1、126 实用防盲技术2011年8月第6卷第3期相对性传人性瞳孔障碍(RAPD)张国梅Doi：103969jissn1673-3835201103014光线射眼时引起瞳孔缩小，称光反射。分直接、间接光反射两种。以光照射一眼，引起被照射眼瞳孔缩小称直接光反射。光照射一眼，引起另眼瞳孑L同时缩小称间接光反射。瞳孔光反射异常可分为传出性瞳孔障碍和传人性瞳孔障碍，可通过双眼的直接、间接光反射检查发现。传出性瞳孔障碍是由瞳孔反射弧运动支异常所致，表现为光照射任何一眼和集合反射时瞳孔的收缩迟钝或消失，而传人性瞳孔障碍是因反射弧感觉支异常所致，表现为光照射患眼时双侧瞳孔收缩迟钝或消失。绝对传人性瞳孔障碍眼(盲
2、眼)，光照射患眼时瞳孔反应完全消失，而更为常见的是相对传人性瞳孔障碍，亦称MarcusGunn瞳孔，可通过交替光照试验检查发现。传人性瞳孔障碍是指位于视网膜、视神经、视交叉、视束或中脑顶盖前区的病变，例如视网膜脱离、视神经炎、压迫性视神经病变等，使光刺激信号传人受阻，不能正常传至瞳孔运动中枢，导致瞳孔对光反应下降。若仅一眼存在传人性瞳孔障碍而另眼正常，或两眼传人性瞳孔障碍程度不对称，称为相对性瞳孔传人障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)o其特征性检查是，用相同光线交替照射双眼，一眼相对于另眼的瞳孔对光收缩幅度下降、速度减慢或继之有再散大。一、瞳
3、孔对光反射弧光反射路径分传人和传出径路。传人径路：光照一眼后，除引起视觉冲动作者单位：230001安徽省医科大学附属安徼省立医院眼科外，也同时引起光反射传人纤维的冲动。开始光反射纤维和视觉纤维伴行人颅内，经视交叉时一部分纤维交叉到对侧视束，另一部分纤维不交叉进入同侧视束。当接近外侧膝状体时，光反射传人纤维离开视束，经四叠体上丘臂进人中脑顶盖前区，终止于顶盖前核。在核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧缩瞳核(Eolinger-Westphal核，简称EW核)相联系；另一部份纤维经后联合交叉到对侧，与对侧的缩瞳核联系。传出径路：光反射的传出纤维由两侧的Ew核发出，随同动眼神经入眶，终
4、止于睫状神经节。在节内交换神经元后，发出节后纤维，组成睫状短神经进入眼球，支配瞳孔括约肌，引起两眼同时缩瞳。间接光反射得以完成，是由于传人纤维在后联合处有纤维互相交叉，使每侧的洲核包含有两眼传人的冲动之故。二、相对性瞳孔传人障碍的检查方法相对性瞳孔传人障碍的检查方法有交替性光照法、中性密度滤光片法、三秒间歇技术倾斜测试法、瞳孔测试仪检查法等，因检查设备所限，基层医院常采用交替性光照法。 。如瞳孔光反射检查示意图中所示，右眼为健眼，左眼为相对性传人性瞳孔障碍的患眼。用手电筒照射右眼时，双眼瞳孔缩小，患眼瞳孔由于间接反射而缩小；随后移动手电筒照在左眼上，双眼瞳孔不缩小，因左眼传人性瞳孔障碍；以1秒
5、间隙交替照射双眼，健眼瞳孑L缩小，患眼瞳孔扩大(图l、图2、图3)o。三、交替性光照检查法1试验原理：万方数据实用防盲技术201 1年8月96卷93期 127当光线从健侧移向患侧时，一方面是患侧受光照刺激的传人冲动少，同时患眼还受到健眼撤除光照后的瞳孔开大反应的间接影响，故削弱了患眼的缩瞳运动。而当光线自患眼移向健眼时，由于患侧受光线刺激后的神经传人冲动明显减少，其对健眼的这一效应明显减低，健眼瞳孔明显收小，故出现双眼对光照的反应不对称。2检查步骤：被检者进入暗室，暗适应5分钟，戴镜者摘去眼镜，向前注视远距视标。检查者距被检查者约25cm处。检查前，先检查双眼瞳孔大小，分别记录。若发现两眼瞳孔
