1、第二临床医学院 内科学教研室 李晓丹,内科四大穿刺,2009级临床、全科、妇幼医学专业临床技能教学,骨髓穿刺术 bone marrow puncture,骨髓的概念,复习,骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短 骨（如腕骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松质间隙中的一种海绵 状软组织,是机体的造血器官和免疫器官。成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。红骨髓中富含造血干细胞，能够定向 分化为血液中的各种细胞，如红细胞、血小板和各种白细胞等。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，5岁以后，长骨骨髓腔中的的红骨髓逐渐被脂 肪组织替代，呈黄色，称为黄骨髓。当 机体需要时，部分黄骨髓可
2、转变为红骨 髓，重新恢复造血的能力。椎骨、髂骨、 肋骨、胸骨及肱骨股骨等长骨的骨骺内 终身都是红骨髓。骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是 采取骨髓液的一种常用诊疗技术。,第 一 部 分,骨髓穿刺术,适应证: 诊断性穿刺：1.各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。3.不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。治疗性穿刺：骨髓移植时骨髓采集。,适应证和禁忌证,禁忌证:1.血友病患者严禁行骨髓穿刺。2.极度衰弱
3、、躁动不能耐受、配合者。3.穿刺点局部皮肤有感染或破损者 。,第 一 部 分,操作步骤,2.患者准备：进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过 程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书，请 患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签 名。检查生命征。,一、术前准备1.实习医师的准备：实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情， 熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证， 复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操 作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。,第 一 部 分,操作步骤,第 一 部 分,操作步骤,二、术中操作术者
4、戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位和确定穿刺点：按临床常采用的部位排序依次为：髂后、髂前、胸骨、 胫骨、腰椎 穿刺点。,髂后上棘穿刺点：为最常用的穿刺部位，位于骶 椎两侧，臀部上方突出的部位，髂后上棘棘突外侧 约1cm处，距后正中线约46cm。 骨面平坦，范围 较大，易于定位，操作 方便安全，且患者看不到术 者操作，不易恐惧。 患者取侧卧位或俯卧位。 侧卧时位于下方的一侧 下肢伸直，另一侧下肢 曲髋、曲膝搭于其上。,第 一 部 分,操作步骤,髂前上棘穿刺点：为较常用的穿刺点。患者取仰卧位。定位于髂前上棘后上l2cm髂嵴上骨平台处，该处骨性标志突出，易于定位，操作方便安全，适合于活动受
5、限的患者。但骨平台面较窄小，容易滑脱，且患者常感觉疼痛明显。,第 一 部 分,操作步骤,胸骨穿刺点：患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。定位于胸骨柄或胸骨体相当于第一或第二肋间隙的位置，胸骨体中线处。切勿在胸肋连接处（软骨结合）进行穿刺；也勿在胸骨体的下2/3进行穿刺，因 为可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的两个骨化中心愈合不良所形成。 胸骨骨髓含量丰富，造血机能活跃。最能反映机体造血情况，但骨质较薄（约1.0cm）， 其后为心房及大血管，穿刺深度要严格控制，通常从接触骨皮质到进入骨髓腔不超过1cm，严防穿通发生意外。胸骨穿刺不作为常规穿刺点，当其他部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺。,
6、第 一 部 分,操作步骤,胫骨粗隆穿刺点：对象常为1岁以下儿童，也有医疗机构对3岁以下儿童采用胫骨粗隆穿刺点。患儿取仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。对于幼年患者该处穿刺具有容易固定的优点，避免患儿强烈反抗影响穿刺。但由于胫骨为长骨，其骨髓会逐渐 转化为黄骨髓，因此该部位穿刺不常用，仅限于不能配合 的幼年患者。, 腰椎棘突穿刺点：患者取侧卧位或反坐位（同胸穿体位）。穿刺点一般选择第1112 胸椎或第13腰椎棘突 。,第 一 部 分,操作步骤,2.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 3.消毒： 同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。4.戴无菌手套： 手套内为有菌区
7、域，手套外表面为无菌区域。5.铺巾、检查器械： 全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺针和针芯是否 配套（针芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否 锐利，固定器能否固定，穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺 盖消毒孔巾。,第 一 部 分,操作步骤,6.局部麻醉： 以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排尽气泡(告知患者即将 注射麻药，不要紧张)，在定位点皮下注射皮丘，再垂直进针，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，自皮下至骨膜进行局部 麻醉。做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时会有较强的 抵抗感。为麻醉充分，可做“品字形”多点麻醉（前后左右3- 4个点），并等待2min使其浸润
