1、重症患者的营养计算及选择,山东省中医院急诊、ICU 赵浩,一、营养的计算,能量补充的原则 能量及营养底物的计算 新进展 临床案例,(一)能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。,避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。,（二）能量需要量,能量过多与能量不足同样有害,需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要,能量不足的危害 能量过多的危害 免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂 影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积 治疗耐受性差 加重心
2、肺负担 影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷,（三）能量需要量的计算方法,直接测热法 间接测热法 预计公式估算法 体重估计法,直接测热法,直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。 设备复杂，操作繁琐，使用不便,间接测热法（闭合式）,将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后
3、CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。,间接测热法（开放式）,是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。,预计公式估算法,能量需求的估计,Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=
4、655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）,此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,应激系数,体重估算法,Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767
5、,过程循序渐进Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day,BMI= 28 肥胖理想值22左右BMI体重/身高X身高 体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）,体重估算法,Crit Care Clin 1998; 14: 423-440,体重估算法,BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应适当增加热卡 BMI30患者建议按理想体重计算理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算,不同疾病时热量的调整
6、,人工通气 创伤 焦虑 恐慌 感染,机体应激,尿氮排出量 sFAA成分发生变化负氮平衡,分解代谢增强:,应急激素 细胞因子介导,甲状腺素 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素,TNF - a IL-1, 6,能量消耗 , 蛋白质分解 , 糖元异生 , 体脂动员 ,每日用于呼吸的氧耗量及热量值,COPD时热量值,能量需要增加: 肺顺应性 气道阻力 呼吸功 呼吸肌收缩效率,不同病情每日氮损失的最高值（克/日）,小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症,Shenkin 和 Wretlind,临床研究表明：合
7、并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。 创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。 大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。,（四）营养底物的计算,双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳 优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能； 更好的氮积累，更低的CO2产生； 提供必需脂肪酸； 更容易控制血糖； 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； 减少肝脏脂肪浸润；,JPEN 2003; 27:433-438. Solassol An
8、n Surg 179: 519-522,糖、脂肪需要量,葡萄糖需要量,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制
9、在200g/d。,-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,脂肪需要量,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间
10、应12小时,-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,蛋白质需要量,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,三大营养素需求量,其他底物需要量,液体：40ml/kg/d 维生素： 微量元素： 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 胰岛素：强化胰岛素治疗，控制血糖水平8-10 mmol/L
11、，防治低血糖发生 谷氨酰胺： 多不饱和脂肪酸：鱼油,2009 ASPEN/SCCM指南推荐,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 进一步缩小了PN的使用空间 1、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） 2、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级）对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） 3、对肥胖的重症病病人，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%，
12、 或1114kcal/kg实际体重/天 或2225 kcal/kg理想体重/天,2009ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：hepatology,肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能； 肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态； 围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症； 对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. Plauth M, Cabre E, Campil
13、lo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.,2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。 没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。 推荐危重患者使用益生菌。,临床常用三大营养素需要量计算步骤,1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，
14、计算每日所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,4. 根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 5. 根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 6. 根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。,（五）举例,男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1. 热卡计算： 方法一（HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060) 0.9=1179.
15、5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）： 最小：2060=1200kcal/d 最大：2560=1500kcal/d,2. 计算糖、脂肪需要量糖需要量：(12001500)24=150187.5g 脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g 3. 计算蛋白需要量 (12001500)1006.25=7593.75g,二、营养制剂的选择,肠内营养配方 肠外营养配方 常用肠内、肠外营养制剂,（一）肠内营养配方,如何选择肠内营养配方 肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认。,肠内营养制剂的分类,按氮源： 整蛋白型（Int
16、act Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方按对象： 标准型（standard）配方 疾病适用型(disease specific)配方。,肠内营养制剂的分类,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,【按氮源分类】,1氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。2短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯
17、。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。,蛋白质中的氮,蛋白质中主要原子是氮 (N). 一般 标准蛋白质含氮量大约为 16%,含氮量（克） x 6.25 = 蛋白质量（克）,反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比,整蛋白型配方&短肽型和氨基酸型配方,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990
18、; 5:231-237.,短肽比游离氨基酸更易吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍 短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟 短肽的吸收利用程度几乎达到100%,短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸,预消化配方优势：充分利用双通道,即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养 即使小肠功能减退，也不影响运转率,百普系列 同时含有游离氨基酸和 短肽的预消化配方制剂,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 19
