1、1,2019/2/18,黄疸病脉证并治第十五,论二首 脉证十四条 方七首,2,2019/2/18,一、病因病机、分类与辨证,（一）湿热发黄【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）【提要】本条论述湿热黄疸的发病机理。【分析】病机：脾色必黄，瘀热以行如脾脏所蕴积的湿热溢入血分，行于体表，必发生黄疸。,3,2019/2/18,【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之，（8）【提要】本条论述火劫而发黄的治法以及湿邪在黄疸发病中的作用。,4,2019/2/18,【分
2、析】 病因：黄疸的形成多与湿热有关。火劫发黄是因火攻发汗，湿从燥化，热势增重所致。 主症：全身发黄，发热，心烦，口渴，气喘，胸满，腹满而热。 治法：通腑泄热。,5,2019/2/18,（二）寒湿发黄,【原文】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作榖疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3）【提要】本条论述谷疸寒化的病机。,6,2019/2/18,【分析】病机：寒湿蕴结于脾胃。主症：全身发黄，腹满，不能饮食，饱食则烦闷，头眩，小便难。,7,2019/2/18,（三）分类与主症,【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消榖，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒
3、相搏，食榖即眩，榖气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰榖疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。,8,2019/2/18,心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（2）夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（4）【提要】本条进一步指出黄疸病机、分类及主症。,9,2019/2/18,【分 析】,分类：谷疸、酒疸、女劳疸。 病机：谷疸食谷不节，湿热蕴结脾胃。酒疸嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。女劳疸房劳过度，肾虚有热。,10,2019/2/18,主症：谷疸食谷即眩，胃脘痞闷，小便不通 全身发黄。其中以食谷即眩征。
4、酒疸心中懊而热，不能食，时吐，小便不利， 全身发黄。其中以心中懊而热为特征。女劳疸额上黑，微汗出，手足心热，薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以额上黑为特征。,11,2019/2/18,（四）辨湿热与寒湿发黄,【原文】脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（9）腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。（10）【提要】以上两条论述湿热发黄与寒湿发黄的不同症状。,12,2019/2/18,【分析】9条：湿热发黄主症：全身发黄，黄色鲜明，渴欲饮水，小便不利，脉沉。10条：寒湿发黄主症：全身发黄，黄色晦暗，腹满，胃中不和而不得安卧,13,2019/2/18,湿热发黄与寒湿发黄鉴别表,14,2019/2/18,二
5、、证 治,（一）谷 疸【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13）茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两 枙子十四枚 大黄二两【提要】本条论述谷疸属湿热俱盛的证治。,15,2019/2/18,分析： 寒热营卫不和不食运化失职食即头眩,心胸不安强食助 湿热,湿热上冲久久发黄为谷疸郁蒸日 久，汁外溢 病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重。治法：清泄湿热（保肝退黄）。,饮食所伤湿热熏蒸,16,2019/2/18,方剂：茵陈蒿汤。 方义：方中用茵陈蒿清热利湿，栀子清三焦而利水道，大黄泄热通便退黄，三味合用，使瘀热湿浊从小便排泄。,17,2019/2/18,1治 法,【原文】酒黄疸
