1、南 京 市 鼓 楼 医 院南京大学医学院附属鼓楼医院冠状动脉造影及介入术前讨论记录第 1 页姓名 陈斌 科别 心脏科 病区 205 床号 07 住院号 4387489姓名 陈斌 性别 女 年龄 64 岁 讨论日期： 2010 年 08 月 03 日主持人：徐标 职称： 主任医师参加人员姓名及职称：徐标主任医师，宋杰副主任医师，王涟副主任医师，裴力刚主治医师，张松研究生实习医师。手术前诊断：1、冠心病 亚急性非 ST 段抬高型心肌梗死；2、冠状动脉支架植入术后；3、高血压病。手术指征：患者胸闷不适伴肩背部疼痛一个月，病程中心电图动态改变，冠状动脉造影示 D1、OM1明显狭窄。术前准备情况：碘过敏
2、试验（） 备皮（ ）手术签字（ ）Allen 试验（ ）术前检查禁忌证(无)手术名称：冠状动脉造影术+支架植入术 手术入路： 经桡动脉 经股动脉 手术步骤：1、患者平卧于导管床，心电、血氧监护，酌情吸氧，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺动脉，置入动脉鞘，注入肝素，插入造影管行选择性左、右冠状动脉造影。2、根据造影结果决定治疗方案。3、如病变适合且家属同意植入支架，则追加肝素，插入指引导管，在指引导丝指引下，行球囊扩张及支架术，术中酌情行血管内超声检查指导手术。术中注意事项、可能出现的意外及防范措施：1、穿刺部位出血、血肿、动脉夹层掌握穿刺技巧、避免反复穿刺、操作轻柔；2、过敏反应激素；3
3、、心脏骤停、严重心律失常、休克、急性左心衰术中严密监护，及时处理；4、心绞痛、心肌梗死吗啡、硝酸甘油，开通阻塞血管，注意保护边支；5、冠状动脉内膜撕裂球囊低压力扩张或支架覆盖；6、冠脉穿孔、心包填塞带膜支架、心包穿刺引流或紧急外科手术；7、慢血流或无血流药物治疗、血栓抽吸等；8、出血、血栓、栓塞并发症相应处理；9、支架脱落取出支架或原位释放，必要时外科手术。术后可能出现的意外及防范措施：1、动静脉瘘局部加压，带膜支架或外科修补；2、假性动脉瘤局部加压或外科手术；心包填塞心包穿刺引流或手术；3、严重心律失常、休克、急性第 2 页左心衰及时相应处理；4、心绞痛、急性心肌梗死药物治疗、必要时复查造影
4、、血运重建；5、急性肾功能损害术前术后适当水化，术后第 1、3 天复查血肌酐；6、出血、血栓并发症药物治疗、调整抗凝抗血小板药物。7、术后常规：观察穿刺部位有无血肿、动脉搏动及有无血管杂音；急诊介入术后即刻、术后 1h 常规复查两次 ECG；择期手术后常规复查一次 ECG，如有胸痛发作需随时复查 ECG；介入术后 6h 和 12h 查 CKMB；术后 24h、48h 常规查血肌酐；手术时间长者术后加用一次抗生素。张松研究生实习医师汇报病史：因“胸闷不适伴肩背部疼痛一个月”入院，诊断为：1、冠心病 亚急性非 ST 段抬高型心肌梗死；2、冠状动脉支架植入术后；3、高血压病。已于 RCA 远段、RC
5、A 中段植入药物支架两枚。本次入院准备择日行 PCI 术，解除残留狭窄。裴力刚主治医师：患者一月前反复发作胸闷伴肩背部疼痛，心电图示动态改变，心肌坏死标志物升高，均符合亚急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断，患者本次再入院准备再次行 PCI处理 D1、OM1 病变，一般情况稳定。徐标主任医师：结合患者症状及心电图、心肌坏死标志物动态变化以及冠脉造影结果，患者亚急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断明确，前次住院已行 PCI 处理梗死相关血管，其它血管仍有严重病变未处理，故此次患者入院冠脉造影及 PCI 指征明确。宋杰副主任医师：患者亚急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断明确，现拟行择期 PCI 处理 D1、OM1 相关病变，患者体温正常，血象正常，桡动脉、双侧股动脉搏动良好，据前次 PCI 后已 20 余天，复查肾功能正常，无手术禁忌症。主持人总结：患者有冠脉造影适应证，无手术禁忌，明日行冠脉造影+PCI 术。术中严密监测，精细操作，及时发现可能出现的并发症，妥善处理。术后密切观察患者症状、心电图、cTnT、CKMB 以及肾功能变化情况。主持人签名： 记录者签名：张松
