1、急腹症的鉴别与诊断,急腹症是以急性腹痛为主要特征的腹部疾病的总称，腹痛是一个症状，又 是一个体征，且病情复杂多变，涉及学科腹广，它的范畴包括：1、需外科紧急处理的外科急腹症：炎症，穿孔，出血，梗阻或扭转 （阑尾炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，嵌顿疝等）2、需妇科紧急处理的妇科急腹症（宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转）3、没有外科情况，不需要手术治疗的内科疾病：（胃肠炎，肠系膜淋巴结炎，局限性肠炎，肝脓性，菌痢等）有些腹部疾病：肺炎，胸膜炎，AMI，肾周围炎，是伪急腹症，它不属于急 腹症的范畴，却可表现为腹痛，应予以区别。腹痛常可因急性内出血，严重感 染甚至休克，器官破裂穿孔引起急性弥漫性腹膜炎而危及病人的
2、生命，同一疾 病因个体差异，各种因素影响有常出现不同的临床持点，分诊应及时，准确， 掌握急腹症的病因，病理，病程发展，掌握一般规律，特殊规律，防止误诊， 漏诊。当然，在急诊工作中，要在衙期内明确腹痛的病因往往困难，应留院观 察，借助于各种辅助检查，通常可明确诊断。,一、疼痛的 基本知识,1、疼痛的根源，发生机制：内脏通：由植物神经支配，对切割，触摸，烧灼痛觉定位差。对膨胀，牵拉 等刺激感敏感。如肠梗阻，胃扩张，输 尿管结石痛觉敏感（各种理化因素，如 炎症，梗阻，导致平滑肌痉挛，使器官扩张，刺激内脏神经末梢产生冲动，引起 剧烈腹痛。）内脏痛无肌紧张（阑尾炎早期炎症限于肠壁，胃肠炎均属内脏痛）臂层
3、腹膜：由体神经支配，痛觉敏感，定位准确，受刺激可反射性腹肌紧 张，反跳痛。例：胃肠孔，胰腺炎，胃，胰液刺激层腹膜，引起 全腹压痛，反跳痛，肌紧 张。放射痛：是机体某一器官发生病变使另一部位发生疼痛，因为病变器官疼 痛部位传入的脊髓中枢在同一区域，受同一阶段神经纤维控制，例：胆囊炎放射 至右肩部；输尿管结石反射至外阴，大腿内侧，膀胱；肺炎，胸膜炎，心梗放射 至上腹部。2、疼痛的 性质，程度，进展：炎性痛：心菌毒素，代谢产物刺激脏器引起的疼痛。,发作缓慢，较轻，持续性隐痛，刺痛，胀痛（逐渐加重）例：胆囊炎，化学性痛：胃液，胆汁，血，尿胰液刺激腹膜引起的压痛，起病急剧烈持续性隐痛例：胰腺炎，穿孔绞
4、痛：腔道，脏器痉挛。梗阻引起平滑肌痉挛的绞痛起病急 剧烈的绞痛，间隙性疼痛阵发行加重，可突然减轻例：胆绞痛肾绞痛，起病急 剧烈的绞痛，间隙性疼痛阵发行加重，可突然减轻例：胆绞痛肾绞痛，3疼痛的位置转移例：阑尾炎：上腹部，脐周转移至右下腹定位准确的压痛 胃十二指肠穿孔：突然发作的右上腹定位准确的烧灼样痛扩散到右下腹或全 腹胆囊穿孔：开始于右上腹阵发性腹痛突然减轻，数小时后感到右下腹或全腹痛。,二、鉴别分诊,腹腔外科急腹症特点 腹痛剧烈 患者辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓， 不能活动，表情痛苦 早期也可出现腹膜刺激症阳性（有急 性，腹膜积液症，膈下游离气体） 血白C升高（早期可不升高） 拒按 例：胆
5、囊炎有压缩以腹痛为首发症 状先腹痛，后发热腹式呼吸减弱或 消失,腹腔内科急腹症特点腹痛可轻可重 压痛点不固定 无复膜刺激症或仅有轻微反跳 痛，紧张，腹痛剧烈患者体症不明 显 血白C正常或升高 喜按例：胃痛捂住腹部 不以腹痛为首发症状先发热，后 腹痛 不影响腹式呼吸,腹腔外疾病可划助胸X线，ECG，心肺体症，原发病的临床表现症状多基本情况询问：A既往史：（有无类似发作），胆肾绞痛一般有伴随症状（如黄疸，剧烈呕吐，排气排便停止，血尿，血便，呕血）B诱因（饭后多见胃穿孔；空腹多见十二指肠溃疡，酒后胰腺炎）C年龄：遇40岁以上的警惕AMI，并可表现胃牙痛D疼痛部位，性质，程度，有无放射痛E起病时间：（
6、可考虑Blood-R，但并不是绝对）,三、腹部部位与可能出现的疾病的关系,全腹痛：急性胰腺炎，腹腔脏器穿孔，肠梗阻，肠系膜血栓形,右上腹 胆囊炎，胆石症 胃十二肠穿孔 右肾结石，右下肺炎 肠梗阻 膈下脓肿 右胸膜炎右下腹 急性阑尾炎 局限性肠炎 右输尿管结石 肠系膜淋巴结炎 肠套叠，肠梗阻 宫外孕破裂 卵巢囊肿蒂扭转 右腹股沟疝嵌顿,上腹部 胃十二指肠穿孔 阑尾炎早期 急性胰腺炎 肠梗阻 心绞痛，AMI 糖尿病酮症酸中毒脐周部 肠蛔虫，肠痉挛 阑尾炎早期 肠梗阻 局限性肠炎 下腹部 附件炎 肠梗阻 卵巢囊肿蒂扭转,左上腹 胃穿孔 脾破裂 左肾结石 肠梗阻 左下肺炎，胸膜炎 心绞痛左下腹 左输尿