8、充分。退针并估算进针 深度。局麻后用 无菌纱布遮盖洞 巾口。,操作步骤,7.穿刺： 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂 骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长），以左手拇、示指固定穿 刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，针尖朝向头端，穿刺针与胸骨纵轴成3045角斜行刺入）。 当穿刺针接触到骨质后将穿刺针围绕针体长轴则左右旋转，缓 缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定 在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔，如 穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止 。,第 一 部 分,操作步骤,8.抽髓、涂片： 用干燥无菌的20ml注射器，将内栓
9、退出1cm（注射器内留少许空气）。拔出针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（抽髓前可告知患者会有较强的疼痛感），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，迅速取下注射器，将骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片10张，根据具体疾病掌握涂片的厚度（一般应薄而均匀，再生障碍性贫血患者涂片可以厚一些）；推片与玻片的角度为30左右为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。推出的片膜分为头、体、尾三部分,呈一楔形或舌形。标本送检。,满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查 的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标： (1)抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛。 (2)穿
10、刺针固定在骨内能够直立不倒。 (3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）。 (4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。 (5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。 (6)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。,操作步骤,第 一 部 分,操作步骤,如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重 新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，多
11、见于骨髓纤维化、再障、真性红细胞增多症、白血病、恶 性肿瘤骨髓转移等，需更换部位重新穿刺或作骨髓活组织检 查术。,第 一 部 分,操作步骤,9.拔针： 抽吸完毕，插入针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微转动拔出穿刺针，局部按压12分钟后，如无出血现象再用棉签蘸碘伏（安尔碘）消毒后，覆盖无菌纱布，胶布加压固定。,取外周血、涂片： 取手指或耳垂血涂片23张。 骨髓涂片是血液病诊断的关键，但外周血涂片也是骨髓恶变 的重要指征，两者缺一不可，互为参考，互为补充。,第 一 部 分,操作步骤,三、术后处理1.询问患者感受，复查生命征：告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。检查生命征。 2.送患者回病
12、房，继续观察：如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，一般静卧2-4 小时，嘱三天内保持穿刺部位干燥。穿刺后局部无出血， 无任何变化可照常活动。 3.物品处理：整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。 4.送检标本。 5.做好穿刺记录。,第 一 部 分,注意事项,1.严格掌握适应证、禁忌证。术前进行出、凝血时间的检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，血小板减少、白血病等患者，穿刺后局部应予以压迫，防止渗血过多。对血友病患者严禁作骨髓穿刺。 2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 4.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 5.胸骨穿刺不可垂直进针，
13、不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 6.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示可能是大理石骨病。应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。 7.抽髓力度要适当，抽吸量不宜过多，以免稀释骨髓液而影响结果的判断。 8.骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。 9.多次干抽时应进行骨髓活检。 10.骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤患者，行骨穿时要格外小心，动作应轻柔。,腰椎穿刺术 lumbar puncture,脊髓和椎管,复习,局部解剖学P175-177。,脊髓(spinal cord) :与脑共同组成机体的中枢神经系统。是分化较低、功 能较低的部分。位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端平第
