1、H1N1危重病例救治 对ARDS治疗的启示,北京大学第三医院 危重医学科 朱 曦,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理,CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field)提示： 1. 参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%) 2. 肺损伤具有不均一性,肺容积减少 Small lung Baby Lung,30 kg 猪 肺灌洗复制ARDS模型 压力控制通气PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH
2、2O,ARDS-肺泡塌陷广泛存在,HEART,SP,ARDS-Gattinoni分区,1.过度通气区或“干区” “baby lung“2. 可复张区或湿区3. 实变区,肺顺应性明显降低,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,Reduced range of volume excursion: Low complianceFlattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points,顺应性曲线明显向右下移位,肺内分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,前所未有的
3、挑战,高危群体不同于季节性流感：年轻人、肥胖、孕产妇2009年8月中旬，澳大利亚和新西兰所有ICU中25%的患者为H1N1重症病例 Crit Care Resusc 11:170-17275%患者出现MODS，但绝大数仍死于顽固性低氧血症，对高频震荡通气（HFOV）及体外膜肺氧合（ECMO）反应欠佳约50%患者合并“超级细菌”感染 Crit Care 13:R148,高死亡率,111例危重病例中ARDS占23%，死亡率52% J Clin Virol. 2009;46:275-278 即使行ECMO治疗，死亡率仍高达21% JAMA.2009;302(17):1888-1895,极度呼吸窘迫,
4、Fentanyl 400ug/hr Midazolan 30-40mg/hr Propofol 3-5 mg/kg/hr呼吸驱动力强，MV 20L/min潮气量过大，不符合保护性肺通气策略部分患者仍无法维持SpO2 85%CCM.2010;38；e30-e37,与其他病因ARDS比较，需机械通气的患者病情恶化更快，更易发展为顽固性低氧血症，需要特殊治疗手段（肌松、俯卧位通气、吸入NO、HFV、ECMO）。JAMA，2009；302：1872-1879 JAMA，2009；302：1880-1887 JAMA，2009；302：1888-1895,常规治疗方法效果差,H1N1更容易引起肺损伤,甲
5、型H1N1流感病毒与细胞的附着能力强于普通流感病毒； 直接与肺部深处的细胞结合并产生破坏作用； 引起典型ARDS的病理改变： 支气管壁坏死； 中性粒细胞浸润； 弥漫性肺泡损害伴透明膜形成； 未发现肺部细菌感染证据。,JAMA ,2009,302:1888-1895 N Engl J Med,2010,362: 1708-19,H1N1更容易引起肺损伤,N Engl J Med,2010,362: 1708-19,FLAA-ARDS,“flu A”-associated acute respiratory distress syndrome (FLAA-ARDS) Acute viral pne
6、umonitis with bilateral pulmonary inflitratesHypoxemia was prolonged and severe Long times of mechanical ventilation Frequent use of rescue therapies (high frequency oscillatory ventilation, prone positioning, neuromuscular blockade, inhaled nitric oxide)Intensive Care Med 2009;35:2005-2008,H1N1重症病例
7、的特点,起病急，进展迅速； 顽固性低氧血症； 胸片呈现明显的“白肺”； 肺部渗出多，血管外肺水明显高于普通ARDS病例； 肺顺应性极差； 对PEEP反应差； “肺复张”策略不能有效改善氧合。,H1N1危重病例救治中面临的难题,如何处理对“传统”ARDS治疗策略反应差的顽固性低氧血症病例？ 机械通气策略如何调整？如何更好地发挥呼吸机的作用？ 一旦机械通气无效何时开始肺替代治疗？ ECMO治疗期间机械通气如何调整？ 如何把握撤除ECMO的指征？ 并发症的处理。,我们的经验,一、急性期完全镇静肌松，保持气道压力，禁吸痰 二、保护性肺通气策略：PEEP、RM 三、减少肺水的形成 四、肺替代治疗 五、抗
8、生素考虑,一、禁吸痰,持续镇静肌松72120小时，防止病人躁动导致肺毛细血管静水压的增加，导致血管内液体的外渗。 不开放气道，维持气道内压力，防止泄压导致的肺泡塌陷加重及血管内液体的外渗。 洗肉水样痰液（实为肺泡内液）消失，肺部啰音消失 前提： 病程早期（以病毒感染为主，无明确细菌感染依据） 非脓性分泌物 广谱抗生素预防细菌感染,72小时内的水肿期是关键！,肺水肿病理分期,间质期：是肺水肿的最早表现，液体局限在肺泡外血管和传导气道周围的疏松结缔组织中，支气管、血管周围腔隙和叶间隔增宽，淋巴管扩张肺泡壁期：液体进一步潴留时，进入肺泡壁期。液体蓄积在厚的肺泡毛细血管膜一侧，肺泡壁进行性增厚肺泡期：