6、者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。（5）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（6）【提要】以上2条论述了酒疸的症状和治法。,酒 疸,18,2019/2/18,【分析】变治法：湿热在上症见心中热，或欲吐，鼻燥，脉浮者宜先用吐法。湿热在下症见腹满，脉沉弦者宜先用下法。,19,2019/2/18,2证 治,【原文】酒黄疸，心中懊，或热痛，枙子大黄汤主之。（15）栀子大黄汤方：栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升 【提要】本条论述酒疸热盛的证治。,20,2019/2/18,病机：饮酒过度，湿热上蒸。 主症：阳黄，黄色如橘心中懊或热痛酒毒湿热上蒸心 胸。兼症：呕恶不能食
7、，小便不利，便难身 热。 治法：泄热除烦。 方剂：栀子大黄汤。 方义： 栀、豉清心除烦清上热。黄、枳通便泄热泻下实。,分 析,21,2019/2/18,枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表,22,2019/2/18,(三) 女 劳 疸,【原文】黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。(14)硝石矾石散方：硝石 矾石（烧）等分【提要】本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。,23,2019/2/18,【分 析】,病机：肾虚兼挟瘀血湿热。 主症：1.黑疸黄色晦暗，目青面黑。
8、2.瘀血症膀胱急，少腹满，其腹胀如水状，大便必黑，时溏瘀血内着3.肾虚湿热证：日晡不发热，反恶寒，额上黑,足下热,24,2019/2/18,治法：消瘀化湿。 方剂：硝石矾石散。 方义：消瘀化湿的功能，硝石即火硝，能入血分消瘀活血，矾石入气分化湿利水，大麦粥汁调服，以保养胃气。,25,2019/2/18,（四）黄 疸,1热盛里实【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（19）大黄硝石汤方：大黄 黄柏 硝石各四两 枙子十五枚【提要】本条论述黄疸病热盛里实的证治。,26,2019/2/18,【分 析】,病机：湿热熏蒸，热盛里实。 主症：热盛阳黄，鲜明如橘，小便不利
9、而赤，自汗，发热心烦口渴。里实腹满疼痛拒按，大便秘结，舌苔黄脉沉实。 治法：通腑泻热，利湿退黄。 方剂：大黄硝石汤。,27,2019/2/18,方义：方中以栀子、黄柏清里泄热、大黄、硝石攻下瘀热，全方共奏清热通便，利湿除黄之功。 鉴别：茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸。其病位偏上，热重于湿者，宜用栀子大黄汤；湿热俱盛，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤。,28,2019/2/18,2湿重于热,【原文】黄疸病，茵陈五苓散主之。（18）茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分 五苓散五分【提要】本条论述湿重于热的黄疸治法。,29,2019/2/18,【分析】
10、 病机：黄疸湿热蕴结，湿重于热。 主症：形寒发热，食欲减退，小便短少或不利，苔腻不渴。 治法：利湿退黄。 方剂：茵陈五苓散。 方义：方中以五苓散化气行水；茵陈清利湿热，可知本条是指湿重而内热不甚的黄疸。,30,2019/2/18,湿热发黄四汤证鉴别表,31,2019/2/18,（五）黄疸兼证、变证,1.兼表虚证【原文】诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（16）【提要】本条论述黄疸的正治法，并提出黄疸兼表虚的证治。,32,2019/2/18,【分析】 病机：湿邪郁表，营卫不和。 主症：身黄，发热恶寒，脉浮自汗。 治法：解表祛邪，调和营卫。 方剂：桂枝加
11、黄芪汤。 方义：方中桂枝调和营卫以解表；黄芪扶正祛邪以祛湿。,33,2019/2/18,2.兼少阳证,【原文】诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（21）【提要】本条论述黄疸兼少阳证的证治。,34,2019/2/18,【分析】 病机：少阳邪热犯胃。 主症：身黄，腹痛，呕吐，往来寒热，胸胁苦满。 治法：和解少阳，或兼通腑实。 方剂：小柴胡汤或大柴胡汤。 方义：往来寒热，胸胁苦满，腹痛而呕，但属邪在少阳，治宜和解少阳，方用小柴胡汤。,35,2019/2/18,3.兼燥结血瘀证,【原文】诸黄，猪膏发煎主之。（17）猪膏发煎方：猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚【提要】本条论述胃肠燥结血瘀的黄