14、1腰 椎下缘，全长约42-45cm。表面被覆三层膜，由外向内分别为:硬脊膜: 致密结缔组织，厚而坚韧，在枕骨 大孔边缘与硬脑膜延续。脊髓蛛网膜: 薄而半透明，向上与脑蛛网膜延续， 向下平第2骶椎形成一盲端。软脊膜： 柔软并富有血管，紧贴脊髓表面， 在脊髓下端移行为终丝。,硬膜外隙椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，有脊神经根通过；硬膜下隙硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙，有少量液体；蛛网膜下隙脊髓蛛网膜与软脊膜之间的腔隙， 充满清亮的脑脊液，向上与脑蛛网膜下隙相通。 其下部在第1-2腰椎水平扩大，称为终池，内有 腰、骶神经根构成的马尾及软脊膜向下延伸形 成的终丝。 因此临床上常在第3、4或第4、5腰椎间进
15、行腰 椎穿刺，一般不会伤及脊髓和马尾。,脑脊液的概念,复习,脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) :为循环流动于脑和脊髓表面的一种无 色透明液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。主要由脑室系统脉络 丛产生，少量由脑室的室管膜上皮和毛细 血管产生，主要通过蛛网膜颗粒回吸收入 静脉。内含多种浓度不等的无机离子、葡 萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞，PH为 7.4。正常成年人的脑脊液总量平均为150 ml，处于不断产生、循环和回流的平衡状 态中。复习系统解剖学P426，433。循环途径 ： 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液 经室间孔 第三脑室+第三脑室脉络丛产生的脑脊液 经中
16、脑水管第四脑室+第四脑室脉络丛产 生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙经蛛网膜颗粒上矢状窦 窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。,脑脊液的功能,复习,脑脊液的主要功能：缓冲震荡、外力，保护大脑和脊髓免受外界损伤； 维持、调节颅内压的相对稳定；运输营养物质、代谢产物等。生理状态下，中枢神经系统存在脑屏障，对物质在毛细血管、脑脊液、 脑组织间转运过程中进行一定的限制或选择，维持中枢神经系统内环境 的相对稳定。脑屏障包括血-脑屏障、血-脑脊液屏障、脑脊液-脑屏障。 复习系统解剖学P434-435。,脑脊液和脑内神经元的细胞外液能相互交通，脑脊液的化学成分和脑组织细胞外液的成分大致相同。若中枢
17、神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改变； 如果脑脊液循环出现阻塞，可导致脑积水、颅内压增高，使脑组织受压移位，甚至现脑疝而危及生命。因此，当中枢神经系统受损时，常常需行腰椎穿刺吸取脑脊液（位于蛛网膜与软脊膜之间的蛛网膜下腔内）检查，并测定颅内压，以协助诊断。,腰椎穿刺的意义,第 一 部 分,骨髓穿刺术,适应证: 诊断性穿刺：复习实验诊断学“脑脊液检查”章节。 1.留取CSF做各种检查以协助中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断。 炎症性疾病: 细菌性、病毒性、霉菌性脑膜炎等。 脑血管意外：脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。 肿瘤性及寄生虫性疾病：脑膜白血病、脑膜癌、其他
18、脑部肿瘤、脑型血吸虫病 或肺吸虫病等。 2.测定颅内压力或行动力学试验以明确颅内压高低及了解蛛网膜下腔、脊髓腔、横窦通畅情况。 3.向蛛网膜下腔注入造影剂或放射性核素介质进行神经影像学检查。治疗性穿刺： 1.蛛网膜下腔出血、某些颅内炎症以及正压性脑积水时，引流有刺激性的脑脊液 以缓解头痛等症状。 2.注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡。 3.鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等治疗相应疾病。,适应证和禁忌证,禁忌证:1.颅内占位性病变（尤其是后颅窝占位性病变），严重颅内高压或已出现脑疝迹象者。2.高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期；3.休克、极度衰竭等病情危重或极度躁狂不能配合者。4.出、凝
19、血机制障碍，有明显出血倾向者。5.穿刺部位局部皮肤、皮下软组织或脊柱感染、结核或 开放性损伤、腰椎畸形、骨质破坏等。,适应证和禁忌证,第 一 部 分,操作步骤,2.患者准备： 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书，请患者 或法定代理人同意后签名。检查心率、血压等生命征及进行神 经系统相关检查。腰穿后须较长时间安静卧床，嘱患者排便、 排尿。,一、术前准备1.实习医师的准备： 实习医师可在带教老师的指导下作助手，一般在实习期间不要 求掌握此操作技术。了解患者病情，熟悉相关检查结果。了解 腰椎穿刺目的、严格掌握适应证和禁忌证。学习操作要领
20、，并 向老师面述本技术操作的全过程（术前准备、手术步骤、术后 注意事项等）。,第 一 部 分,操作步骤,第 一 部 分,操作步骤,二、术中操作术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位： 体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前部弯曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一之手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量向后突。这样的体位可以增加锥间隙宽度，便于进针。,操作步骤,2.确定穿刺点： 以左右髂嵴的最高点连线（Jacoby线）与后正中线交汇处为穿刺点，即相当于第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个腰椎间隙进行。3.标记穿刺点： 穿刺点
21、用龙胆紫在皮肤上做标记。,第 一 部 分,操作步骤,4.消毒： 同胸穿、腹穿。半打开胸穿包。5.戴无菌手套： 手套内为有菌区域，手套外表面为 无菌区域。6.铺巾、检查器械： 全部打开腰穿包，铺消毒孔巾、固定。 检查穿刺包内器械。,第 一 部 分,操作步骤,7.局部麻醉： 以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排尽气泡(可告知患者即将 注射麻药，不要紧张)，在穿刺点皮下注射皮丘，再垂直进针，自 皮肤至蛛网膜下腔逐层麻醉（皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带 黄韧带 椎管骨膜 硬脊膜 脊髓蛛网膜）。作局部浸润麻醉。边 进针边回抽，无血液后方可推注麻药。,第 一 部 分,操作步骤,8.穿刺：术者以左手拇指
