1、史堡凼坌鲨垡盟苤查!笙!旦箜垫鲞笙!塑坚!i!垦趔!逝!丛!坐，丛!鉴!：!：望：盟!：!指南与共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会于2011年5月发表了中国成人2型糖尿病HbA，。控制目标专家共识，建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA，控制目标，强调不要因为要求HbA达标或正常化而增加患者低血糖风险，或使超重和肥胖患者体重增加，或使患者死亡等风险增加1。虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA。，为目标，而是以血糖为目标值，该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国
2、医疗保障体系的改变，住院患者越来越多，而糖尿病患病率居高不下，成人住院患者中高血糖较常见，这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。2009年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了住院患者血糖管理共识，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2j。201 1年美国内科医师协会(ACP)发表了住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南I 3】。这些权威指南与我国住院患者情况不甚致，如由于各种原因，我国住院患者病情轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收人医院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，往往为作术前准备等，因此患者病情差异很大。实际上不论高血糖还是低血糖，都可影
3、响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床T作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。一、共识要点(一)证据等级参照ADA的证据等级分级标准4，标注于相应推荐后的括号中。(二)住院高血糖诊断标准患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平78mmolL(E级)。(三)高血糖管理总体原则DOI：103760cmajissn，1000-|6699201303002通信作者单位：610041成都，四川大学华西医院内分泌代谢科通信作者：童南伟，Email：buddyjunhotmailcon针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；一般情
4、况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标：降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。(四)血糖控制目标分层1一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：68 mmolL；餐后2 h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：810 mmolL。2宽松控制：FBG或PMBG：810 mmoLL。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：812mmolL特殊情况可放宽至1 39 mmolL。3严格控制：FBG或PMBG：4460 mmoUL。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：68 m
5、molL。(五)不同病情患者血糖控制目标的建议1非手术住院患者：(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者，住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件，采用宽松标准，即FBG或PMBG 810mmolL，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平812 mmolL，甚至最高血糖可放宽至139 mmolL(B级)。(3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群：对已患有脑心血管病的患者，采用宽松目标，即FBG或PMBG 8。10 mmolL2hPBG或不能进食时任意时点血糖水
6、平812 mmolL，甚至最高血糖可放宽至139mmoLL(B级)。对脑心血管病高危人群，采用一般标准，即FBG或PMBG68 mmolL，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平810 mmolL(A级)。(4)特殊人群：肝肾功能不全：采用宽松标准，即FBG或PMBG 810 mmolL，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平812 mmolL，甚至最高血糖可放宽至139万方数据190 中华内分泌代谢杂志2013年3月第29卷第3期Chin J Endocrinol MetabMarch 2013，V0129，No3mmolL(E级)。糖皮质激素治疗：采用一般标准，即FBG或PMBG 68 m
7、moLL，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平810 mmotL(E级)。超老年患者：年龄80岁的患者采用宽松标准，即FBG或PMBG 810 mmolL，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：812 mmolL，甚至最高血糖可放宽到139 mmolL(E级)。预期寿命78 mmolL作为住院高血糖的诊断标准(E级)，本共识采纳这一诊断标准。住院高血糖患者包括：应激性高血糖、药源性高血万方数据中华内分泌代谢杂志2013年3月第29巷堑期 Chin J垦趔!堕业!丛!坦!糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM等。三、成人住院患者高血糖的流行病
8、学因诊断标准不一。各家报道难以直接对比，但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示：住院高血糖(10 mmolL)的发生率ICU为322，非ICU为32；同时低血糖(7 mmolL或随机血糖111mmolL)发生率为263i 7。心血管病患者合并高血糖的现象更普遍约75的冠心病患者及687的高血压住院患者合并高血糖。住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多，多数研究发现：不论有无糖尿病史，住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关，未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。8 J。血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密
9、切相关。四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制，继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。Van den Berghe等912001年发表的研究结果显示：在SICU，胰岛素强化治疗组(血糖控制在4461 mmolL)较常规治疗组(血糖控制在10111 mmoLL)的死亡率和并发症发生率显著减少，该项研究引起了强烈反响。对住院患者尤其是ICU患者进行严格控制血糖(4461 mmolL)一度成为绝大多数临床医生的选择。2006年，该中心又发表了一项MICU的研究结果发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率，但明显降低并
