1、SOAP法评定脑卒中患者,朱华超 2016年9月13日,康复评定,一、概述,收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。,1、康复评定的层次：,根据International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF，以及残损、残疾、残障的分类，康复评定包括功能障碍的评定，能力障碍的评定和社会性障碍的评定三个层次。 评定过程的五个要素 1.病史询问：障碍史是康复病史的核心内容 2.观察：局部观察(以障碍部位为中心
2、)；全身观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。 3.检测： 4.记录： 5.分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面,2、康复评定主要分类,3、评定的实施,二、病例患者,姓名：栗存好 性别：男 年龄：74岁 床号：05床,（一）S:主观资料,1、主诉病史：患者，男，74岁，因“代诉右侧肢体功能障碍、活动不灵伴言语表达不清两月余”入住。患者于2016年6月5日18时许患者突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、步态不稳、肢体无力，言语表达不清；家人急诊
3、送至上海市人民医院就诊，查头颅CT 提示“左侧室白质区-基底节区为中心性脑梗死，脑内多发性缺血灶”。予以输液营养神经、改善脑循环等对症处理，症状逐渐改善，病情好转，予以出院，遗留右侧肢体活动无力，言语表达不清；今系”脑梗死后遗症、高血压III级（极高危)”入住我科，既往体健，有高血压、哮喘病史，余无特殊。,2、主要症状患者因右侧偏瘫，右侧肢体软弱无力，无主动活动，ADL完全依赖，精神状态尚可，言语表达不能，寡言少语，不能进行正常交流；饮水呛咳，存在轻度吞咽障碍，认知障碍等。,3、患者及家属期望患者及家属康复欲望强烈，家属积极配合康复治疗，希望能简单正常言语交流，饮用食水，独立步行；通过康复治疗
4、后，肢体功能有所改善，生活大部分自理。,（二）O:客观资料,1、体格检查：（备注:2016年8月20日，初次康复评定） a、神志清楚，精神可，血压150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命体征平稳；右侧腱反射（+),右侧巴氏征、霍夫曼征（+），右侧肢体活动不灵，无力。 b、肌张力：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌张力及手指屈伸肌肌张力均为0级（肌张力低下）；右侧下肢伸肌肌张力1级，屈肌肌张力正常。 c、肌力：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌力及手指屈伸肌肌力均为0级；右下肢股四头肌肌力2+级，胫骨前肌肌力2级。,（二）O:客观资料,1、体格检查（备注:2016年8月20日，初次康复评定）
5、d、Brunnstrom分级：上肢-手-下肢I-I-II。 e、平衡功能：坐位平衡2-级，站立平衡0级。 f、ADL评定(Bartel指数）：35分（大小便各10分，转移、吃饭、穿衣各5分） g、言语功能（WAB量表)：运动性失语症 h、吞咽功能(饮食试验及吞咽功能严重程度分级）：b级，轻度 i、认知功能（MMSE量表)：10分 j、感觉与知觉功能评定：右侧肢体深浅感觉减退 k、肩部功能障碍：半脱位约半横指，向前脱位,（二）O:客观资料,1、功能活动（备注:2016年8月20日，初次康复评定） a、床上活动，在少量帮助下可完成两侧翻身，不能完成卧坐站之间的各项转移，步行依靠轮椅，生活大部分依赖
6、。 b、言语交流，在他人言语提示与患者肢体言语模仿，可行简单言语交流。,（三） A: 评 估,2、康复目标,（四）P:康复计划及指导训练,一、偏瘫患者的训练目标和治疗计划,二、偏瘫患者康复治疗计划,二、偏瘫患者康复治疗计划,1、基础活动训练 正确的卧位姿势 （防止关节孪缩） 床上坐位 维持关节活动度的训练 （防止关节孪缩、静脉血栓） 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 （诱发肌肉主动运动） 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨备注： 患者初次评定后康复治疗措施,三、偏瘫患者主要治疗措施,偏瘫患者良姿位摆放与转移图解,LOREM IPSUM DOLOR,床上体位摆放注意点 ：1、枕头大小和硬度适
7、中 2、手中不放置硬物 3、从患侧给予多的刺激,目 录,CONTENTS,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,兴奋手法,加强感觉刺激： 触觉刺激快速擦刷、扣击、敲打、挤压 痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感 温度刺激强冷、热刺激 特殊感觉刺激快节奏、高频率、高强度,2、神经肌肉促进技术应用,中部：头颈、躯干、胸骨柄 近端：肩峰、髂前上棘 远端：拇指、拇趾,3、利用关键点控制,4、站立平衡、患侧负重及步行训练,
8、关 注,行走训练：不宜过早进行，应在具备一定的坐位、立位平衡及患者负重与重心转移功能后可进行。常见的异常步态： 划圈步态 膝关节过伸 患侧负重不充分 髋膝屈曲状态 提髋伸膝 足趾屈曲内翻,患者行走动作的常见问题,伸髋及踝背屈不充分， 膝关节小范围内的屈伸控制差，膝过伸 骨盆过度水平偏移,站立相,足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小， 躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、 重心不敢向患侧转移等。,摆动相,患侧负重训练,患肢支撑期：患者站在平行杆前，双足与肩同宽，治疗师位于患侧，双手控制骨盆，维持其水平位，让患者重心向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患肢负重。训练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。
9、当患侧下肢能较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。,患肢摆动期： 当患侧下肢在后方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动的影响，难以完成迈步动作。为防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲的分离运动。,步行前准备,1、患侧下肢负重 2、患侧下肢迈步训练： （1）膝关节屈曲训练： （2）髋膝屈曲训练： （3）髋内收、膝屈曲： （4）迈步前训练：屈膝，踝背屈。 （5）迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引导下肢向前方迈步。 （6）足跟着地训练,Lorem ipsum dolor sit a
10、met, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,LOREM IPSUM DOLOR,目 录,CONTENTS,中期评定：,备注：2016年9月9日 a、肌张力：右侧上肢肱二头肌肌张力1+级，肱三头肌肌张力1级，手指屈伸肌肌张力均为0级（肌张力低下）；右侧下肢伸肌肌张力1级，屈肌肌张力正常。c、肌力：右侧上肢肱二头肌肌力3-级，肱三头肌肌力2级，手指屈伸肌肌力均为0级；右下肢髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力3+级，胫骨前肌肌力2+级。,中期评定：,3、Brunnstrom分级：上肢-手-下肢III-I-IV。 4、平衡功能：坐位平衡3级，站立平衡3级。 5、ADL评定(Bartel指数）：65分（大小便、转移、吃饭、平地走各10分，如厕、上下楼梯、穿衣各5分） 6步态分析评定：患侧支撑相较短，重心向患侧转移不足、骨盆稍倾斜，膝关节控制能力较差，轻度屈髋屈膝状；摆动相：提髋伸膝，稍划圈及足内翻。 7、肩部功能障碍：三角肌前部、胸大肌等肩周肌群挛缩，肩关节活动受限。,第二节 主要课件内容 作业治疗、言语认知吞咽治疗,END,THANKE,感谢聆听,
