1、,南通大学流行病学教研室 蓝绍颖教授,临床流行病学,（第七章）,2019/3/10,2,第七章 预后评定和预后因素的研究,第一节 疾病预后的概念 一、疾病预后及其研究的意义预后（prognosis） 是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或事前估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、生存率等。,2019/3/10,3,意义 了解某种疾病的发展趋势和后果，帮助医生作出治疗决策。 研究影响疾病预后的各种因素，有助于改变疾病的结局。 正确评价某项治疗措施的效果。,2019/3/10,4,二、疾病的自然史（natural history）是指不给任何治
2、疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。其包括四个时期：生物学发展期（natural history) 亚临床期：(subclinical stage)临床期：(clinical stage) 结局：(outcome),2019/3/10,5,不同的疾病，其自然史差别很大。研究疾病的自然史不仅有助于病因和预后的研究，而且对早期诊断、预防和判断治疗效果都有重大意义,2019/3/10,6,三、临床病程,病程（clinical course）是指疾病的临床期，即自首次出现症状和体征，一直到结局所经历的全过程。过程中可经历各种不同医疗干预措施。临床医生可采取医疗干预措施来改变其病程。
3、,2019/3/10,7,四、预后因素,预后因素(prognostic factors)影响着疾病出现某种结局的概率变化。预后因素与危险因素不同，危险因素(risk facfors) 是指作用于健康，能使患病危险增加的因素；而预后因素是在已经患病的病人中与疾病结局有关的因素。有些疾病中某些危险因素也可能同是预后因素，但多数是不同的。,2019/3/10,8,危险因素 预后因素,危险性,预后,死亡健康 急性心肌梗死 结局： 恢复,发作 再梗死,年龄 年龄男性 女性吸烟 吸烟 高血压 低血压 高脂血症 梗死部位糖尿病 充血性心力衰竭室性心律紊乱,图131 急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别
4、,2019/3/10,9,影响预后的因素,1、早期诊断、及时合理治疗 ； 2、疾病本身特点； 3、患者的病情； 4、患者的身体素质； 5、医疗条件； 6、社会、家庭因素。,2019/3/10,10,第二节 疾病预后评定方法及其指标,一、病预后的评定指标 1、病死率（case fatality rate） 病死率,2019/3/10,11,2、治愈率（cure rate）,治愈率,3、缓解率(remission rate),缓解率,2019/3/10,12,4、复发率（recurrence rate）,复发率,5、致残率 (disability rate),致残率,2019/3/10,13,6、
5、生存率（survival rate）,n年生存率（npo）,2019/3/10,14,二、生存率分析：（两种方法）,1、直接法：（粗生存率） 适合病例多，抽样误差小时。计算公式,N为进入研究的总人数， dx为各年死于本病的人数， wx为各年失访人数。,2019/3/10,15,用单个生存率来表示预后，常常会丢失许多有用信息。生存率相同的两个疾病其预后仍可有很大不同。四种不同情况的五年生存率（均为10） 生存曲线比较,2019/3/10,16,A 示HIV阳性，5年内发展成艾滋病发生死亡，每年均有死亡 B 夹层动脉瘤病人早期病死率极高，如能最初数月存活下来，则以后引起的死亡可能很小。 C 最初几
6、年生存率不受影响，但以后死亡危险性逐渐增高，至第5年，大部分病人已经死亡。 D 一般人群中100岁老人的5年生存率。,2019/3/10,17,小样本的生存曲线是阶梯形，大样本的生存曲线是光滑的，生存曲线分析能获得有关疾病过程任何时刻的生存率。有效地提供更多信息。 大、小样本生存曲线图,2019/3/10,18,2、间接法（累积生存率、寿命表法）,寿命表法 （条件概率法）：根据概率法乘法定律设计，即先计算观察后各年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘累积生存率。 Kaplan-Meier生存率曲线分析法 以时间为横座标，生存率为纵坐标。函数曲线表示生存与时间的关系。,2019/3/10,19,
7、第三节 疾病预后的研究方法,一、疾病预后研究常用设计方案 1、描述性研究：研究对象长期随访，纵向调查获得 2、病例对照研究：两组预后因素比较 3、回顾性队列研究、前瞻性队列研究 两组率的比较（ 如生存率 ） 预后评定指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等。,2019/3/10,20,疾病预后因素和疾病危险因素研究设计方案基本相同,如研究对象的分组是采用随机方法，一组给予干预，另一在不给干预，然后长期随访，进行预后评价的比较，设计与随机对照临床试验相同。,2019/3/10,21,二、疾病预后研究设计注意事项,1、明确规定随访的起始点：如采用队列研究设计，其起始点称零点时间（ze
