1、（ 2009年第三版）马希涛河南省人民医院呼吸内科中国医师协会呼吸医师分会 常务委员中华医学会变态反应学分会 委 员（ 2009年第三版）中华人民共和国卫生部 2009 188号甲型 H1N1流感诊疗方案为有效应对甲型 H1N1流感流行 ， 科学 、 规范 、 有效地开展医疗救治工作 ， 由我部 研究制定了 甲型 H1N1流感诊疗方案 （ 2009年第三版 ） 。 现印发给你们 ， 供医疗机构在甲型 H1N1流感临床诊疗工作中使用 。2009年 7月 10日印发的 甲型 H1N1流感诊疗方案 （ 2009年试行版第二版 ） （ 卫发明电 2009 123号 ） 同时废止 。卫生部办公厅 二九年
2、十月十二日一、病原学甲型 H1N1流感病毒属于正粘病毒科：血凝素病毒 RNAM1 蛋白神经氨酸酶M2蛋白对乙醇、碘伏、碘酊等消毒剂敏感， 56 条件下 30分钟可灭活神经氨酸酶（ N）血 凝 素（ H）脂 质膜 蛋 白P1 P2P2聚合酶蛋白RNPRNA核蛋白 流感潜伏期短 、 经呼吸道飞沫传播 ， 传播迅速 ， 抗原易变异 ， 人群对变异株普遍易感 ， 控制难度大 。 流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属 ， 可分为甲 、 乙和丙三型 。 甲型和乙型流感对人类威胁较大 ， 其中甲型流感抗原变异频繁 ， 可引起世界性大流行 ， 对人类威胁最大 。 流感被列为我国丙类法定传染病 。一、
3、病原学二、流行病学甲型 H1N1流感病人为主要传染源 ， 无症状感染者也具有传染性 。 目前尚无动物传染人类的证据 。（一）传染源主要通过飞沫经呼吸道传播， 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。二、流行病学（二）传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播， 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。传播途径决定个人防护装备（ PPE）的配置 普通医用口罩？ N95口罩？不同的医疗环境更与 PPE的配置有关 进行易产生气溶胶的医疗操作 （经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要 N95口罩二、流行病学（二）传播途径（三）易感人群二、流行病学人群普遍易感。1054例 A/H1N1流感人口学特征5 0 0
4、 ; 4 7 %1 5 7 ; 1 5 %6 ; 1 %2 3 ; 2 %4 3 ; 4 %3 2 5 ; 3 1 %6 5 岁男性 : 572例 (54.3%)年龄 ： (2313) 岁 ,最小 6个月龄 ,最大 75岁潜伏期 ： 平均 2.2天，最短 1天，最长为 7.3天CDC. September 8, 2009.Updated Interim Recommendations for the Use of AntiviralMedications in the Treatment and Prevention of Influenza forthe 2009-2010 Season.下
5、列人群出现流感样症状后 ， 较易发展为重症病例 ， 应当给予高度重视 ， 尽早进行甲型 H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查 。3.肥胖者 （ 体重指数 40危险度高 ， 体重指数在 30-39可能是高危因素 ）二、流行病学（四）较易成为重症病例的高危人群注：体重指数 = 体重（公斤） 除以 身高（米）的平方三、临床表现和辅助检查潜伏期一般为 1 7天，多为 1 3天。轻症患者三、临床表现和辅助检查通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和 /或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。3 6
6、. 03 6 . 53 7 . 03 7 . 53 8 . 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12M e a n o f l o w e s t te m p e r a tu r eM e a n o f te m p e r a tu r eM e a n o f h i g h e s t te m p e r a tu r e1054例患者发病期间体温变化趋势Days of illnessTemperature ()9 0 . 77 2 . 44 1 . 5272 1 . 21 4 . 21 6 . 42 1 . 29 . 27 . 11 . 92 . 680.653.
7、521.513.912.520.15.66.22.82.120.18.3020406080100发热 咳嗽 咽痛 咯痰 流涕 鼻塞 头痛 疲劳肌肉、关节痛畏寒 腹泻恶心、呕吐症状百分比1054例 A/H1N1患者症状特点中国人外国人1054例 A/H1N1患者体征特点82.235.367.428.5020406080100咽部充血扁桃体肿大onpresentation(%)中国人外国人重症患者的临床表现呈多样性国内重症病例特点需进一步总结提示对 A/H1N1流感监测的调整WHO. 10 July 2009. Human infection with pandemic (H1N1) 2009 v
8、irus: updated interim WHO guidance on global surveillance.CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。
9、三、临床表现和辅助检查（二）实验室检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低 。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症 ,少数病例肌酸激酶 、 天门冬氨酸氨基转移酶 、 丙氨酸氨基转移酶 、 乳酸脱氢酶升高 。3.病原学检查：（ 1） 病毒核酸检测（ 2） 病毒分离（ 3） 血清抗体检查三、临床表现和辅助检查（三）胸部影像学检查合并肺炎时肺内可见片状阴影Radiologic Clinics of North America - Volume 44, Issue 2 (March 2006) - W. B. Saunders Company, Figure 10, page 300Viral
10、pneumoniahttp:/myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/simon/68-2064- heitkamp/408443623/病毒性肺炎 ： 磨玻璃影 /空气支气管征 无并发症 : 无法与其他呼吸道病毒性感染区别 咳嗽，头痛，发热，寒战，咽部刺激感，肌痛，乏力，食欲不振发热持续 2-8天（平均， 3天）咳嗽可持续数周支气管高反应性，小气道功能障碍如果原有哮喘或结构性疾病，会出现喘鸣消化道 症状不常见，但幼儿例外Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15.Treanor, J.J., I
11、nfluenza Virus. In: Principles and Practice of Infectious Disease, ed. G. Mandell, Bennett, JE, Dolin, R. Vol. 2. 2005, Philadelphia, PA: Churchill Livingstone. p 2060 四、诊断四、诊断 流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例 临床表现 流感样病例（ ILI） 特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型 A/H1N1流感 real-time RT-PCR或 RT-PCR方法检测 A/H1N1病毒核酸阳性 分离到
12、A/H1N1病毒 双份血清 A/H1N1病毒的特异性抗体呈 4倍或 4倍以上升高三分类法 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例两分类法 疑似病例 确诊病例无论采用哪种诊断分类，依据的条件均为“流行病学”“临床表现”“特异性检查”关于诊断标准四、诊断1. 发病前 7天内与传染期甲型 H1N1流感确诊病例有密切接触 ， 并出现流感样临床表现 。2. 发病前 7天内曾到过甲型 H1N1流感流行 （ 出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发 ） 的地区 ， 出现流感样临床表现 。3. 出现流感样临床表现 ， 甲型流感病毒检测阳性 ， 尚未进一步检测病毒亚型 。（一）疑似病例符合一项即可诊断疑似甲流四、诊断仅限于以下情况作出临床诊断： 同一起甲型 H1N1流感暴发疫情中 ， 未经实验室确诊的流感样症状病例 ， 在排除其他致流感样症状疾病时 ， 可诊断为临床诊断病例 。甲型 H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例 ， 经实验室检测确认为甲型 H1N1流感疫情 。（二）临床诊断病例四、诊断1.甲型 H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR和 RT-PCR方法）；2.分离到甲型 H1N1流感病毒；3.双份血清甲型 H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈 4倍或 4倍以上升高。（三）确诊病例流感样临床表现，同时有一种或几种实验室检测结果
