砂浆试压（申请）委托单级原始记录年 月 日 第 页共 页工程名称 建 设 单 位委托单位 （总包或分包单位）取样人及电话送 样 人及 电 话取样见证人及 电 话承检方代 表水泥品种强度等级 生 产 厂 出厂编号 出厂日期水泥代表批量 砂品种规格 产 地试件尺寸 70.770.770.7 受压面积 5000mm 测试仪器 检验使用标准委 托 方 提 供 检 验 结 果委托书号样品序号报告编号组别试 件 信 息 破坏荷载（KN）单个值MPa平均值MPa抗压强度 值MPa达设计强度%成型日期 龄 期 大检验日期 养护条件 中强度等级品 种代表砌体数 量 小1组 工程部位成型日期 龄 期 大检验日期 养护条件 中强度等级品 种代表砌体数 量 小1组 工程部位成型日期 龄 期 大检验日期 养护条件 中强度等级品 种代表砌体数 量 小组 工程部位结论：批准： 校核： 实验：报告日期 年 月 日 备注：渭南市秦东建设工程技术报务有限公司单位地址：渭南市临渭区四马路东段南路（宣化路以东 50 米）胜利东街社区院内邮编：714000业务电话：2199065说明：1、填写页数不够时可用附表页，但须同正页编第 页共 页。2、样品序号、委托书号、报告编号、组别、检验日期、检验设备、检验结果、使用标准栏由检测单位填写。
