿。继续观察病人腹部症状体征的变化及排气排便情况观察病人切口变化情况，观察病人下肢及阴囊的水肿情况。嘱病人逐渐增加食量及活动量，注意饮食卫生，防治受凉、感冒。病人及家属表示要求出院疗养，嘱每日换药一次，观察感染切口的变化情况。口服替米沙坦片控制并监测血压。口服伊曲康唑控制感染，口服奥美拉唑片治疗促进胃部溃疡的愈合。加强营养，观察病人腹部症状体征的变化。病情稳定后进行胃镜检查。每周门诊复查一次。其表示理解