19、90; 5:231-237.,标准型配方&疾病适用型配方,标准型配方是正常人群营养素需求的肠内营养配方 疾病适用型配方是适合特殊疾病营养需求的肠内营养配方，如糖尿病适用型配方、优化脂肪配方等。,【疾病适用型肠内营养制剂】,1高血糖专用型：控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪
20、酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。 2肝胆疾病及脂肪消化吸收不良专用型：MCT具有直接吸收，迅速氧化等特性，从而快速为机体提供能量。同时MCT对肝脏及胃肠道有一定的保护作用，能够减少内毒素的侵害及脂肪的刺激，而LCT的消化过程复杂，氧化时间长，脂肪泻, 加重胃肠道及肝脏负担，高胆碱，减少脂肪在肝脏的堆积，减轻肝脏负荷。因此高MCT,高胆碱对肝胆胰腺疾病病人更为适合。,3肺病专用型：肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和CO2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。4肿瘤专用型：肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖
21、的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。5高能量密度型：适用于液体受限的患者。,【疾病适用型肠内营养制剂】,谷氨酰胺,是体内含量最多的游离氨基酸 是蛋白质和核酸合成的重要前体，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。 是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞主要的能源物质 严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下降，需要量增加，被称为组织特殊营养素,谷氨酰胺,静脉补充Gln 有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 接受PN 的重症患者应早期补充药理剂量的Gln0.3
22、gkg-1d-1 ( 0.30 0.58gkg-1d-1),补充Gln 双肽0.7gkg-1d-1 烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者, 经肠道补充Gln 可使其获益,鱼油（-3 PUFA）,有助于下调过度的炎症反应, 促进巨噬细胞的吞噬功能, 改善免疫功能。 影响细胞膜的完整性、稳定性, 减少细胞因子的产生与释放, 有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 鱼油被认为是有效的免疫调理营养素 重症患者营养支持时可添加药理剂量的鱼油,不同肠内营养制剂的特点及适用患者,肠内营养制剂的主要特点及成分,匀浆膳,2两馒头100 233卡 蛋白7.8 1袋牛奶250ml 162卡 蛋白7.5 2个鸡
23、蛋120 187卡 蛋白15.2 花生油20(脂肪) 200卡 2-4两冬瓜或西葫芦炒 一份含800卡、蛋白30、800-900ml,每日二份,热卡1600,蛋白30 一个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶,不同配方肠内营养制剂的特点及其适用证,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,（二）肠外营养配方,完全肠外营养（Total parenteral Nutrition, TPN）全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全: 包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化 合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素), 必须按需 要量提供。部分添加肠外营养（Supplementary
24、 parenteral Nutrition, SPN） 病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。,肠外营养规范化,提倡应用全合一系统经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液,全合一系统的优点,(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间； (2)利用更好：营养与协同利用； (3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器； (4)方便输注； (5)减少代谢性并发症发生率，如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。 更多优点： (1) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致副作 用的风险； (2) 添加脂肪乳剂降低营养制剂渗
25、透压，从而减少静脉刺 激，允许外周静脉输注。 (3) 因减少了连接，减少换瓶等操作，降低感染率,(4)隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。,【PN制剂】,1氨基酸制剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。,疾病专用氨基酸主要指肝病
26、、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。肾病氨基酸由8种必需氨基酸和组氨构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等。幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸(约占氨基酸总量的40)，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸)、精氨酸和组氨酸。,2脂肪乳剂：常用产品为20和30英脱利匹特(Intralipid)、力能中一长链脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪宁(Lipofundin MCTLCT)和10、20力基(I
27、ntralipos)。此外还有含鱼油脂肪乳剂(Omegaven)和结构脂肪乳剂(Structolipid)。,3维生素制剂：水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他 (Soluvit N)，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制 剂为维他利匹特(Vitalipid N)，含4种脂溶性维生素，上述产 品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。4微量元素：代表产品是安达美(addamel N)，含9种微量 元素。由于溶液为高渗(1900mmol1)和低pH值(22)， 需加入其它液体中输入。 5磷制剂：代表产品是格利福斯(Glycophos)，主要成分 足甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养
28、混合液或 其它液体中静滴。,6双腔袋和三腔袋：脂肪乳剂的物理性质不稳定，在电解质、不适当的pH值及高渗环境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混合后可以分解(Maillard反应)。存放时间过久、温度过高、光线照射以及微量元素和维生素等也会降低全营养混合液的稳定性。因此，肠外营养制剂均足现配现用。为简化操作，部分药厂已采用批量化生产的办法制造出双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触。使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液。配制方便，使用简单，保存时间延长，这些产品配方能满足多数稳定病人的需要，对于少数危重病
29、人配方则需考虑其个体化问题。,脂肪酸的分类,依据脂肪酸碳链的长度分类 短链脂肪酸（2C - 4C） 中链脂肪酸（6C - 12C） 长链脂肪酸（14C - 24C） 依据机体能否自行合成分类 非必需脂肪酸 必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4）长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪酸：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡 -3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善组织器官功能,依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类,长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。,中链三酸甘油脂（MCT）可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进
30、入线粒体时不需要肉毒碱转运。,短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。,脂 肪 乳,TPN成分及选择,MCT的代谢特点,肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，MCT直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统 分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全 不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小 MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸 MCT比LCT有更显著的节氮作用,第一代,第二代,第三代,传统脂肪乳,含较少的多不饱和脂肪酸,含较多的多不饱和脂肪酸及6/3,LCT,MCT/LCT MCT,(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)尤文,脂肪乳的发展,物理混合MCT/LCT,结构脂肪乳(STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图,MCT,LCT,乳糜微粒示意图,Structured TG,MCT/LCT,LCT,STG,EN-PN联合应用的优点,肠内营养 更经济 维持肠道功能 营养效果更好等较难达到营养目标,肠外营养 昂贵 可能提高感染率容易达到营养目标,谢 谢!,