9、充满液体的肺泡壁丧失了环形结构，出现褶皱。肺泡腔内液体的蛋白均与肺间质内相同，提示表面活性物质破坏，而且上皮丧失了滤网能力,禁吸痰+PEEP严重ARDS病人大量洗肉水样肺水,二、保护性肺通气策略,小潮气量+肺复张+最佳PEEP有利于维持肺泡开放，改善肺顺应性，改善通气和氧合。,Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:18351846,美国H1N1的机械通气治疗,In Canada & U.S During the H1N1 pandemic, the low VT, open-lung approach was the ventilatory strategy
10、chosen by many ICU physicians using conventional modes of mechanical ventilation to protect the lung from VILI and hopefully improve outcomes.68% to 80% were managed with pressure control or assistcontrol modes of ventilation with a targeted low VT (6 mL/kg) and PPLAT 30- 35 cm H20. Hypercapnia was
11、generally not a major problem in this population but was permitted to reduce VILI.,CCM,2010, 38Suppl.:e58e65,加拿大，墨西哥结果,澳大利亚，新西兰结果,High PEEP or Low PEEP?,During the H1N1 pandemic, high levels of PEEP were often used to achieve adequate oxygenation (SpO2 8890%).Patients with bilateral alveolar infiltr
12、ates and severe hypoxemia were often PEEP refractory. In some, PEEP was increased to levels of 16 to 30 cm H2O, with variable response in terms of oxygenation.,CCM,2010, 38Suppl.:e58e65,不同PEEP水平对危重症H1N1病例预后的影响尚未见报道。,合理选择PEEP,三，控制肺水形成,血管内外液体分布规律Starling公式 调节肺水形成胶体液、利尿、PEEP、限液、脱水、纠正缺氧,分布在肺血管外的液体 细胞内液
13、间质内液 肺泡内液,正常,ARDS,(HE100),What is EVLW? Production vs Elimination,ARDS EVLW,The hallmark respiratory abnormality of ALI and ARDS is hypoxemia that is resistant to oxygen therapy. This is due to the presence of a large right-to-left intrapulmonary shunt arising from fluid-filled and collapsed alveoli
14、Titration of therapy to minimize extravascular lung water in patients with ARDS results in decreased ventilator and ICU days,What is EVLW? production vs elimination,Input 肺毛细血管内与肺间质静水压差 毛细血管内与肺间质胶体渗透压差 毛细血管通透性 EVLW=K(肺毛细血管静水压-肺间质静水压)-（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压） K为毛细血管滤过系数 Output 肺泡液体清除 淋巴回流,West s three-z
15、one model,PCWP测定原理,PCWP与毛细血管静水压,PCWP = 肺毛细血管静水压 前提：导管尖端位于区；气囊充气，血流阻断 气囊放气，血流恢复， 只有当肺静脉血管阻力忽略不计时肺毛细血管静水压方才与左心房压（ PCWP ）相等PcPCWP = Q Rv If Rv = 0，Pc PCWP = 0，and Pc = PCWP,事实上,与体循环静脉系统不同，肺静脉在肺血管阻力中占比较大的比重正常情况下，肺静脉占肺循环阻力40%引起肺血管收缩的几种因素：低氧、内毒素血症、ARDS均可使肺静脉阻力占比进一步升高，使Pc与PCWP差值加大,正确计算,Pc = PCWP + 0.4(Pa P
16、CWP)举例：正常Pa 15mmHg，PCWP 10mmHg Pc = 10 + 0.4(15 10) = 12 (mmHg)Pc PCWP = 2 mmHg （可忽略）,ARDS,肺静脉阻力占60%,举例：如果PA 30 mmHg，PCWP 10mmHg肺静脉阻力占60% Pc = 10 + 0.6 （30 10）= 22 mmHg Pc PCWP = 12 mmHg 测定的PCWP低估了Pc升高导致的EVLW增加,肺毛细血管静水压： 5-10 mmHg 肺组织间隙静水压： -7mmHg 血浆胶体渗透压：25mmHg 组织胶体渗透压：12mmHg有效滤过压= 肺毛细血管静水压-肺间质静水压-