10、发症发生率。1 0|。随着糖尿病控制和并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果公布，对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。但后续多个研究发现，在ICU，严格血糖控制时住院患者死亡率不仅没下降，反而增高这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。针对普通病房的一项调查显示：住院患者低血糖发生率为77，低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用显著增加J川。这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性的质疑。2009年另一项里程碑的研究评价正常化血糖管理对ICU患者死亡率的影响(NICESUGAR)结果发表：与严格控制血糖组(455。60 mmolL)
11、相比，常规血糖控制组(10 mmolL)死亡率明显降低u引。该结论与Van den Berghe研究结果截然相反。尽管有学者对NICESUGAR提出了一些质疑，如控糖方法不同、未阐明低血糖发生率与死亡率是否相关等。但近年来，糖尿病患者心血管风险干预研究(ACCORD)、退伍军人糖尿病研究(VADT)、糖尿病与心血管疾病行动研究(ADVANCE)均显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好13-15 3。2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果也显示：149的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因【l。有鉴于此，住院患者血糖管理应
12、个体化的观点开始得到临床医生的认同。根据我国成人住院患者情况，本共识个体化血糖管理目标按不同病情分层如下：(一)非手术住院患者1新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(80岁的高龄老年糖尿病患者的血糖控制目标，严防低血糖的发生是降糖的前提。因为老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知性低血糖，且他们对低血糖耐受性差，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，尤其发生在夜间更危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡；而且老年人多伴有脑心血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中心42 5。此外还要考虑超老年患者肝肾功能减退致药物代谢障碍，体内蓄积而引
13、发低血糖。应该严格综合评定获益风险比。高龄老年患者住院高血糖管理主要是防止严重高血糖和不要发生低血糖，目标采用宽松标准，甚至最高血糖可放宽至139 mmolL E21(E级)。(4)预期寿命10 mmolL，应予以胰岛素纠正(E级)，同时注意有无酸碱、水、电解质紊乱【52|。普通手术(包括择期和急诊手术)术中术后，血糖水平10 mmobL需应用胰岛素控制血糖，并加强血糖监测，避免低血糖和血糖大幅波动(E级)。399例接受心脏手术的随机对照研究显示：与常规血糖控制组(111 mmolL)相比，术中采用胰岛素强化方案严格控制血糖(4456 mmolL)并不能减少死亡率和并发症发生率引。82例接受脱
14、泵冠状动脉旁路手术(offpump coronary artery bypass surgery，OPCAB)患者的研究显示：采取葡萄糖胰岛素一钾联合输注控制术中血糖并不能改善心肌损伤、降低死亡率和缩短住院天数34。以手术患者为主的meta分析显示：非重症患者强化血糖控制降低感染率，但在死亡、心梗、卒中发生方面并无优势，且低血糖风险有增高趋势1 9|。据此建议术中术后血糖控制采用宽松标准；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般控制目标(B级)。2精细手术(如整形等)：建议采用严格控制标准(E级)。3器官移植手术：接受器官移植手术患者术后常会并发糖耐量
15、低减或类似新发2型糖尿病症状3引。一项研究观察了1 12例接受造血干细胞移植的患者血糖控制水平与手术预后的关系，发现高血糖增加脏器衰竭、非复发相关的死亡及移植物抗宿主病等风险但与感染、高热无关3 6I。另一项对骨髓移植患者的研究发现，血糖每增加06 mmoLL，菌血症风险增加115倍7。因此，建议接受器官移植手术患者血糖控制采用一般控制标准(E级)。(四)妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠(妊前糖尿病)、妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病(overtdiabetes，指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准)和GDM三种情况f3 8。对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖。加强血糖监
16、测，在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能维持在正常范围，HbA控制在70以下(用胰岛素治疗者)，在避免低血糖的情况下尽量控制在65以下，如8以上则不建议妊娠。因此建议糖尿病计划妊娠期间FBG控制在3965 mmolL，餐后血糖在85 mmolL以下321(B级)。因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形但严重低血糖也可能影响胎儿大脑发育。怀孕期间对万方数据194生堡囱坌鲨垡塑苤查!Q!堡!旦箜垫鲞箜!塑堡堕!垦!i!型!丛!尘!丛!婴!：!：盟!：!于糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者，在不发 9生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为：FBG 3955 mmoiL，餐后峰值5471 mmoLL，平
17、均血糖值 lo61 mmolL(B级)。GDM患者控制目标为FBG53 mmolL。餐后1h血糖78 mmolL2hPBG67 mmoLL(B级)。临床研究显示：相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿出生(增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的风险)。相对于2hPBG，控制好餐后1 h血糖，妊娠结局更好H3 8|。据目前的循证证据和权威指南达成了本共识，希望能对我国成人住院患者高血糖管理起到积极的作用。安全降糖是前提，降糖治疗时必须尽力避免低血糖和超重及肥胖患者体重增加：没有特别原因不必快速控制高血糖和快速达标，尤其是住院时间较短和低血糖高危人群，并非出院前血糖一定
18、要达标，可以门诊调整降糖药物，缓慢达标。因为目前没有证据支持快速降糖能带来血管获益1523舯。另一方面，宽松血糖管理目标者应注意，不能使感染和高血糖危象的风险增加。安全降糖，除了合理的降糖药物选择，还应强调合理的血糖监测，影响血糖的各种病理因素的处理等。必须权衡达到血糖控制目标的利与弊，真正做到个体化或量身定做式(tailoring)的血糖管理。参加本共识讨论的专家名单：童南伟、母义明、宁光、赵家军、李光伟、许樟荣、刘晓民、洪天配、李焱、王佑民、陈兵、杜建玲、李红(浙江)、李强、刘艳、罗佐杰、苏青、苏胜偶、杨刚毅、姚勇利、张南雁、郑少雄、钟历勇、李彩萍、葛家璞等参考文献中华医学会内分泌学分会中
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