1、南京大学附属鼓楼医院呼吸科 曹孟淑2012-08-26过敏性肺炎，如何诊断和治疗？概 述 过敏性肺炎 (HP)：是由于吸入各种抗原性有机物质所引起的一种间质性肺病。 HP又称外源性过敏性肺泡炎 (EAA)，不仅累及肺泡，还累及肺间质和气道。 病理学特征：淋巴细胞渗出为主的间质性炎症、细支气管炎和散在分布的非干酪性肉芽肿。诊 断 ？诊断依据 接触史（有机粉尘等） 临床表现 胸部影像学表现 肺功能 血清沉淀抗体 支气管肺泡灌洗液 (BALF)淋巴细胞计数 组织病理学诊断标准 - Schuyler标准主要标准 次要标准1. HP相应的症状（发热、咳嗽、呼吸困难） 1. 两肺底吸气末爆裂音2.特异性抗
2、原暴露（病史、血清 /BALF抗体） 2. DLCO降低3. HP相应的胸部 X线或 HRCT改变（细支气管中心性结节、斑片磨玻璃影或伴实变、气体陷闭形成的马赛克征）3. 低氧血症4. BALF淋巴细胞增多，通常 40% (如果进行了 BAL)5. HP相应的肺组织学改变（淋巴细胞渗出为主的间质性肺炎、细支气管炎、肉芽肿）（如果进行了肺活检）6.自然激发试验阳性（暴露到可疑环境后症状或实验室异常再现）或脱离抗原接触后病情改善。满足 4条以上的主要标准， 2条次要标准，或除外结节病、 IPF等，则可以确定诊断。1. 注意询问病史： 职业史、鸟类接触史 及用药史疾 病 抗 原 来 源 可能的抗原1
3、. 微生物农民肺 霉干草 谷物 饲料 嗜热放线菌 热吸水链霉菌 M.faeniT.valgaris蔗尘肺 发霉甘蔗渣 嗜热放线菌 T. sacchari T.valgaris蔗菇肺 发霉肥料 嗜热放线菌 M.faeni T.valgaris空调 /湿化器肺 污染的湿化器、空调、暖气 嗜热放线菌 青霉菌 克雷伯杆菌夏季过敏性肺炎 室内粉尘 皮肤毛孢子菌软木尘肺 发霉软木塞 青霉菌麦芽工人肺 污染的大麦 棒曲美乳酪工人肺 发霉的乳酪 青霉菌温室肺 温室土壤 曲霉菌 青霉菌2. 动物蛋白鸟饲养 /爱好者肺（鸽子、鹦鹉）鸟分泌物、排泄物、羽毛等 蛋白鸡饲养者肺 鸡毛 鸡毛蛋白皮毛工人肺 动物皮毛 动物
4、皮毛垂体吸入者肺 垂体后叶粉 后叶加压素3. 化学物质二异氢酸 二异氢酸酯 变性蛋白饲鸽子肺2011-11-07 2011-12-20患者，男性， 72岁，因“进行性胸闷、气喘四月余”入院。两年前 曾养鸽子 一年。胸部 CT：双肺弥漫性 GGOs、小叶中央型结节影及空气潴留征。VATS病理示：亚急性过敏性肺泡炎。治疗：强的松 40mg/d，治疗一月后复查胸部 CT双肺病灶较前吸收好转。VATS病理女性， 64岁，因 “ 胸闷气喘一月，加重伴发热一周 ” 入院。有 接触鸡鸭及吸入糠麸史 。胸部 CT：双肺弥漫性小叶中央型结节影、毛玻璃影及空气潴留征。TBLB病理示：肺组织示纤维组织增生和淋巴细胞
5、浸润，可见形成不良的非坏死性肉芽肿形成（箭头）。治疗：强的松 40mg/d，在随访中 。2012-07-06胸部 HRCT TBLB病理鸡饲养者肺硬金属致 HPA 42-year-old man, dry cough and exertional dyspnea 6 months, a metal grinder for 3 years.X-ray: Bilateral fine reticular opacities. Chest CT: diffuse centriolobular micronodular opacities and GGOs.VATS: histological cha
6、nges distributed terminal to respiratory bronchiole and surrounding alveoli, and macrophages engulfed black granules within the alveoli, in absence of giant cells.硬金属致 HPTungsten（钨） was detected by energy dispersion X-ray microanalysis of a surgical lung biopsy specimen. Copper（铜） was detected by pl
7、acing and examining the lung specimen on a copper wire gauze.萨克斯演奏者A 48-year-old man, a progressive exertional dyspnea for 5 months. a saxophone player since childhood.CT scan: Mosaic pattern with poorly defined micronodules and ground-glass opacities.OLB: a pattern of nonspecific interstitial pneum