17、（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）= -14 mmHg有效滤过压= 肺毛细血管静水压-肺间质静水压-（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）= 16 mmHg,PCWP测定原理,PEEP在ARDS中的作用,PEEP does not prevent nor attenuate ARDS, or reduce capillary leak or lung water.PEEP improves oxygenation by recruiting collapsed and partially fluid-filled alveoli and thereby increasing the
18、 functional residual capacity (FRC) at end expiration , redistributes alveolar fluid into the interstitium, decreasing AV mismatch.It rarely needs to exceed 20cmH2O to avoid cardio-respiratory complications and alveolar over-distensionOxford Handbook of Critical Care, 2nd Edition,Peep doesnt decreas
19、e, and sometimes increases, extracellular lung water when microvascular hydrostatic pressure is high. J Appl Physiol 1975;38:907-912 J Appl Physiol 1986;60:22-31 Acta Anesthesiol Scand 1990;34:370-376Peep increases the water content of the lungs ,possibly by impeding lymphatic drainage from the lung
20、s. The ICU book, 3rd edition,PEEP increase EVLW,PEEP增加EVLW的可能机制,A decrease in extravascular lung water is another possible mechanism in improving gas exchange whereby PEEP reduces intrapulmonary shunt.Experimental studies on animals reporting fewer hisological lesions and less pulmonary edema when v
21、entilated with PEEP as compared to controls ventilated without PEEP .Am J Med.1982;72:381-383. J Appl Physiol.1988;65:154-164. Intensive Care Med.2003;29:2026-2033.,PEEP decrease EVLW,15cmH2O的PEEP减少分流及肺泡液，但并不改变EVLW，相反肺间质内水肿加重。PEEP对EVLW有再分布作用：将肺泡内水趋向顺应性尚好的血管周围间隙，使得原先被液体浸满或塌陷的肺泡重新复张，但并不降低整个肺的水肿程度。PEEP
22、应用对EVLW没有益处。J Appl Physiol.1984;57:1002-1010.Euro Respir J. 1991;4:1053-1059.Crit Care Med. 2007;35:787-793.,PEEP redistribute EVLW,上述研究的缺陷,1、早期研究在“有”或“无”PEEP之间比较，后来在 “低”或“高” PEEP之间比较，而“低” /“高”分界常选10cmH2O，最高未超过15cmH2O，可能与当时 对PEEP认识不足有关 2、未考虑跨度较大的不同PEEP水平对EVLW的影响（5和25cmH2O 肯定有差异！）,我们的观点,PEEP与肺泡直径、胸腔压
23、的关系,动物实验证明： PEEP从零增至10cmH2O，肺泡直径成正比例增加，而胸腔压力变化不大 PEEP 10cmH2O ，肺泡直径变化趋小 PEEP 15cmH2O，肺泡容量很少增加，反使胸腔压力随肺泡压增加而增加，区及部分区肺毛细血管陷闭,压力对血管的影响,综 合,PEEP与EVLW的关系取决于缺氧性肺血管收缩导致的肺动脉压及Pc升高的程度、及PEEP的设置高PEEP的应用，当区肺泡内压超过微血管静水压时，肺血流被阻断，不存在液体外渗，意味着切断了EVLW来源高PEEP的应用，使区肺间质内压与微血管静水压差值减小，液体外渗减少，EVLW减少,急性肺水肿的治疗原则,1.病因治疗：缓解和根本