7、管结石 肠梗阻 溃疡性结肠炎 左腹股沟疝嵌顿 卵巢囊肿蒂扭转 附件炎,四、常见疾病诊断,阑尾炎：以转移腹痛为特点，开始痛下甚严重（管腔扩张引起内脏反射性疼 痛）为脐周或上腹部，数小时至数十个小时转移至右下腹，性质为持续性，并出 现T升高，恶心，呕吐，腹泻，麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张（炎症侵入浆膜， 刺激壁层腹膜），妊娠患者压痛点转移向在上方，盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部； 盆腔患者主诉痛点在耻骨上区，刺激膀胱，直肠引起排便里急后重，尿痛，肝下 区阑尾炎患者可引起右上腹痛，极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛，穿孔后腹痛 可暂减轻，但出现腹膜炎，腹痛则持续加剧，老年，儿童，衰弱病人疼痛不典 型，无发热，肌
8、紧张等，可根据血象等其他们方向诊断，与胃肠炎鉴别，胃肠 炎特点是：压痛点广泛，最痛点多变，无腹膜刺激症，肠鸣音活跃，多伴水样腹 泻，便后腹痛减轻，病情短期内好转。胰腺炎：中上腹，左上腹持续性剧痛，向左腰背部放射，多于夜间发作，刀 割样痛，分为水肿型，坏死型，后者死亡率高，重症患者有虚脱，休克，脐或腰 部皮肤呈青灰色，背部或臀部皮肤右棕色或等色瘀斑，腹胀空刺有血性浑浊液 体，AMS（淀粉酶）自发病3-12小时升高，3天后下降。 胆囊炎：右上肢疼痛，向右肩部放射，B超有助诊断,化脓性胆管炎：夏柯氏三联症(疼痛，发热，黄疸)腹膜刺激急性腹膜炎：继发 性急性腹膜炎音腹腔脏器穿孔，破裂或绞窄性疝，腹内感
9、染弥漫致腹膜所原发性 腹膜炎多因血行播散感染引起.体症：急性剧烈腹痛，全腹板状，腹膜刺激症明显，伴腹胀，呕吐，发热，肠 鸣音消失，腹式呼吸消失，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸表浅，血Wbc升 高，胸片X线膈下游离气体。老年，衰弱病人症状部典型易发生中毒性休克和急性肾衰急性胃肠穿孔：病因：胃十二指肠溃疡，癌肿，伤寒，外伤体症：突然剧烈难忍，板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹膜炎体症，x线见膈下 游离气体腹腔脏器破裂出血：开放性易于诊断闭合性主要是：肝，脾破裂和宫外孕破 裂，起病急，多有腹部损伤史。腹痛相对较轻，范围较局限腹膜刺激征较温和。 但往往又严重失血及失血性休克RbcHb呈进行性下降，腹腔穿
10、刺可确诊宫外 孕破裂除失血性休克外，多有阴道流血，后穹隆穿刺发现不凝固血液可确诊急性肠梗阻：腹痛，呕吐，腹胀，腹阴膨胀，肠鸣音早期亢进，晚期消失，呈 高调金属音且局限于某处部分又肠型，可扪及腹部痛性包块，伴发腹膜炎时有明 显腹膜刺激征，x显液气平面有助诊断,胆结石：同胆囊炎 肾输尿管结石：肾结石引起腰痛，发生于患侧肋脊角区和 上腹部，可为隐痛，胀痛，绞痛，输尿管结石所致腹痛起于背，腰肋腹部，继而 沿输尿管行程向膀胱，外阴，大腿内侧放射。一般无腹膜刺激征，尿程异常。其他疾病：急性胃肠炎，局限性肠炎，肠系膜淋巴结炎，食物中毒，多易鉴 别。另外，糖尿病酮症酸中毒因代谢紊乱，可引起严重的腹痛尿毒症，低
11、钙血 症引起的腹痛较轻铅中毒腹痛患者又长期铅接触史。腹型过敏性紫癜，多见于 儿童，青少年，常发生于上呼吸道感染后腹痛剧烈，粪便中带血液。,五、临床误诊病例分析,A早期未出现相应体征，易误诊。阑尾炎起病早期在上腹部，脐周，不固定，伴呕吐，腹泻BloodR白细胞 不高，误诊为胃炎，直到右下腹压痛，反跳痛才确诊。 冠心病患者感胃区疼 痛，ECG未改变，误诊为胃炎，数小时后心前区疼痛，发现S T段抬高才确诊。B思路狭窄，缺乏横向联系，不能多系统多学科分析。急性附件炎患者主诉右下腹痛，发热，肌紧张，BloodR，Wbc升高，误诊 为阑尾炎女性患者应考虑妇科疾病。C多重辅助检查，不能全面分析胃后壁穿孔不一定有膈下游离气体，误诊为胃溃疡，急性坏死性胰腺炎，因为 胰液广泛坏死，功能消失，AMS正常。例：腹痛剧烈，恶心，呕吐，板状腹，急性痛苦状，BloodRWbc升高， AMS正常，误诊为阑尾炎穿孔不能仅靠化验数据并要充分考虑化验结果误差。发热急性上腹痛入院，误诊为胆囊炎，后经查体，确诊为右侧膈胸膜炎 还有右侧渗出性胸膜炎误诊为胰腺炎等；输尿管结石，肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎；腹直肌炎误诊为胃十二指肠穿孔；急性附睾炎患者主诉右下腹剧痛，肌紧张(牵 涉痛)：误诊为阑尾炎，手术治疗中却发现阑尾炎完好无损。,