22、、示指固定穿刺处皮肤， 右手持穿刺针垂直背部方向或针尖稍斜 向头部、针体偏向臀部约15 ，缓慢刺 入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感 到阻力突然消失的落空感，表示针尖已 到达蛛网膜下腔（成人进针深度约46cm， 儿童则为24cm），将针芯缓慢拔出（以防 脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见无色 透明脑脊液流出。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退 至皮下待纠正角度后再进行穿刺。,操作步骤,9.测压：当见到脑脊液即将流出时，接上测压管或测压表，嘱患者双腿 慢慢伸直，可见脑脊液在测压管里上下波动，准确读数，记录 脑脊液压力。亦可用计数脑脊液滴数的方法估计压力（正常侧卧 位脑脊液压力为70180mmH2
23、O或4050滴min,随呼吸波动在10mmH2O之内； 儿童压力为40100mmH2O ）。1KPa=101.972mmH2O 1mmH2O =0.00981KPa,操作步骤,了解,若压力低于正常低限，可作动力实验（Queckenstedt压颈试验、Stookey压腹试验、Tobey-Ager单侧颈静脉压迫试验）以 了解蛛网膜下腔是否阻塞。压颈试验前一般先作Stookey压腹试验：用手掌深压腹部，CSF 压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法。颅内压增高或怀疑后颅窝占位者禁作此试验，防止出现脑疝。,Queckenstedt压颈试验 测初压后
24、，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅,压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，示蛛网膜下腔完全梗阻,若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示蛛网膜下腔不完全阻塞,梗阻试验（）,梗阻试验（）,操作步骤,10.收集标本： 撤去测压管，缓慢放液（2-3ml/min),收集脑脊液25ml，分别送检常规、生化、免疫、细胞计数和分类及细菌培养等。如 怀疑为恶性肿瘤，另留一管进行脱落细胞学检查。标本采集后应立即送检，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解 或形成凝块等影响检查结果。
25、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注 入等量生理盐水，防止术后头痛。,操作步骤,鞘内注射药物： 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入 药液。 如治疗脑膜白血病，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊 液不断稀释药物浓度，通常在10分钟内注射完毕。11.拔针： 术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部消毒并覆盖消毒纱 布，胶布固定。,第 一 部 分,操作步骤,三、术后处理告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。测生命征并观察病情有无变化。 术后护理：去枕仰卧4-6小时，避免术后低颅压性头痛。穿 刺部位三天保持干燥。多饮开水
26、。 整理、清洗器械物品，医疗垃圾分类处理。 标本及时送验。5.做好穿刺记录。,第 一 部 分,1低颅压综合症： 指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下， 较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床 过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流，颅内压降低所致。 表现为坐起或站立后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐 或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛缓解。少数尚可出现 意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。避免措施：使用细针穿刺，术后去枕平卧4-6小时，并多饮 开水，常可预防之。或于腰穿放液后注入等量生理盐水，减 少脑脊液继续漏出。,可能出现的并发症,2脑疝
27、形成：在颅内压增高时，若腰穿放液过多过快，可使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，易在穿刺当时 或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。避免措施：严格掌握禁忌症。凡疑有颅后窝有占位性病变或颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查，必要时，可在术前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后再进行穿刺。,可能出现的并发症,第 一 部 分,并发症,3原有脊髓、脊神经根症状的突然加重： 多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致，可使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加重。在高位颈段脊髓压迫症患者则 可致骨髓急性受压，出现呼吸麻痹。避免措施：严格掌握禁忌症，高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期者禁忌腰椎穿刺。,并发症,4.颅内感染： 未严格无菌操作，较少见。 避免措施：穿刺全程注重无菌操作。,5.马尾部的神经根损伤： 穿刺针损伤神经根所致，可产生腰背部、下肢疼痛，较少见。 避免措施：掌握好进针力度和速度，勿用力过快过猛，以免刺伤马尾神经或血管。,谢谢,