24、消除肺水肿的积极措施 2.维持气道，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症 3.降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性 4.保持病人镇静，预防和控制感染,降低肺毛细血管静水压策略,1.增强心肌收缩力：使用正性肌力药物和洋地黄类2.降低心脏前、后负荷：肺水肿伴有中心静脉压和左房压超过正常时，应采取措施降低前负荷1）应用吗啡：松弛呼吸道平滑肌，扩张血管，减少回心血 量，降低肺毛细血管静水压2）使用利尿剂：减少血容量3）使用扩血管药物：降低肺循环和体循环阻力,非H1N1重型甲流并发呼吸衰竭,病例报告1,重症甲流患者,患者，男，36岁。主因 咳嗽流涕 一周发热 5天就诊。 患者1周前
25、 受凉后出 现干咳流 涕，5天前 出现发热 体温39.8 ，咳嗽加重 粉红色痰,外院治疗 效果不佳就诊我院急诊，储氧面罩吸氧10L/分。 血气 PCO2 33mm Hg ，PO2 44 mmHg ，给予气管插管接呼吸机。插管过程中大量洗肉水喷出。 胸片双中下肺弥漫性浸润影，血H1N1检查阴性。 请我科会诊，为抢救病人，冒着极大的风险（FIO2：100%，PEEP30cmH2O，黑天）于2009年11月24日以重症肺炎，I型呼衰由发热门诊收入ICU病房。,Company Logo,患者在急诊科时的胸片,Company Logo,重症甲流患者,立即进行超常规有创机械通气治疗。FIO2：100%，P
26、EEP30cmH2O，肺复张压力最高达70cmH2O。 抗生素方案: 阿奇0.5 Qd+左氧0.5QD+奥斯他伟150mg Q12h 抗感染，3天后停用阿奇。 激素使用方案:D1-D3：甲强龙80mg Q12h，D4：80mg Qd ,D5: 40mg Qd 。 根据肺水、肺顺应性、氧饱和度调整机械通气参数， 控制患者出入量。,Company Logo,入我科3天后胸片,Company Logo,重症甲流患者,11月30日，体温升至39.3，考虑合并院内感染，采用帕尼培南0.5ivQ6h+ 稳可信1.0ivQ12h+奥斯他伟150mg Q12h 抗感染。根据肺水、肺顺应性、氧饱和度调整机械通气
27、参数， 控制患者出入量。加强肺部物理治疗。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,2009-12-2,Company Logo,2009-12-4,Company Logo,重症甲流患者,2009年12月8日行气管切开。2009年12月11日患者病情开始好转，逐渐减低呼吸机支持条件后间断脱机。 12月13日成功脱机，改为人工鼻吸氧并且停抗生素治疗，在病房观察。12月16日拔除气管套管，观察。12月21日复查CT，情况较前明显改善，准备出院。,Company Logo,Company Logo,治疗后期的胸片以及CT,Company Logo,Compan
28、y Logo,患者出院,四，肺替代治疗,体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）,ECMO在重症HIN1病例中的应用,替代肺功能，维持机体必需的氧合； 减少缺氧继发的器官功能损害； 主动的“肺休息”，减少肺损伤； 对ARDS本身的病理改变没有治疗作用。,ECMO举例,JAMA ,2009,302:1888-1895,UK-based multicentre trial; 103 hospitals obtained ethics committee approval to collaborate in the study 92 wer
29、e conventional treatment centres 11 were referral hospitals. Eligible patients were aged 1865 years and had severe (Murray score 3.0 or pH 7.20) but potentially reversible respiratory failure. 180 patients were enrolled and randomly allocated to consideration for treatment by ECMO (n=90 patients) or
30、 to receive conventional management (n=90). 68 (75%) patients actually received ECMO; 63% (57/90) of patients allocated to consideration for treatment by ECMO survived to 6 months without disability; compared with 47% (41/87) of those allocated to conventional management (relative risk 0.69; 95% CI
31、0.050.97, p=0.03).,Lancet 2009; 374: 135163,Lancet 2009; 374: 135163,开始ECMO治疗的指征,JAMA 2009,302:1888 PaO2/ FIO2: 56 (48-63) PEEP: 18 (15-20) cmH2O acute lung injury score : 3.8 (3.5-4.0) Lancet 2009,374:1351 aged 18-65 years had severe (Murray score 30 or pH 720) but potentially reversible respirator