8、onia without granulomas or fibrosis.Mycologic samplings: (saxophone mouthpiece and casket) revealed a fungal contamination (Ubotrytis and Phoma sp).2 months later利妥昔单抗 (Rituximab，美罗华 ) 诱导 HPA 59-year-old woman, CLL, 3.5 weeks. X-ray: diffuse bilateral lung infiltrates. Chest CT: diffuse bilateral gr
9、ound-glass opacities, poorly defined centrilobular nodules and mosaic attenuation. TBLB: an increase in interstitial lymphocytes with a poorly formed granuloma (long arrow) and intraluminal fibrous plug (short arrows).来氟米特 /甲氨蝶呤（ LEF/MTX）诱导 HP2011-4-11 2011-5-13患者，女性， 34岁，“咳嗽、活动后气喘半月余，发热两天 ”于 2011-0
10、5-04入院。 RA史 4年，服用LEF及 MTX共 2年。胸部 CT：双肺弥漫性毛玻璃影、小叶中央型结节影及少许实变影。TBLB病理： 肺组织部分区域呈机化性肺炎改变，灶性区见上皮样肉芽肿。2. 临床表现 临床症状： 咳嗽 胸闷、呼吸困难 发热（ AHP多见） 疲乏、消瘦、贫血和广泛的皮疹等（ CHP多见） 体征： 爆裂音 喘鸣音 杵状指HP的临床特征HP的临床分型 急性型： 短期内吸入高浓度抗原所致，常在吸入抗原后 48 h发病，临床表现主要为干咳、胸闷，常伴有寒战、发热和全身不适等流感样症状，症状多在 12-24 h达到高峰，在脱离抗原后 48 h内消失 。 亚急性型 (也称间歇型 )：
11、 多由急性转变而来或轻度多次发作，症状持续 48 h以上至 4月，临床表现主要为持续咳嗽和活动性呼吸困难，可有低热等，病情常有反复。 慢性型 (或称慢性进展型 )： 因反复少量或持续吸入抗原引起，亦可由急性、亚急性发展形成，呼吸道症状或肺部疾病超过 4个月，临床表现主要是进行性加重的活动性呼吸困难。3. 胸部影像学表现胸部 X线表现 多数患者表现为正常； 异常胸部 X线： 境界不清的小结节影：直径 90%； 典型分布的 GGOs： 广泛、双侧和对称性分布； 小叶中央型结节影 ：主要是微小的小叶中央型小结节影（亚急性 HP）； 空气潴留征： 可见于 90%患者。 网状阴影： 双侧中下肺野外周分布
12、，可伴有牵拉性支扩或蜂窝状影，类似于纤维化型 NSIP或 IPF。但 后者不出现小叶中央型结节影及叶段分布的空气潴留征 。 气腔实变影 ：见于 OP或合并感染； 囊状阴影 ：见于 13%的亚急性 HP患者；直径 3-25mm，类似于LIP。 蜂窝： 上肺更多见； 肺气肿 ：某些慢性 HP，可形成肺气肿，而不是肺间质纤维化 。“正常”An 80-year-old woman, HRCT showed subtle ground-glass opacities and minimal subpleural reticulation in dorsal regions of lower lobes.
13、Samples of air in patients apartment grew Penicillium organisms.GGOsHRCT image shows patchy and multifocal GGOs小叶中央型结节影ill-defined small centrilobular nodules低密度阴影mild reticulation and extensive bilateral ground-glass opacities, centrilobular nodules (straight arrows), localized areas (curved arrows
14、) of decreased attenuation and vascularity马赛克或空气潴留征A: inspiratoryB: expiratory“猪脑征”Headcheese SignPatchy GGOsNormal regions Air trappingHP特征性表现气腔实变影Patchy consolidationOPA B网状阴影bilateral reticulation, traction bronchiectasis, subpleural cysts consistent with mild honeycombing, area of ground-glass opacity.蜂 窝A: Upper lungs, reticulation, honeycombing, traction bronchiectasis, and architectural distortion. B: Lower lungs, GGO, reticulation, and lobular air trapping.A BCC: Coronal reformatted CT