12、疸证治。,36,2019/2/18,【分析】 病机：黄疸日久，湿热已去，胃肠燥结，津枯失荣。 主症：肌肤萎黄不华，少腹微满，大便秘结，小便不利。 治法：补虚润燥，化瘀通便。 方剂：猪膏发煎。 方义：猪膏润肠通便。乱发如鸡子活血祛瘀。,37,2019/2/18,4.误治成哕,【原文】黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。（20）【提要】本条指出黄疸误治变哕的治法。,38,2019/2/18,【分析】 病机：误治伤阳，胃气上逆。 主症：（苦寒伤脾胃，胃失和降）哕逆。 治法：温胃止哕。 方剂：小半夏汤。 方义：小半夏汤以温胃化饮，降逆止哕，待哕逆止
13、，再辨证论治。,39,2019/2/18,（六）虚 黄,【原文】男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22）【提要】本条论述虚黄的证治。【分析】病机：脾胃虚弱，气血亏虚，不能外荣。主症：皮肤发黄而无光泽，伴见气短懒言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄。,40,2019/2/18,三、转归与预后,【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮虽黑微黄，故知之。（7）【提要】本条论述酒疸误下变为黑疸的证候。【原文】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。（11）【提要】本条是论述黄疸病的预后。,41,2019/2/18,【原文】疸而渴者
14、，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。（12）【提要】本条再论黄疸病的预后。【原文】附方：瓜蒂汤：治诸黄。方见喝病中。千金麻黄醇酒汤：治黄疸。麻黄三两,42,2019/2/18,湿热发黄 寒湿发黄 分类食谷即眩，小便不通，身体黄 (湿热)(2)食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难(寒湿)(3),病因病机,1.谷疸,小结,43,2019/2/18,心中懊而热，不能食，时欲吐（2） 2.酒疸 小便不利，心中热，足下热（4）(热盛)或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥(5) 3.女劳疸额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利（肾虚）（2）,44,2019/
15、2/18,谷疸寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄茵陈蒿汤清泄湿热（13）酒黄疸者其脉浮者，先吐之；治法 沉弦者，先下之（5）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈（6）证治心中懊或热痛枙子大黄汤清热泄实 （15）女劳疸黄家，日晡所发热，而反恶寒，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，腹胀如水状，大便必黑，时溏-硝石矾石散除湿祛瘀(14),酒疸,小 结,45,2019/2/18,复 习 题,1.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？ 2.茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤证治异同。,46,2019/2/18,模拟试题,（一）选择题 1. A型题 (1)黄疸热盛里实者，治用： A茵陈蒿汤 B栀子大
16、黄汤 C 硝石矾石散 D大黄甘草汤 E大黄硝石汤 (2)黄疽腹满，小便不利而赤，自汗出的病机是： A湿热蕴蒸 B里热内盛 C表虚里实 D表和里实 E燥屎内结 (3)黄疸的正治法是： A发汗 B利小便 C攻下 D和解少阳 E清泄肝胆 (4)湿热发黄与虚黄的主要鉴别点是：A黄色鲜明或晦暗 B腹满不满 C有无发热 D小便利与不利 E有无便溏,47,2019/2/18,(5)黄疸病中最常见的病机是：A湿郁发黄 B寒湿发黄 C湿热发黄D肾虚发黄 E中虚发黄(6)黄疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安者是为：A酒疸 B谷疸 C女劳疽 D黑疸 E虚黄 (7)酒黄疸，心中懊侬或热痛，治用：A硝石矾石散 B栀子大黄
