1、冠状静脉解剖与左室电极选择,兰州大学第二医院 心血管病医院 徐义先,内容摘要,冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择 冠状静脉开口寻找 鞘管进入CS的障碍 冠状静脉造影的技巧 左室电极导线的选择 LV 电极导线植入技巧 亚选择与其他,冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择,LAO450,冠状静脉开口寻找 心衰与冠状静脉开口,冠状静脉开口寻找 常用输送系统,CPS Direct SL切开型外鞘有7种不同弯度 3种型号适合从下方寻找CS 2种型号适合从上方寻找CS 2种型号适合右侧植入 直鞘适合与可控导管(如: CPS Luminary 双弯导管)一起使用 与其他公司产品相比，SJM 提供了更多角度的选择,超宽,
2、宽,135,115,多用途,右侧,直型,适合任何解剖结构 7 种弯度,5,冠状静脉开口寻找 常用输送系统（鞘中鞘）,90 Standard,90 Flex,90 Support,Obtuse,Acute,冠状静脉开口 术中工具_寻找CS_常规左侧植入外鞘,SJM是目前市场上唯一能提供这两种不同撤除方式外鞘的厂商,CPS Direct SL（切开鞘）,CPS Direct PL（撕开鞘）,冠状静脉开口 术中工具_寻找CS_可用于右侧植入的外鞘,右侧植入 特殊的右侧植入外鞘 直鞘,冠状静脉开口 术中工具_寻找CS波士顿公司,外导管 7种弯型适应各种解剖结构,内导管 两种弯型以进行血管超选和直接递送
3、,左室特殊规格递送系统,对较大右心房可提供额外的支撑,CS 开口在高位右房 有冠状窦瓣的CS,较大右心房且CS垂直开口,巨大心脏,美敦力递送系统 Attain 特殊规格递送系统 Attain 分支静脉递送系统 Attain Command 左室递送系统,冠状静脉开口 术中工具_寻找CS_冠造工具AL 2,AL2 直接勾冠状窦,AL 2在窦口前造影，并将PCI导丝送入CS,冠状静脉开口 在RAO 30投射面使用心外膜脂肪垫,脂肪垫,Coronary Calcifications,CS 开口,冠状静脉开口 CS 口位置的变异性,脊柱作为路标 左 右,三尖瓣路标 上 下,冠状静脉开口 术中工具_寻找
4、CS_利用冠造来显影CS,冠造后延迟约10个心动周期,鞘管进入CS的障碍 垂直开口 (90),解决方法: 使用造影剂确认开口角度 使用指引导丝克服开口 沿指引导丝跟进鞘管到理想位置,进入CS的障碍 CS扭曲,解决方案: 尝试使用鞘管进入CS时会比较困难，鞘管会盘曲在RA底部。需要左右旋转鞘管使鞘向上进入CS 需要使用catheter抻直CS主干 3. 沿着抻直的catheter推送鞘管 4. 如果扭曲部分较长需要反复操作，抵达目标位置。,进入CS的障碍 CS呈S型,解决方案: 使用造影剂确认开口扭曲 采用头端为J型的指引导丝 沿指引导丝跟进鞘管到理想部位,进入CS的障碍 Vieussens瓣,
5、解决方案: 尝试将 导丝通过该瓣 (随心跳该瓣会开关) 沿指引导丝跟进指引鞘管,进入CS的障碍 细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术,解决方案: 先试图用指引导丝通过狭窄部位 将鞘管随导丝推送,冠状静脉造影的技巧 球囊堵塞部位选择,错误的部位,正确的部位,冠状静脉造影的技巧 超选择性造影,冠状静脉造影的技巧 直接选择用鞘管造影,冠状静脉造影的技巧 体位的选择：LAO30-450 有利于心大静脉与心侧静脉分支显影,冠状静脉造影的技巧 体位的选择： RAO30-450 的劣势，有时无法区分心大静脉与心侧静脉及夹角,左室电极导线的选择 冠状静脉解剖、起搏阈值和导线稳定性,左室电极导线的选择 解剖
6、适宜、夹角合适,左室电极导线的选择 针对不同的靶静脉提供不同的导线选择,冠状静脉粗大且长,左室电极导线的选择 左室后侧静脉大小适中但长,左室电极导线的选择 左室后侧静脉大小适中但短,左室电极导线的选择 左室后侧静脉粗短,左室电极导线的选择 左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉,左室电极导线的选择 CRT左室导线位置与患者的临床反应性,左室电极导线的选择 膈神经刺激,左室电极导线的选择 心侧后静脉粗大且长,圣犹达四极电极的优势,左室电极导线的选择 圣犹达左室电极家族,目前最细的左室导线 增加手术的成功率,左室电极导线的选择 波士顿左室导线家族,左室电极导线的选择 美敦力左室导线家族,Star
7、Fix 4195 左室主动固定导线,固位袖套,临时固位夹,蓝色推送管,三组伞叶 不透光指示环,完全伸展伞叶为 6.6-8.0 mm (22-24 Fr),Attain Ability 4196 双阴极电极,极性 双阴极 电极表面积 5.8 mm2 (两个) 电极间距 21 mm,多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激， 优化阈值，避免创伤性的电极导线重置,左室电极导线的选择 波士顿左室导线家族,使用静脉造影来确定合适的靶静脉 3 种 ACUITY X4 导线类型 (Spiral S, Spiral L, and Straight)，针对冠状静脉解剖的不同提供合适的导线选择 ACUITY X4 S