8、ro time）应从病程早期的同一点起进行观察，例如起病日、确诊日、手术日或治疗开始日。 2、应确定所研究对象的来源和分组： 来源：来自一般人群还是医疗单位。如是后者，应确定来自哪一级医疗单位。研究对象要有代表性，能代表目标病人人群。来源于病情严重程度构成比相同。,2019/3/10,22,分组：非研究因素在两组分布应相同，有可比性，研究不同治疗方案的预后时，最好采用随机分组方法。 3、随访和失访 随访要有足够的时间，以便观察到所有的结局；结局有明确的定义和判断标准、 要有明确的客观标准。盲法判定结果较理想。失访率应控制在5以内，达到10应引起注意，如果20则研究结果可能没有参考价值。,201
9、9/3/10,23,对预后研究失访的评价：,确定结果变量； 用分数形式表示结果变量的发生率。分子为出现该结果的人数，分母是出现和不出现此结果人数之和； 确认失访人数，假定失访者均出现预定结果得出“最高”发生率；然后再假定失访者均不出现预定结果得出“最低”发生率； 比较“最高”或“最低”发生率，如两者相差太大，则研究结果不可靠。,2019/3/10,24,三、疾病预后因素的分析方法,影响疾病预后因素： 一般情况：性别、年龄、体质、营养状况、社会经济和心理状况等。 疾病本身的情况：病理组织类型、病灶大小、病原体种类、临床分期。 治疗方法：药物、化疗、放疗、手术 患者、医护人员的依从性 ：识别预后因
10、素，加以干预，改善预后是研究的目的。,2019/3/10,25,分析方法：,1、单因素分析：对一批已经知道随访结果的病人，按结果的不同分成两组，比较两组中可能与预后有关的因素分布情况（计数资料）或平均值（计量资料），通过卡方或t检验，筛检出预后因素。 2、多因素研究由于疾病的结果与多种预后因素有关，各种预后因素可以互相影响，它们对结果的作用大小也不相同，为了全面正确地衡量疾病的预后，近年来随着统计方法的发展和电子计算机的广泛应用，不少作者使用多因素分析进行预后研究。,2019/3/10,26,单因素研究举例：,上海地区1544例住院急性心肌梗（AMI）患者以急性期死亡为结果变量的急性期预后因素
11、的筛检结果,表131 1544例AMI患者的急性期预后因素分析,2019/3/10,27,单因素分析时应注意：所选出的预后因素是否具有临床上的重要性，否则会导致错误，甚至是荒谬的结论。在对主要预后因素进行前瞻队列研究时，两组除了所研究的预后因素不同外，其他的临床特点和预后因素应相同，但在实际工作中不易做到，而给预后因素的正确评价造成困难。可用以下方法尽量减少这方面的偏倚。 限制研究对象配对分层分析标准化方法随机化分组,2019/3/10,28,多因素分析方法 ：多元回归、逐步回归、Logistic回归分析及Cox模型等，,Cox模型（又称比例风险模型）应用最广。 应用Cox模型的优点 ： 它可
12、以允许“终检”的存在。 有效处理随访迟早不一，随访时间长短不一及资料失访等问题。 可同时风险众多因素对生存的影响，也可以估计相对危险度。,2019/3/10,29,多因素分析的局限性：,它要求的病例较多，收集资料的过程比较复杂。 常常碰到的问题是较重的病人入院后很快发生死亡，得不到完整的资料，而得到的完整资料的病例往往病情相对较轻，因此造成病例选择上的偏倚。 多因素分析计算过程多数不能为临床医生所掌握，一组病例所建立的预后函数，用于另一组新病例时，判断预后的能力往往下降。,2019/3/10,30,第四节 预后研究工作中常见的偏倚及处理方法,一、预后研究中常见的偏倚 1、集合偏倚（assemb
13、ly bias） 又称分组偏倚、就诊偏倚。属选择性偏倚。是由于医院的性质、任务不同，各医院收治的患者病情、病程及临床类型可能不同而造成。 2、存活队列偏倚（survival cohorts bias）也是一种选择偏倚，是集合偏倚的一种特殊类型。由于收集的队列不是起始队列，而是可供研究的病例都是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活的病例，故称存活队列偏倚,2019/3/10,31,3、迁移偏倚 (migration bias) 随访观察中，患者退出失访或从一个队列移至另一个队列等各种变动引起的偏倚。 4、测量偏倚 （measurement bias）对某些结局，如特殊死因、亚临床疾病、不良反
14、应或残疾等判断就不那么清楚，判断难免有出入，从而影响研究的结论。 5、失访偏倚（lost to follow-up)迁移、外出、不愿意继续合作、药物反应停止治疗、死于非终点疾病。 6、零时不当偏倚 零点时间不统一,2019/3/10,32,二、偏倚的处理方法,1、随机化方法（ randomization) 2、限制(restriction) 3、配对(matching) 4、分层(stratification) 5、标准化(standardization) 6、多因素分析方法,2019/3/10,33,第五节 疾病预后研究的评价原则,一、观察预后的研究对象是否都处于同一起始队列？ 二、研究对象是否能代表被研究疾病的目标人群？ 三、随访时间是否足够？随访是否完整？ 四、判断结局有无客观标准，是否采用了盲法？ 五、是否对影响预后的重要因素进行了统计学纠正？,2019/3/10,34,六、报告预后研究的结果是否完整？ 七、研究结果的实用性和临床意义怎样？附：预后研究的文献评价,