17、汤 C小柴胡汤D桂枝加黄芪汤 E大黄硝石汤 (8)栀子大黄汤的组成中，不应有：A栀子 B大黄 C枳实D豆豉 E茵陈 (9)酒疸误下变黑疸的病机是：A湿热内蕴 B湿热化燥 C寒湿内结 D湿热挟瘀 E湿热兼虚 (10)阳明病食难用饱，腹满，小便自利，身黄脉迟者是属：A阴虚发黄 B湿热发黄 D火劫发黄 D寒湿发黄 E脾虚发黄,48,2019/2/18,2B型题A茵陈蒿汤 B小建中汤 C柴胡汤 D大黄硝石汤 E小半夏汤 (1)痿黄而小便自利者，宜用： (2)黄疸脘腹疼痛，呕吐者，宜用： (3)寒湿发黄，误治变哕者，治用：A栀子大黄汤 B茵陈蒿汤 C硝石矾石散D小建中汤 E茵陈五苓散 (4)黄疸热重于湿
18、者，治用： (5)黄疸湿重于热者，治用：A桂枝加黄芪汤 B硝石矾石散 C茵陈五苓散 D栀子大黄汤 E茵陈蒿汤 (6)黄疸湿热俱盛者治用： (7)酒疸误下，久久为黑疸者治用：,49,2019/2/18,3D型题 (1)根据仲景原文，茵陈蒿汤服后的效果可见：A食欲增加 B 寒热消除 C心胸烦热减轻D尿如皂角汁状E黄从小便去 (2)黄疸宜服柴胡汤的主要见症是：A腹痛 B呕吐 C寒热往来 D胸胁满胀 E默默不欲饮食 (3)根据金匮原文所述，黄疸的主要病机是：A胃中苦浊 B风寒相搏 C脾色必黄 D瘀热以行 E女劳伤肾 (4)大黄硝石汤证“表和里实”的见证是：A腹满 B小便不利而赤，自汗出 C寒热不食D身
19、黄如橘子色 E，发热便结 (5)仲景论谷疸形成所描述的脉象是：A寸口脉浮 B寸口脉缓 C趺阳脉紧 D趺阳脉弦 E趺阳脉数,50,2019/2/18,4X型题 (1)黄疸篇中“小便自利”者见于：A谷疸 B女劳疽 C火劫发黄 D酒疸 E虚黄 F黑疸 G燥结发黄 (2)下列方剂中治疗湿热发黄的有：A茵陈五苓散 B小柴胡汤 C大黄硝石汤 D茵陈蒿汤 E栀子大黄汤 F小建中汤 (3)大黄硝石汤的组成是：A大黄硝石 B枳实厚朴 栀于黄柏D栀子豆豉 E黄连、黄柏 F黄芩、黄连 (4)病黄疸“不可除热，热除必哕”A腹满而喘 B欲自利 C小便黄赤D小便色不变 E腹痛 F恶心呕吐,51,2019/2/18,(5)
20、酒疽变黑疸的主要见症有： A心中如啖蒜齑状 B目青面黑 C小便不利而赤 D虽黑微黄 E大便正黑 F膀胱急，少腹满 (6)女劳疽的见症有：A手足中热，薄暮即发 B小便自利 C身尽黄D心中热 E微汗出 F额上黑 G膀胱急，少腹满 (7)湿热谷疸的主要证候是：A食谷即眩 B小便不利 C身体尽黄D食即为满 E尺脉浮 F心胸不安 (8)湿热发黄偏热盛者，根据不同情况可分别选用：A小柴胡汤 B茵陈五苓散 C大柴胡汤E栀子大黄汤 F大黄硝石汤,52,2019/2/18,(二)填空题 1金匮认为，黄疸的发生多与湿邪有关，指出： ， 。 因此在治疗上提出： ， 。 2火劫发黄的“两热所得”，是指 与 相合，火劫
21、后“肚热”说明是 ，其治疗原则是 之。 3酒疸误下可以变为 ，说明其正虚的脉象为其脉 ；其发黄的特点是 ；大便 说明内有瘀血。 4硝石矾石散的作用是 ， 。服后病随大便而去， 其 ， 是其候也。 5所治黄疸的病机特点是 ，其发黄的特点是 。茵陈蒿汤的治疗作用是 ，其中茵陈与大黄的比例为 。,53,2019/2/18,(三)名词解释1心中如啖蒜齑状2皮肤爪之不仁3靖言了了4黑疸5女劳疸 (四)简答题1为什么“诸病黄家，但利其小便”?2茵陈五苓散、大黄硝石汤、茵陈蒿汤均治湿热发黄，三者在病机、证候及治疗上有何不同?3如何理解“脾色必黄，瘀热以行”?4，试述栀子大黄汤证与大黄硝石汤证的区别。5酒疸、
22、谷疸、女劳疸在证候上各有什么区别?(五)论述题就本篇原文，试论汗、下、清、消、和、补法在黄疸病中的应用。,54,2019/2/18,(六)病案分析题1金某，男，54岁。素体泄泻，复因伤食，旋即面目肢体皆黄，头重脘闷，腹部胀满，四肢浮肿，食欲不振，小便黄少。舌苔黄腻，脉濡数。 2刘某，女，40岁。患者5天前右上腹部疼痛，逐渐加重，继而阵发性腹痛，并向背 部放射，身热汗出，恶心口区吐，便秘尿赤，胸闷纳呆，遂住院治疗。 查体：体温378，巩膜黄染，右上腹肌紧张(+)，右季肋下可扪及一卵圆形具压痛之肿块，肝脾未扪及，舌苔黄腻，脉弦滑而数。3刘某，男，14岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感时邪，因而发病。开始发热 恶寒，不欲饮食，心中懊侬，不时泛恶欲吐，小便黄赤，继而全身面目黄染，体疲乏力，大 便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”，脉弦滑而数，苔黄腻。,