6、大小不等，这种原来就有双侧瞳孔不等情况，将影响检查结果的判断。然后检查者以3v聚光手电筒作光源来照射被检眼。应注意光源切忌从侧面照射，光源必须放置在正前方稍下或稍下处，距ItS35cm，每眼照射约1秒，然后迅速移至另眼，以平稳的频率在两眼间交替移动，观察并比较双眼瞳孑L的直接对光反射，光照后瞳孑L缩小的眼为阴性，光照后瞳孔扩大的眼(即患眼)为RAPD阳性，记录检查结果(图4、图5、图6、图7)。交替性光照检查法操作简便易行，能判断是否存在RAPD，并粗略估计大小，但无法进行数值定量。光照强度和间歇时间对瞳孔反应有明显影响，检查时可能出现假性RAPD或假阴性的结果。当然，RAPD可以定量检测，T
7、hompson等80年代就开始利用不同透光率的中性滤光片首次将RAPD检测定量化，游江等通过术前对孑L源性视网膜脱离RAPD定量检测发现对手术后视功能有预测作用嘲。RAPD是瞳孔传人纤维不对称受损的症状，其大小与两眼间视野缺损的不对称程度高度相关，可反映受损程度。评估RAPD，有助于多种视网膜、视神经疾病和脑病的诊断与监测。瞳孔对光反射是相对客观的检查，可用来验证视野计检查的结果是否正确，帮助临床医生判断病人的视野缺损是否可信。RAPD与视野不对称间的相关关系也是病情恶化或好转的有效指标。RAPD是一眼相对于另眼的视觉输入不对称产生的，双侧对称损伤不产生RAPD。若初诊有明确RAPD，复诊RA
8、PD检查阴性，表明相对健眼损伤或相对差眼好转。检测RAPD还可验证损伤原因H。RAPD或Marcus Gunn瞳孔更是常规眼科检查中容易被忽略的临床重要体征，与双侧瞳孔不等大不同，RAPD反映的是瞳孑L传人通路受损，它是通过动态的光摆实验来发现单侧瞳孔的异常，常常是反映单侧视神经受累、或者双侧视神经受损程度不同的一个重要阳性体征。往往就诊的患者有单眼视力障碍的主诉，而检查时双侧瞳孔是等大的，眼前后节常常也没有阳性病理改变，除了要详细排除眼局部病变外，这时仔细、准确的动态瞳孔检查就尤为重要，它可以为进一步判断病损部位和决定下一步相关辅助检查或会诊而提供正确的指导。由于RAPD阳性常提示视路的传入
9、病变，且病变部位位于视交叉及其前的视神经，因此在这些视路部位上或邻近的任何血管性、炎性、占位性以及外伤性病变都可能是病因。在眼科临床上常见的急性球后视神经炎和急性外伤性视神叠病变，RAPD常常是早期协助诊断的、惟一观察到的临床阳性体征。需要强调的是如果忽略了瞳孔的RAPD检查则可能贻误了对严重的颅脑疾病的发现。虽然瞳孑L的RAPD阳性是单侧或不对称性视神经和视交叉受累的可靠及客观的体征，而单侧的视束病变(即视交叉后病变)极少表现出RAPDl5日性，而且屈光间质的混浊绝不会导致RAPD阳性，但是各种原因导致的严重的、大面积的视网膜病变如果累及神经节细胞时，也可以表现出RAPD阳性，这就需要仔细而
10、全面的眼底检查来协助鉴别诊断网。参考文献【1】1顾扬顺，杜幸之译眼科图谱杭州，浙江科学技术出版社，2001：1721732】赵堪兴，杨培增，主编眼科学北京：人民卫生出版社，2008：46473游江，姜德咏定量检测相对性瞳孔传人缺陷对孔源性视网膜脱离手术后视功能的预测作用中华眼底病杂志，2001，17：3184练苹，叶秀兰相对性瞳孔传人障碍的临床检查及意义中国实用眼科杂，2003，21：4814835钟勇重视瞳孔检查在神经眼科疾病诊断中的作用中华眼科杂志，2009，45：10571059(本文图卜7见封3、封4页) (本文编辑：顾起宏)万方数据相对性传人性瞳孔障碍(RAPD)露涩L-l：目3多状交替H月有m瞳孔缩小，左杜幸之 眼科图谱 20012.赵堪兴;杨培增 眼科学 20083.游江;姜德咏 定量检测相对性瞳孔传入缺陷对孔源性视网膜脱离手术后视功能的预测作用期刊论文-中华眼底病杂志 2001(4)4.练苹;叶秀兰 相对性瞳孔传入障碍的临床检查及意义期刊论文-中国实用眼科杂志 2003(7)5.钟勇 重视瞳孔检查在神经眼科疾病诊断中的作用期刊论文-中华眼科杂志 2009(12)本文链接：http:/
