1、疼痛的评估,淮北市人民医院内六2病区张华2015.2,伦理学家Lisson说“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。”,疼痛的影响,限制活动，降低食欲 影响睡眠，耗竭体能 产生抑郁、恐惧 甚至丧失生的希望有效控制疼痛，具有非常重要的意义,疼痛现状的调查,门诊患者中40%有疼痛症状 以上40%中80%以上的患者疼痛知识缺乏 癌症中88%的患者正在忍耐着疼痛的折磨,6,认识疼痛，控制疼痛，改善生活质量,国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉。,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：,疼痛被列为第五大生命指征,急性疼
2、痛 短期存在，1个月之内 是疾病的一个症状,疼痛,慢性疼痛 持续3个月或以上 是一种疾病 癌痛为慢性疼痛,疼痛护理管理流程图,疼痛患者入院 疼痛评估建立疼痛文档 体温单 疼痛护理单 健康教育 遵医嘱用药评价疗效出院 出院指导随访,今天的学习内容,疼痛的评估时机疼痛的评估内容 病史的采集方法疼痛程度的评估用药疗效评估药物不良反应的评估 疼痛的评估方法 评估工具评估频次,疼痛评估的时机,患者入院时 手术后6小时 疼痛部位、性质改变时 镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时 发生爆发性疼痛,疼痛患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估
3、表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，记录入疼痛评估表中。,术后镇痛：是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，以预防各大系统并发症，在促进伤口愈合，促进患者康复中起着重要作用。,静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时，应进行镇痛效果评估,患者出现了新的疼痛部位或者原有疼痛的性质发生了改变，比如疼痛由钝痛转变为锐痛、间断性转为持续性等,爆发性疼痛应该随时评估，报告医师，及时处理，及时再评估,病史的采集方法,1.相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生护士认为应该是怎样。,以患者主诉为依据,2.询集全面、详细的疼
4、痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医护的启发、引导以及家属的帮助。,3.注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。,病史的采集方法,4.仔细的体格检查包括疼痛部位、神经系统以及其他相关检查,疼痛的评估内容,一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础 它应包括：疼痛的发病时间、部位、程度、性质、 病期、持续性或间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者及家属的影响、疼痛治疗目前存在的问题,疼痛的评估内容,疼痛时病人可有下
5、列表现面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取强迫体位； 睡眠和休息受影响； 胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； 常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； 血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休 克。,疼痛程度的评估,常用的疼痛评估的工具,视觉模拟评分法（Visual analog scale ,VAS） 数字疼痛分级法（Numeric rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS） Wong-Baker 脸谱量表（Face rating scale ,FRS） 词语描述量表(Verbal Descrip
6、tor Scale, VDS） 长海痛尺评估法,视觉模拟量表（VAS）,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛 剧痛,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,数字疼痛分级法（NRS）,语言测定评分（VRS）,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,W
7、ong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,长海痛尺,评估的频次如何判断,1）评估分值3分，每日评估一次；2）评估4-5分，每班评估一次；3）评估分值5分；通知医生处理。（未处理或分值仍5分每4小时评估一次）,4）患者接受疼痛治疗干预后，护士应进行追踪评估记录评估结果。1.肌肉注射、皮下注射半小时后进行评估2.口服药物1小时后进行评估（患者清醒时）3.根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频 次4.评估分值0-1分时，不需再评估,5）术后患者一般情况不佳， 不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。麻醉苏醒安全回病房后，疼痛评分在6h内完成。术后镇痛
8、泵的患者按照分值进行评估。,6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如：A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。,问题 1. 将疼痛控制在什么标准以下呢？ 2.各种患者疼痛控制的标准是否统一呢？,WHO提出止痛目标,夜间睡眠时 白天休息时 日间活动和工作时无疼痛！,控制疼痛的3-3标准,数字评估法的疼痛强度3分或达到0分 24小时爆发性疼痛次数 3次 24小时内需要解救药物次数 3次,医生 规范化的 疼痛治疗,患者、家属 良好的 治疗依从性,
9、携手共创无痛世界,护士 正确的 指导和教育,感谢聆听,止痛药物的分类,非阿片类药物：即非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs（非甾体抗炎药）癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用，常用于轻度疼痛 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 常用药物包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等。,阿片类药物：强阿片药物，弱阿片药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。 是中、重度疼痛的首选药物常用药物按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲,止痛药物常见的不良反应： 恶心、呕吐 便秘
10、 尿储留 运动和认知受损 呼吸抑制,恶心、呕吐的护理,发生率30%，一般发生于用药早期，症状大多在4-7天缓解。出现恶心、呕吐时，应排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、高钙血症等,1、评估患者有无恶心、呕吐症状及程度。 2、专人护理，保持口腔清洁，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物吸入. 3、观察患者的进食情况，了解液体摄入。 4、指导患者饮食，在色香味方面加强，促进进食量。 5、必要时遵医嘱给予止吐药物及静脉营养液的补充。,便秘的护理,强调预防的重要性，可预防性用药（缓泻剂和大便软化剂） 便秘的护理要点： 1、评估大便的次数、性状。 2、协助患者多饮水，增加液体摄入，指导患者食用富含纤维的食物。
11、 3、给患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重要性。 4、遵医嘱给予便秘处理的治疗。,运动和认知受损的护理,评估睡眠形态、有无嗜睡。 告知患者或家属影响睡眠的因素，可适当饮茶或咖啡调节。 鼓励病人适当增加活动。 进行安全风险评估，建立风险评估单。 注意加强安全教育，落实防范措施，防止跌倒/坠床。 遵医嘱准时给药，首次使用阿片类药物剂量不宜过大,尿储留的护理,发生率低于5%，有些因素可以增加尿储留的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。 护理要点： 1、告知患者预防方法，如避免膀胱过度充盈，教会病人诱导方法促进排尿。如听流水声、按摩或热敷膀胱等。 2、遵医嘱给予治疗，如新斯
12、的明等，或给予导尿或留置导尿解除尿储留。,呼吸抑制的护理,预防措施： 美施康定或奥施康定口服时不能压碎、咀嚼或者切半服用，否则易导致吗啡短时间内大量吸收、过量，甚至导致严重的不良反应如呼吸抑制、神志不清等。老年人或者肝肾功能不良者，药物排泄缓慢，血药浓度过高。在应用吗啡等中枢抑制药物时，应密切观察生命体征的变化，以便及时发现难以预料的不良反应。,护理要点： 1、评估和监测患者的呼吸的频率、节律、深浅度等。 2、准备好简易呼吸器和抢救药品等。 3、保持呼吸道通畅，给予吸氧。 4、遵医嘱按时给药，注意药物剂量的个体化。,阿片类药物过量中毒表现及解救,患者对躯体刺激没有反应呼吸频率小于8次分并出现针尖样瞳孔,立即停用阿片类药物和其他镇静药物取纳络酮0.4mg溶于lOml生理盐水中每隔2分钟取0.5ml皮下或静脉注射一边用药一边呼唤患者的名字，通常患者在l一2分钟睁开眼睛。,