32、y failure. 中国危重病急救医学 2010,22(3):156 PIP35cmH2O, PEEP 18cmH2O, PaO2/FIO260mmHg持续数小时的顽固性低氧血症； 或已发生气压伤不能耐受高呼吸机参数的低氧合患者。,尚无公认的客观指标！,ECMO支持下机械通气的调节,在急性炎症渗出期，主动“让肺休息” 但是“肺休息”“肺旷置” 维持“适当的”肺膨胀状态，减少肺的剪切伤、压力伤、氧中毒损害 适时监测肺顺应性，肺通气及氧合功能 在急性渗出期之后逐渐增加肺在维持机体氧合中所占比重,撤除ECMO的指征,主要指征：受损的心、肺功能恢复正常 一或多个器官不可逆的功能障碍 辅助时间10d，
33、但固有器官功能仍未恢复 缓慢降低泵流量至最大辅助量的20% 逐渐增加正性肌力药物的剂量及呼吸机参数 重新评估血流动力学、Lac、echo 所有指标稳定1h后拔管,Company Logo,撤除ECMO的指征,文献中未见明确提出撤除ECMO的指征 我们的经验：1，时间：5-7天开始试减少条件，10天内撤离。2，肺水：20ml/kg以内3，累计容量负平衡2000-3000ml,Company Logo,重症甲流患者2,患者一，男性，26岁。体型肥胖（135kg）。主因“发热伴咳嗽、咳痰7天，胸闷伴心悸4天，呼吸困难1天”。查：T39.4，HR110/分,BP :128/78mmHg，呼吸34次/分
34、，SaO287%（高浓度储氧面罩10L/min），端坐位，双肺可闻及湿啰音。 胸片双中下肺弥漫性浸润影。 血气分析PH7.42，PaCO239mmHg，PaO241mmHg。 血H1N1检查阴性， 于2009年11月13日以重症肺炎，I型呼衰由急诊收入ICU病房。,Company Logo,重症甲流患者2,Company Logo,重症甲流患者2,入院后立即给予无创通气：S/T模式，氧浓度100%，I/E PEEP20/12cmH2O，Vt550ml，PaO280-120 mmHg，氧合指数80-120。Picco监测显示血管外肺水高达26（正常小于8）。考虑患者为重症肺炎，ARDS，再次复查
35、H1N1-PCR，治疗上予达菲抗病毒，并联合应用卡洛新、左氧，同时应用甲基强的松龙（160mg/d）抑制炎症反应。 第二天复查胸片，发现双肺渗出明显增加，氧合指数98 ，肺水25，行气管插管，有创通气。插管过程中大量洗肉水喷出。 FIO2100%，PEEP30cmH2O，患者SaO290%左右，动脉氧分压只有50 mmHg，氧合指数最低为62，持续3小时，气道峰压35-40cmH2O，肺顺应性低14ml/cmH2O。,Company Logo,重症甲流患者2,Company Logo,重症甲流患者2,11月15日决定实施ECMO（体外膜肺）治疗。R：5次/分、FiO2：30%、Vt：500ml
36、，PIP30cmHO2,同时每日给病人进行4次肺复张，每次肺复张后使用PEEP15cmHO2维持，间断利尿保持负平衡以减少肺部渗出。,Company Logo,Company Logo,2009-11-16,2009-11-17,使用ECMO期间的胸片变化,Company Logo,重症甲流患者2,此后病情明显改善，体温不高，生命体征平稳，ECMO支持力度逐渐降低。每日复查胸片肺部渗出逐渐减少，监测显示肺水逐渐下降至9。11月18日撤除ECMO辅助治疗，11月19日撤除气管插管并停激素治疗。其后患者病情平稳，胸片示双肺渗出改善明显。,Company Logo,撤离ECMO后胸片的变化情况,Co
37、mpany Logo,撤离ECMO后的CT,Company Logo,Company Logo,Company Logo,重症甲流患者2,11月27日，患者生命体征平稳，不吸氧SaO2可达97%，PaO2达80mmHg，复查胸片及肺部CT均较前明显好转，予以出院。,Company Logo,孕33周H1N1重型甲流并发呼吸衰竭,病例报告3,病历摘要,患者黄某，女，28岁 主因“孕33周，发热6天，呼吸困难2天”于2009.12. 2由急诊收入院 6天前无明显诱因出现发热，体温38.2，无寒战、咽痛、流涕，伴干咳，外院查甲流病毒H1N1阳性，予以对症、抗感染治疗,效果不佳 2天前出现气短，活动时
38、加重，1天前出现呼吸困难，不能平卧，急诊收入院 插管过程中大量洗肉水喷出,入院诊断,重症肺炎(甲型H1N1流感)I型呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS）宫内孕33周，G2P0,治疗经过,急请院内相关科室专家会诊病人 当日下午在床旁行剖宫产术终止妊娠 当晚予ECMO支持,治疗经过,当日下午在床旁行剖宫产术终止妊娠,呼吸机难以维持氧合,ECMO上机后的效果,12-22 9 am,12-22 2 pm,12-22 10 pm,12-23 11 am,12-24 4 pm,12-25 6 pm,12-26 12 am,12-2710 am,12-28 6 pm,12-29 9 pm,ECMO参数,Picco监测,出入量,小 结,在72120小时内,为使呼吸机更好发挥作用,应持续镇静,肌松,高的PEEP，不宜吸痰。 在应用ECMO期间,呼吸机调整应在避免肺泡萎陷的前提下,以肺休息为主。 液体管理应尽量维持负平衡，甘露醇有减少肺水的趋势。,小 结,胸片影像改善 5-7天,每天试减少条件 肺水：20ml/kg以内 累计负平衡2000-3000ml 增加呼吸机氧浓度和呼吸机条件，降低血流量2升和氧流量，氧饱和度不变，观察1小时。,Thank you!,2010-6-25,