8、piral L 推荐用于当合适的靶静脉处于心尖部- 心脏的下1/3区域，或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心脏区域时 ACUITY X4 Spiral S 推荐用于当合适的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时 ACUITY X4 Straight 推荐用于当合适的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖一条侧支,解决: 操作指引导丝进入靶血管深部 通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖扭曲程度,解决: 通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖结构-侧支开口呈负
9、角度,解决: 开口呈负角度,操作指引导丝进入靶静脉深部 用固定弧度鞘管进行静脉分支选择，递送相应的电极导线,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖-角度较缓的 “Y” 开口,解决: 大血管: 操作电极 进入靶血管 小血管: 操作指引导丝和电极导线进入靶血管,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖-前支和侧支开口,解决: 需要侧支开口放置电极导线到正确位置 (否则位于前方心尖部，无效) 将鞘管 推送较深以对远端提供支持 操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极,Target Vessel,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖-前支和侧支开口,提供CS后备支持 拇指原则: 如果靶血管位置高于 2/3
10、of CS, 需要后备支持 鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持,左室电极导线的植入技巧 LV 静脉解剖-三种分支选项,解决: 选择扭曲最小，部位最外侧的血管作为理想的电极导线部位,Wire #1,Wire #2,亚选择与其他 一些工具的临床应用,亚选择 血管开口的角度,钝角 通过导丝比较方便 有时需要一根内导管的支撑才能送入导丝解决方案: CPS Aim 钝角亚选择器,亚选择 血管开口的角度,90一根导丝通过较困难 常常需要一根可控的内导管解决方案:CPS Aim 90 灵活亚选择器 CPS Aim 90 标准亚选择器CPS Aim 90 支撑亚选择器,亚选择 血管开口的角度,CPS Aim
11、 90 灵活的亚选择器 导管的起始为90 CPS Aim 90 标准亚选择器 最佳的直接推送CPS Aim 90 支撑亚选择器 提供一个后支撑，非常适合一个小直径解剖结构的冠状窦,90 的亚选择器的推荐,亚选择 血管开口的角度,锐角： 一根导丝通过经常很困难 常常需要一根可控的内导管解决方案: CPS Aim 锐角选择器 CPS Luminary中空内腔的双可控导管 CPS Venture 导丝控制导管,亚选择 血管开口的角度,CPS Aim 锐角选择器 导管的角度适合开口为锐角的血管 CPS Luminary中空内腔的双可控导管 对成锐角的血管可以选择 特别适合用于较大直径的血管CPS Ve
12、nture 导丝控制导管 对成锐角的血管可以选择 特别适合用于小直径或扭曲的血管,锐角：CPS 对锐角开口血管的亚选择方案,亚选择 扭曲的静脉属支,扭曲的静脉属支 导丝经常被缠住或打结 可以应用一个导丝控制的导管进行支撑解决方案: CPS Venture导丝控制导管,亚选择： 间接的静脉属支,间接的静脉属支： “间接”的静脉属支指一个分为很多分支的静脉. 单纯运用一根导丝很难选择好的静脉分支解决方案: CPS Venture 导丝控制导管,亚选择： 电极推送困难,电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲 使用具有Direct-to-Target 技术的CPS Aim 鞘内指引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助,发卡弯,电极无法通过,最后的电极导线位置 大左前斜评估LV 导线的松弛度,AP view,LAO 40 view,LAO 40 显示左右心室导线分离良好,AP 位显示 RV电极导线接近室间隔,最终电极导线位置 大左前斜评估LV 导线的松弛度,谢谢！,
